Danilevsky_Terapevtichna_stomatologiya_Tom_2

виду анестезії необхідно розпитати пацієнта про наявність за­ гальних захворювань, особливо таких, як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, бронхіальна аст­ ма тощо. Обов'язково треба розпитати про наявність підвищеної чутливості до деяких лікарських препаратів, алергійних реакцій.

Больовий синдром, характерний для багатьох форм пульпіту, супроводжується низкою змін із боку різних органів і систем.

Порушення викликає не тільки біль, але і його очікування, особливо в пацієнтів із функціональними розладами нервової системи. Тому до початку лікування пульпіту необхідно знизити збудження, емоційний стан та ін.

Таким пацієнтам за 30 — 40 хв до початку лікування прово­

дять премедикацію	призначають бензодіазепінові	транквілі­
затори: — седуксен по 0,005 0,01 г, еленіум по 0,01		г, фенібут
по 0,25 — 0,5 г та ін.

Для зменшення болю, пов'язаного із запаленням, рекоменду­ ють ненаркотичні анальгетики — анальгін, аспірин, парацетамол або седативні рослинні препарати з валеріани, меліси, півонії тощо.

У стоматологічній практиці для лікування пульпіту застосо­ вують різні методи як загального, так і місцевого знеболювання. Загальне знеболювання проводить анестезіолог у спеціальному кабінеті.

Місцеве знеболювання. Найкращого знеболювального ефек­ ту в пацієнтів із запаленням пульпи можна досягти місцевими методами знеболювання провідниковою анестезією в поєднанні з інфільтраційною, підокісиою та ін.

Знеболювання на верхній та нижній щелепах має деякі особ­ ливості. На верхній щелепі, ураховуючи порозність її губчастої структури, доцільно проводити інфільтраційну та иідокісну ане­ стезію.

На нижній щелепі у фронтальній ділянці інфільтраційна та підокісна анестезія також будуть ефективними, але для бічних зубів краще застосовувати провідникову анестезію, оскільки нижня щелепа має щільну кортикальну пластинку і структура губчастої речовини менш порозна, ніж на верхній щелепі.

Крім провідникової, інфільтраційної, підокісної анестезії для знеболювання пульпи застосовують інтралігаментарну, внутрішньокісткову, інтрасептальну та внутрішньопульпову анестезію однаково для верхньої та нижньої щелеп.

Методика інфільтраційної та підокісної анестезії: голку вколюють у рухому частину слизової оболонки чи ділянку, що містить клітковину. Під слизову оболонку вводять невелику кількість анестетика. За необхідності більш глибокої анестезії голкою перфорують окістя, продовжуючи повільно вводити 0,5 — 1 мл анестезуючого розчину. Після дотику кістки кінчиком гол­ ки їй надають ковзного напрямку вздовж кістки. Під час ін'єкції скіс голки повинен бути звернений до кістки. Не можна допуска­ ти перфорування окістя в декількох місцях, тому що анестезую­ чий розчин витікатиме в підслизовий шар і недостатньо просяка­ тиме внутрішньокісткові нервові сплетення.

Знеболювання пульпи зубів верхньої щелепи проводять з інфільтрацією тканин вестибулярного та піднебінного боків аль­ веолярного відростка в ділянці відповідного зуба. Анестезія пуль­ пи зубів настає через 5 — 7 хв і триває 30 — 60 хв (залежно від виду анестетика).

Для знеболювання пульпи фронтальних зубів нижньої щелепи розчин анестетика вводять у проекції верхівки відпо­ відного зуба з вестибулярного (1 — 1,5 мл) та орального (0,5 мл) боків альвеолярного відростка.

Для бічних зубів нижньої щелепи застосовують провіднико­ ву анестезію (мандибулярну, торусальну). За цією методикою анестетик уводять поблизу нервового стовбура, що призводить до анестезії всієї анатомічної ділянки в зоні іннервації цього нерва.

Деколи провідникової анестезії буває недостатньо, тоді запа­ лену пульпу зубів нижньої щелепи доцільно знеболювати про­ відниковою анестезією в поєднанні з внутрішньопульповою.

Якщо порожнина зуба розкрита, анестезуючий розчин уво­ дять безпосередньо в її тканину. Блокада пульпи настає після введення 0,2 — 0,3 мл анестетика.

Останнім часом частіше застосовують інтралігаментарну анестезію, яка була запропонована ще в 1929 р. Суть її полягає в тому, що анестетик за допомогою спеціальної короткої й дуже тонкої голки вводять у ясенну борозну (рекомендується спе­ ціальним шприцом типу „Citoject" виробництва фірми „Bayer", Німеччина). Така анестезія дає високий ефект, економить час і анестетик (мал. 99).

За методикою внутрішньокісткової (спонгіозної) анестезії

анестетик зі шприца з короткою голкою під тиском уводять крізь

260

261

Мал. 99. Види інтралігаментарної анестезії:

А — анестезія центрального різця. Голку вводять у періодонтальну зв'язку з вестибулярного та піднебінного боку зрізом до поверхні кореня; Б — анестезія центрального різця з вестибулярного боку (для знеболювання при лікуванні карієсу); В — анестезія першого нижнього моляра. Голку вводять у періодонтальну зв'язку під зубний сосочок біля медіальної та дистальної поверхонь коренів зуба;

Г, Д — анестезія першого моляра на верхній щелепі. Голку вводять у періодонтальну зв'язку з вестибулярного боку біля кожного кореня (Г — вигляд збоку, ін'єкція з піднебінного боку; Д — вигляд спереду)

кортикальну пластинку в губчасту речовину кістки. У такому разі знеболюються внутрішньокісткові нервові сплетення.

Інтрасептальна анестезія є різновидом внутрішньокісткової, вона полягає в місцевому введенні 0,2 — 0,4 мл анестетика в кісткову перегородку між альвеолами (комірками) сусідніх зубів.

Мал. 100. Внутрішньопульпова анестезія:

А— проведена правильно;

Б— проведена неправильно

Анестетик потрапляє в кістково-
мозкові простори навколо аль­
веол зубів, у тому числі пері-
апікальні ділянки, до нервових во­
локон, що іннервують періодонт і
пульпу.
Останні три види	анестезії
(інтралігаментарна,	внутрішньо-	А	Б

кісткова та інтрасептальна) нале­ жать до пародонтальної групи. їх доцільно застосовувати під

час лікування поодиноких зубів з метою зниження ризику ток­ сичних ускладнень як на верхній, так і на нижній щелепі.

Внутрішньопульпове знеболювання за допомогою безголкового ін'єктора застосовують для лікування пульпіту методом вітальної екстирпації пульпи. Анестетик у розкриту порожнину зуба вводять за допомогою терапевтичного сопла, кінець якого щільно прикладають до отвору на дні каріозної порожнини. Проводять 1 — 2 струминні ін'єкції. Однак уведення анестетиків за допомогою тонкої голки дає кращі результати (мал. 100).

Для лікування травматичного пульпіту показана аплікацій­ на анестезія, яку можна проводити під тиском, коли густу суміш анестетиків накладають на відкриту пульпу під стисною пов'яз­ кою на 3 —5 хв. Однак для проведення ампутації та екстирпації пульпи така анестезія недостатня.

Засобами для аплікаційної анестезії слизової оболонки по­ рожнини рота в місцях ін'єкційного знеболювання можуть бути місцеві анестезуючі препарати у вигляді паст, гелів (Хо gel, Perulen ultra, Xylonor gel та ін.). Основні види сучасних анестетиків та їх характеристика наведені в табл. 13.

Загальне знеболювання. Останнім часом збільшилася кількість пацієнтів з алергійними реакціями, а також із непереносимістю місцевих анестетиків. У таких випадках необхідно застосовувати загальне знеболювання: наркоз, аудіоанестезію, психотерапію, рефлекторну аналгезію. Показаннями до ліку­ вання пульпіту під наркозом можуть бути: 1) супутні вади

262

263

розвитку та захворювання центральної нервової системи (ши­ зофренія, олігофренія, неврози, епілепсія та ін.); 2) ідіосинкра­ зія до місцевих анестетиків; 3) неефективність місцевих анес­ тетиків; 4) неврівноважений психічний стан хворого, який су­ проводжується появами страху та непритомності; 5) підвищений блювотний рефлекс на введення стоматологічних інструментів у порожнину рота; 6) множинне ураження зубів карієсом, пульпі­ том і періодонтитом, які потребують комплексного лікування за одне відвідування.

Загальне знеболювання проводить анестезіолог в анестезіо­ логічному кабінеті.

Із загальної кількості хворих на пульпіт, які звертаються за стоматологічною допомогою, у 6 —7 % можуть бути обґрунтовані показання до застосування інгаляційного наркозу з використан­ ням фторотану, азоту закису в суміші з киснем. У решти хворих виправдане застосування місцевої ін'єкційної анестезії. Найкра­ щого знеболювального ефекту досягають провідниковою анесте­ зією в комплексі з інфільтраційною, підокісною та додатковою внутрішньопульповою.

ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ

Детальне вивчення біології тканини пульпи дозволило вста­ новити її значні репаративні та пластичні можливості. На цих даних ґрунтується патогенетична терапія пульпіту. Разом з тим успіх лікування та завершення запального процесу в пульпі за­ лежать від загального стану організму, віку хворого, локалізації та розвитку каріозного процесу, вірулентності мікроорганізмів каріозної порожнини, шляхів проникнення інфекції в пульпу, характеру перебігу, тривалості та форми запалення, топографоанатомічних особливостей порожнини зуба і кореневих каналів, стану періодонта тощо. Усе це необхідно враховувати під час вибору методу лікування пульпіту. На цей час у терапії пульпіту склалося два напрямки — біологічний та хірургічний (схема 4).

У разі лікування за біологічним методом зусилля лікаря спря­ мовані на усунення запального процесу та відновлення функції пульпи. Хірургічне лікування після попередньої девіталізації чи знеболювання запаленої пульпи передбачає часткове або повне її видалення.

265

Схема 4

Методи лікування пульпіту

Показаннями до застосування певного методу лікування пуль­ піту є суб'єктивні дані, результати об'єктивного обстеження, елек­ тродіагностики та рентгенографії, які дозволяють лікарю встано­ вити межу зворотності запального процесу в пульпі. У хворих із початковими стадіями запалення всі втручання повинні бути спря­ мовані на швидке ліквідування запального процесу біологічним методом. На пізніших стадіях, залежно від характеру ураження та ступеня розвитку запального процесу, необхідно встановити обсяг оперативного втручання — проводити ампутацію пульпи чи пульпектомію (див. схему 4). В останньому випадку ефек­ тивність лікування залежить від стану кукси пульпи.

БІОЛОГІЧНИЙ (КОНСЕРВАТИВНИЙ) МЕТОД ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ

Біологічний метод спрямований на лікування всієї пульпи. Він має за мету якщо не вилікувати пульпу, то зберегти її го­ ловні функції: захисну, пластичну, живильну. Особливе значен-

ня має збереження захисних властивостей пульпи відносно до періодонта як профілактика верхівкового періодонтиту.

Теоретичним обґрунтуванням біологічного методу є сучасні дослідження про фізіологію та морфологію пульпи, які довели її високу життєздатність, реактивну спроможність і пластичну функ­ цію. Високу життєздатність пульпи забезпечують: 1) додаткові джерела живлення зуба — анастомози, співустя, кільцева систе­ ма кровообігу в коронковій пульпі; 2) рясна капілярна мережа коронкової пульпи; 3) пухка сполучна тканина, яка оточує суди­ ни біля апікального отвору, що виключає можливість здавлення їх під час запалення; 4) клітини ретикулоендотеліальної системи та гіалуронова кислота, які є важливими чинниками захисту; 5) стабільність ферментно-інгібіторної системи.

Показання. Лікуванню консервативним методом підлягають початкові стадії гострого пульпіту: гіперемія пульпи, гострий обмежений пульпіт, травматичний пульпіт (випадкове оголення пульпи) та хронічний фіброзний пульпіт без клінічного та рент­ генологічного проявів періодонтиту. Метод показаний за наяв­ ності таких умов: вік хворих до ЗО років, центральна локаліза­ ція каріозної порожнини, відсутність внутрішніх захворювань і патологічних змін у періодонті (клінічних і рентгенологічних), незначна тривалість запального процесу (до 3 діб).

Протипоказання: різко позитивна реакція з боку періодонта, ознаки генералізованого пародонтиту, зниження порога електро­ збудливості пульпи понад 40 мкА, рентгенографічні зміни в періапікальних тканинах. Крім того, не підлягають лікуванню цим методом зуби, що будуть використані як опірні під мостоподібні конструкції, запалення пульпи у хворих із клінічними проявами хронічної одонтогенної інтоксикації, пульпіт в осіб віком понад 45 — 50 років, а також зуби з каріозною порожниною в ділянці шийки чи кореня. За зберігального методу лікування пульпіту використовують різні лікарські засоби: антибіотики та їх комбі­ нації, поєднання сульфаніламідних препаратів з антибіотиками, кортикостероїдами, кальційумісні засоби, ферментні, нітрофуранові препарати, глікозаміноглікани та ін.

Успіх терапевтичної дії антибіотиків значною мірою зале­ жить від чутливості мікрофлори до них. Найчутливіша мікро­ флора запаленої пульпи до неоміцину сульфату, левоміцетину, поліміксину М сульфату, мономіцину, біциліну, хлортетрацикліну гідрохлориду. Концентрація антибіотиків у складі пасти не

266

267

повинна перевищувати 500—1000 ОД в 1 мл. Надлишковий їх уміст пригнічує фагоцитарну активність клітин пульпи і захисні процеси в ній, можуть призвести до некрозу пульпи.

Використання тільки антибіотиків для консервативного ліку­ вання пульпіту не дозволяє домогтися успіху, тому що справляє лише антибактеріальну дію. Тому виправдане поєднання анти­ біотиків із речовинами, які стимулюють пластичну та регенера­ ційну функції пульпи, — сульфаніламідними, кортикостероїдни­ ми, вітамінними, ферментними препаратами.

Кортикостероїдні препарати справляють протизапальну дію, знімають біль, але знижують реактивний стан пульпи та пере­ шкоджають формуванню грануляційної тканини, яка сприяє ре­ генерації пульпи. Нетривала дія кортикостероїдів на пульпу (4 — 6 діб) не спричинює в ній побічних змін. Однак доцільно засто­ сування кортикостероїдів у вигляді пов'язки обмежити терміном 3 — 5 діб з подальшою заміною їх засобами, що стимулюють дентиноутворення. Формування дентинного містка в пульпі при­ скорює комбінація кортикостероїдів із кальцію гідроксидом.

Кальцію гідроксид у різних прописах діє на пульпу сприят­ ливіше, ніж інші засоби. Нормалізуючи кислотно-основний ба­ ланс запаленої пульпи, ці препарати справляють протизапальну та дегідратаційну дію, стимулюють утворення вторинного денти­ ну та ремінералізацію світлого, розм'якшеного дентину. Тому зараз дуже поширені пасти, які містять кальцію гідроксид, антибіотики, сульфаніламідні препарати, кортикостероїди, а також готові пре­ парати на основі кальцію гідроксиду: Cavital, Calcipulpa, Actical, Dycal, Hydrex (табл. 14, 15).

Підвищують ефективність лікування пульпіту також глікозаміноглікани (луроніт, хоксурид, гепарин) і нітрофурани. Ці пре­ парати прискорюють репаративні процеси в пульпі завдяки своїм біологічним властивостям. Так, луроніт — це препарат, що містить гіалуронову кислоту, яка відіграє важливу роль у захисно-при­ стосувальних процесах пульпи зуба. Гепарин у разі гострого за­ палення пульпи пригнічує гідратацію, зменшує судинну про­ никність, знижує внутрішньопульповий тиск. Крім того, глікозаміноглікани сприяють ущільненню волокнистих утворень пульпи, а до кінця 6 —8-го тижня — кальціюванню їх. Похідні нітрофуранів мають широкий спектр антимікробної дії, пригнічують ак­ тивність антибіотикостійких штамів мікроорганізмів. Викорис­ товують також протеолітичні ферменти.

			Таблиця 14
	Кальційумісні		матеріали хімічного твердіння
	для прямого й непрямого покриття пульпи
Назва		Фірма-	Характеристика	Методика
матеріалу		виробник		застосування
Calcimol		voco	На основі 26 %	Рівні об'єми пасти та
		(Німеччина)	кальцію гідро­	каталізатора змішують
			ксиду, система	Юс. Для непрямого
			"паста — паста"	покриття пульпи. Час
				твердіння — 45 с
Calcium		Degussa	На основі	Рівні об'єми змішують
Hydroxide		(Німеччина)	кальцію	на паперовому блоці
			гідроксиду,	10 — 15 с. Пряме й не­
			основна паста й	пряме покриття пульпи.
			каталізатор	Час твердіння — 40 с
Alkaliner		ESPE 3M	На основі каль­	Рівні за довжиною
МіпіТір		(Німеччина)	цію гідроксиду, у	відрізки паст змішують
			картриджі Міпі­	10 с, вносять у
			Тір основна паста	порожнину. Час
			й каталізатор	твердіння — 50 с
Septocalci		Septodont	Основна та	Змішують на паперо­
ne Ultra		(Франція)	каталізивна	вому блоці рівні
			пасти в тюбиках	кількості паст 10 с,
				уносять на дно в про­
				екції рогу пульпи. Час
				твердіння — 40 с
Life		Kerr (США)	Матеріал на	Змішують рівні кіль­
			основі кальцію	кості на паперовій плас­
			гідроксиду в	тинці Юс, одразу ж
			2 тюбиках (базис	уносять у каріозну по­
			і каталізатор)	рожнину для непрямого
				покриття пульпи. Час
				твердіння — ЗО с
Dycal		Dentsply	Паста на основі	Змішують рівні кількос­
		(США)	кальцію	ті 10 с до однорідного
			гідроксиду та	кольору, вносять у
			бутиленгліколю	порожнину для непря­
			диспліцилату —	мого покриття пульпи.
			2 тюбики	Час твердіння — 45 с

268

269

Таблиця 15

Кальційумісні матеріали для покриття пульпи зуба світлового твердіння

Назва	Фірма-	Характеристика	Методика
матеріалу	виробник		застосування
Кальцесил	ВладМиВа	На основі	Для непрямого покрит­
LC	(Росія)	кальцію	тя пульпи, накладають
		гідроксиду. У	на дно порожнини
		флаконах по 6 г	завтовшки 1 мм і
			полімеризують 20 с
Calcimol	VOCO	На основі 5 %	Для непрямого
LC	(Німеччина)	кальцію	покриття пульпи,
		гідроксиду	вносять у порожнину
		пролонгованої дії.	завтовшки 1 мм,
		У тубах по 5 г	полімеризують ЗО с
Septocal	Septodont	На основі	Для непрямого
LC	(Франція)	кальцію	покриття пульпи.
		гідроксоапатиту	Наносять на дно
		зі фтором.	каріозної порожнини і
		Шприци по 10 г	полімеризують 10 с
Ultra-	Ultra-dent	На основі	Видавлюють
blend	(США)	кальцію	безпосередньо на ріг
		гідроксиду та	пульпи чи на дно
		склоіономерного	каріозної порожнини і
		цементу. Шприци	полімеризують 20 с
		по 10 г
Lica	Dentamerica	На основі	Для непрямого
	(США)	кальцію	покриття пульпи
		гідроксиду.	шаром до 2 мм,
		Шприци по 10 г	полімеризують ЗО с

Застосування ферментів обґрунтоване їх властивістю роз­ плавляти некротичні тканини, мікротромби, поліпшувати відтік ексудату, знижувати антибіотикорезистентність мікрофлори. Ви­ ходячи з цього, використання протеолітичних ферментів для ліку­ вання запалення пульпи є досить ефективним.

Ензимотерапія з антибіотикотерапією призводить до усунен­ ня запального процесу в пульпі, зменшення тиску в порожнині зуба, створення умов для регенерації в пульпі, а клінічно — до усунення болю.

Методика лікування. Перше відвідування. Після ретельно­ го антисептичного оброблення ротової порожнини та знеболю­ вання хворий зуб ізолюють кофердамом або стерильними вали­ ками з вати. Поверхню ураженого та двох сусідніх зубів оброб­ ляють 2 % настоянкою йоду, 1 % розчином хлоргексидину та ін. Потім ретельно препарують каріозну порожнину. Особливу ува­ гу під час препарування звертають на стан надпульпового денти­ ну на дні каріозної порожнини — від цього здебільшого зале­ жить успіх біологічного методу лікування. Патологічно зміне­ ний дентин як джерело інфекції, інтоксикації та сенсибілізації пульпи в процесі розкриття і формування каріозної порожнини треба максимально видалити: продукти його розпаду можуть інактивувати дію антибіотиків та інших препаратів. Показанням до оголення рогу пульпи є випадки запалення на фоні хронічного перебігу каріозного процесу з утворенням прошарку замісного дентину. У такому разі розкриття рогу створює своєчасну де­ компресію, умови для відтоку ексудату й впливу лікувальних препаратів на запалену пульпу. Якщо пульпіту передує гострий перебіг каріозного процесу, розкривати порожнину зуба не варто, оскільки відтікання ексудату та дифузія лікарських речовин у пульпу відбуваються через тонкий прошарок розм'якшеного демінералізованого дентину на дні порожнини. Таким чином, вплив лікарських засобів на запалену пульпу може бути прямим і не­ прямим (мал. 101).

Щоб створити оптимальні умови для відтоку ексудату із по­ рожнини зуба після її розкриття, на першому сеансі лікування рекомендують залишати лікарські засоби в порожнині на кульці з вати, тому що паста перешкоджає відтоку ексудату з пуль­ пи. Після механічного оброб­ лення каріозної порожнини

Мал. 101. Біологічний метод лікування пульпіту:

А — схема непрямого покриття пульпи лікувальною пастою; Б — схема прямого покриття пульпи лікувальною пастою; 1 — лікувальна паста із кальцію гідроксиду; 2 — пломба (тимчасова чи постійна)

270

271

кількість ексудату може збільшитися, посилюючи біль, тому не варто після такого оброблення відразу накладати постійну плом­ бу. Якщо порожнина зуба розкрита, накладати пасту слід дуже обережно, без тиску.

Друге відвідування. У деяких хворих після першого відвіду­ вання біль не зникає. Навіть незначний біль, підвищена реакція на термічні подразники, перкусію та збільшення електрозбудли­ вості пульпи чи наявність хоча б одного з перелічених симп­ томів є показанням до повторення сеансу лікування. Каріозну порожнину вдруге зрошують розчином ферменту з антибіотиком чи іншим протизапальним засобом, знову залишають тампон із ліками на 24 — 48 год. Якщо за цей час біль і реакція на термічні подразники зникли, каріозну порожнину зрошують і накладають пасту на основі кальцію гідроксиду, лужна реакція якої стиму­ лює вироблення замісного дентину одонтобластами. Далі накла­ дають контрольну пломбу. Якщо протягом 5 — 7 діб ускладнень не виникає, накладають постійну пломбу.

Якщо результати незадовільні, наростає процес запалення, консервативну терапію слід замінити на хірургічний метод ліку­ вання.

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ

Хірургічні методи лікування пульпіту полягають у частково­ му (ампутація пульпи) чи повному (пульпектомія, або екстирпа­ ція пульпи) видаленні деструктивно зміненої пульпи. Під віталь­ ними методами розуміють часткове або повне видалення пульпи під певною анестезією. Для проведення девітальних методів пуль­ пу спочатку девіталізують, застосовуючи різні засоби, наприклад миш'яковистий ангідрид, пароформ тощо. Більш прогресивним хірургічним методом є лікування пульпіту під анестезією (місце­ вою або загальною), яка дозволяє безболісно провести втручання на пульпі, а також закінчити лікування за один сеанс і за певних показань зберегти кореневу пульпу. Застосування односеансового методу не тільки економить час, а й запобігає захворюванням періодонта.

ВІТАЛЬНА АМПУТАЦІЯ ПУЛЬПИ. Суть ампутації пуль­ пи під анестезією полягає в одномоментному видаленні ділянки фокального запалення коронкової пульпи з наступним медика-

ментозним обробленням її кукси, накладанням лікувальної пасти й постійної пломби.

	Показання: гіперемія пульпи, гострий обмежений пульпіт,
	хронічний фіброзний та хронічний гіпертрофічний пульпіт, гос­
	трий і хронічний пульпіт тимчасових зубів у період резорбції
	коренів і постійних зубів із незакінченим ростом коренів. Ампу­
	тація показана також хворим похилого віку в разі облітерації
	порожнини зуба та кореневих каналів, а також у разі викривлен­
	ня кореня. Для вибору ампутаційного методу важливе значення
	має вік та загальний стан пацієнта. Усі терапевтичні заходи
	повинні спрямовуватися на створення умов, що запобігають роз­
	витку інфекції в пульпі та підвищують репаративні процеси в
	ній. Для правильного діагностування окремих форм пульпіту
	лікарю необхідно використовувати всі методи дослідження, тому
	що від цього залежить позитивний результат ампутації.
	Методика лікування. Після туалету порожнини рота та ефек-
)	тивного знеболювання проводять перший етап — препаруван­
	ня каріозної порожнини. Ретельно видаляють каріозний дентин.
(	Каріозну порожнину широко розкривають для створення пря­
	мого переходу її стінок у стінки порожнини зуба. Перед розк­
	риттям порожнини зуба каріозну порожнину зрошують розчи­
	ном ферменту (трипсин, хімотрипсин) з антибіотиком (стрепто­
	міцин, мономіцин тощо), розчином фурациліну або хлоргексидину
	тощо.
	Другий етап: резекція склепіння порожнини зуба, її роз­
	криття. Цю маніпуляцію здійснюють стерильним фісурним бо­
	ром. Якість розкриття порожнини зуба здебільшого визначає успіх
	лікування пульпіту. Якщо порожнина зуба недостатньо розкри­
	та, часто біля рогу пульпи залишається некротизований дентин,
	який є джерелом її інфікування та інтоксикації. У таких випад­
	ках ампутацію пульпи здійснюють лише частково. У подальшо­
	му залишена інфікована коронкова пульпа може стати причи­
	ною розвитку залишкового пульпіту кореневої кукси.
	Порожнину зуба препарують настільки, щоб після ампутації
	пульпи на дні її було чітко видно устя кореневих каналів і вхід
	у канали був вільний.
	Третій етап: видалення коронкової пульпи (ампутація).
	Цей етап лікування слід здійснювати з найменшою травматиза­
	цією. Його виконують гострим екскаватором середніх розмірів,

272	18 — 4-2368	273

діаметр якого наближається до розмірів порожнини зуба. Далі списоподібним або кулястим бором видаляють пульпу з устів кореневих каналів, устя розкривають за допомогою ендодонтичних інструментів (наприклад Gates-Glidden, Peeso та ін.) і нада­ ють їм конусоподібної форми.

Четвертий етап: медикаментозне оброблення кукси пуль­ пи. Під час розкриття порожнини зуба та проведення ампутації пульпи каріозну порожнину постійно зрошують протизапальни­ ми розчинами (фурацилін, етоній та ін.). З метою запобігання інфікуванню кореневої пульпи всі маніпуляції необхідно прово­ дити стерильно, чітко й швидко; своєчасно змінювати валики й контролювати роботу слиновідсмоктувача для запобігання по­ траплянню слини в порожнину зуба. Після видалення пульпи з порожнини зуба й устів каналів може виникнути кровотеча з кореневої пульпи. Для її припинення застосовують кровоспинні препарати (3 % розчин водню пероксиду, 5 % розчин амінокап­ ронової кислоти тощо), які вводять на кульках із вати на З — 5 хв; можна також використовувати діатермокоагуляцію.

П'ятий етап: покриття кукси пульпи. Для цього рекомен­ дують пасти протизапальної та одонтотропної дії, такі ж самі, що використовують для лікування пульпіту за біологічним методом (для прямого покриття пульпи). Якщо через 5 — 7 діб скарги в пацієнта відсутні, накладають постійну пломбу (мал. 102).

ВІТАЛЬНА ЕКСТИРПАЦІЯ ПУЛЬПИ (ПУЛЬПЕКТОМІЯ). Сутність методу пульпектомії полягає в оперативному ви­ даленні коронкової та кореневої пульпи. Операцію проводять після знеболювання пульпи. Вона вважається закінченою в разі одномоментного видалення пульпи в ділянці верхівки зуба з на­ ступною медикаментозною дією на залишену тканину пульпи та

періодонт.

Повне видалення пульпи можна прово­ дити при всіх формах її запалення, однак пульпектомія має прямі показання.

Мал. 102. Схема пломбування зуба після ампутації пульпи:

1 — кукса кореневої пульпи; 2 — лікувальна паста на кореневій куксі пульпи; 3 — ізолювальна прокладка; 4 — постійна пломба

Показання: травматичний пульпіт (гостра травма з перело­ мом коронки зуба), гострий дифузний пульпіт, гострий гнійний пульпіт, конкрементозний пульпіт, хронічний гіпертрофічний пульпіт, хронічний гангренозний пульпіт.

Пульпектомія показана також у таких випадках: залишко­ вий пульпіт (запалення коронкової пульпи після її ампутації не ліквідувалося); висхідний (ретроградний) пульпіт, який виник унаслідок проникнення інфекції маргінальним, контактним або гематогенним шляхом; у разі локалізації каріозної порожнини в пришийковій ділянці або в цементі кореня зуба; пульпіт у хво­ рих на різні соматичні захворювання; пульпіт, ускладнений періодонтитом і лімфаденітом; при плануванні оперативного лікуван­ ня навколокореневих кіст; депульпування зубів у хворих на генералізований пародонтит і за ортопедичними й ортодонтичними показаннями (використання зубів як опорних під мостоподібні протези тощо).

Методика лікування: Повне видалення пульпи під знеболю­ ванням можна провести за одне відвідування (одномоментно). Для успішного проведення цієї досить складної операції треба дотримуватися послідовності виконання всіх етапів лікування (мал. 103).

Перший етап: гігієна порожнини рота, знеболювання. Повноцінна анестезія має велике значення, оскільки пульпа бага­ та на больові та інші рецептори, які реагують на різні подразни­ ки болем. Ураховуючи, що метод вітальної пульпектомії досить тривалий — 1,5 — 2 год, застосовують ін'єкційне знеболювання. Його здійснюють загальноприйнятими методами. Зазвичай по­ єднують провідникову анестезію та інфільтраційну, спонгіозну, інтралігаментарну та ін. Для їх проведення використовують ане­ стетики групи амідів (лідокаїн, тримекаїн, мепівакаїн, артикаїн тощо). Ці анестетики повільніше інактивуються в організмі, тому діють дещо сильніше і дають триваліший знеболювальний ефект. Для подовження дії анестетика його застосовують разом із вазо­ констрикторами — адреналіном або норадреналіном.

Другий етап: препарування каріозної порожнини. Цей етап має за мету створити вільний доступ до порожнини зуба. Тому після розкриття й некректомії каріозної порожнини її роз­ ширюють відповідно до меж порожнини зуба. Загалом це відпо­ відає проекції порожнини зуба на жувальну поверхню премолярів і молярів або язикову (піднебінну) поверхню фронталь-

18*

274

275

Мал. 103. Етапи вітальної пульпектомії:

1 — до лікування (карієс на контактній поверхні);

2 — препарування каріозної порожнини; 3 — розкриття порожнини зуба; 4 — ампутація пульпи; 5 — розширення устя каналу;

6 — пульпектомія; 7 — визначення довжини каналу; 8 — препарування та формування каналу; 9 — медикаментозне оброблення каналу;

10 — пломбування каналу; 11 — постійна пломба

них зубів. Для цього використовують фісурні бори різних розмірів. Значно полегшує виконання цього етапу застосування турбінних бормашин. Каріозну порожнину, що розташована на контактній поверхні зубів, розширюють на жувальній або язи­ ковій поверхні в межах проекції порожнини зуба. Якщо каріоз­ на порожнина розташована у фронтальних зубах, необхідно з косметичних міркувань максимально зберігати губну стінку і різальний край. У разі невеликого розміру каріозної порожнини на контактних поверхнях для її розширення недоцільно висіка-

ти велику кількість твердих тканин зуба. У таких випадках про­ водять трепанацію інтактної жувальної або язикової поверхні в межах проекції порожнини зуба.

Третій етап: розкриття порожнини зуба. Цю маніпуляцію доцільно проводити в такій послідовності: висікання склепіння порожнини зуба, створення вільного доступу до кореневих каналів, остаточне формування каріозної порожнини та порожнини зуба.

Після завершення препарування каріозної порожнини сте­ рильним кулястим або фісурним бором перфорують склепіння у найближчій до порожнини зуба ділянці. Фісурним бором неве­ ликих розмірів проникають у трепанаційний отвір і поступово коловими рухами розширюють його, висікаючи склепіння в ме­ жах порожнини зуба. Необхідно працювати дуже обережно, під постійним зоровим контролем, оскільки можливі висікання зай­ вого масиву твердих тканин за межами порожнини зуба і навіть перфорація її бічних стінок. Це особливо легко може відбувати­ ся в разі застосування для роботи турбінного наконечника. Ступінь висікання контролюють зондом: під час переміщення зонда по стінках із глибини порожнини назовні не повинно відчу­ ватися ніякої перешкоди. Правильно розкрита порожнина зуба майже повністю зливається з каріозною порожниною, їх стінки переходять одна в одну без навісів, згинів, утворюючи пряму лінію.

Четвертий етап: ампутація пульпи. Практично вже в процесі розкриття порожнини зуба та висікання її склепіння бо­ ром мимоволі видаляють частину коронкової пульпи. Іншу части­ ну пульпи, що залишилася в порожнині, можна також зрізати бо­ ром, але доцільніше — гострим екскаватором, оскільки це змен­ шує небезпеку перфорації стінок і дна порожнини зуба. Залишки пульпи та кров видаляють із порожнини зуба, промиваючи її роз­ чином водню пероксиду або інших антисептиків.

П'ятий етап: розкриття устів каналів. Після ампутації промивають порожнину зуба, спиняють кровотечу і висушують каріозну порожнину. У багатокореневих зубах на дні порожни­ ни зуба за допомогою зонда визначають устя кореневих каналів відповідно до топографії конкретного зуба.

Необхідною умовою повного розкриття порожнини зуба є створення зручного доступу до кореневих каналів. Для цього розширюють устя кореневих каналів кулястим бором невеликих розмірів або спеціальним інструментом (Gates-Glidden, Peeso та ін.). За їх допомогою надають устям кореневих каналів кону­ соподібної форми. У подальшому правильність розкриття по-

276

277

рожнини контролюють кореневою голкою або іншим ендодонтичним інструментом. Якщо устя розкрити правильно, інстру­ мент вільно, не згинаючись, проникає в кореневий канал.

Шостий етап: екстирпація кореневої пульпи (пульпектомія). Кореневу пульпу видаляють пульпекстрактором. Його розмір підбирають відповідно до довжини та діаметра коренево­ го каналу. Пульпекстрактор обережно, без великого зусилля вво­ дять у кореневий канал максимально близько до верхівкового отвору. Це контролюють відчуттям опору подальшому апікаль­ ному переміщенню інструмента. Інструмент повертають на 1—2 оберти навколо осі та витягають разом із намотаною на нього пульпою. Цілком видалена пульпа має вигляд рожевого, черво­ подібного відростка, що звужується до верхівки кореня.

Сьомий етап: спинення кровотечі. Для цього в кореневий канал можна ввести на 3 —5 хв турунду з вати, змочену одним із кровоспинних засобів, або провести діатермокоагуляцію безпосе­ редньо в каналі (протягом 1—2 с). Якщо пульпа не видалена повністю, то цю маніпуляцію повторюють. Промивають корене­ вий канал турундами, змоченими розчином антибіотика, або неподразливими антисептиками зі спеціального ендодонтичного шприца. У подальшому визначають довжину кореневого каналу та виконують власне інструментальне оброблення (препаруван­ ня) кореневого каналу ендодонтичними інструментами.

Восьмий етап: інструментальне та медикаментозне оброб­ лення кореневих каналів. Метою інструментального оброблення кореневого каналу є повне видалення з нього залишків пульпи, про­ дуктів її розпаду, не повністю мінералізованих тканин (предентин) зі стінок каналу, розширення каналу та надання йому відповідної форми, необхідної для повноцінного пломбування. Після інстру­ ментального оброблення кореневий канал повинен набути форми витягнутого конуса з гладенькими стінками та досить вузьким вер­ хівковим отвором. За рахунок видалення предентину або зруйно­ ваного дентину (у хворих на гострий гнійний та хронічний пульпіт) загальний діаметр каналу збільшується в 1,5 — 2 рази. Стінки кана­ лу повинні бути представлені щільним дентином, що в разі пра­ вильної обтурації забезпечить надійну герметизацію кореневої плом­ би, буде запобігати розсмоктуванню пломбувального матеріалу й виникненню запальних ускладнень у періодонті.

Усі методики інструментального оброблення кореневих ка­ налів можна розділити на дві групи: 1) апікально-коронкові та 2) коронково-апікальні.

Апікально-коронкові методики ("step-back", або "крок назад"; методика збалансованих сил — техніка "Roane" тощо) передба­ чають препарування кореневого каналу з його верхівки з посту­ повим збільшенням діаметра інструментів до надання каналу необхідної форми та конусності.

Коронково-апікальні ("crown-down") методики та їх варіан­ ти ("step-down", або "крок униз", методика "canal Master" тощо) передбачають препарування кореневого каналу з його устя з по­ дальшим зменшенням діаметра інструментів і проходженням кореневого каналу повністю до верхівкового отвору.

Незалежно від варіанта обраної методики інструментальне оброблення кореневого каналу починають з визначення його ро­ бочої довжини. Робоча довжина — це відстань від різального краю передніх зубів або щічних горбків бічних зубів до апікаль­ ного звуження, яке передує апікальному отвору. Визначити ро­ бочу довжину каналу зуба можна розрахунковим, електромет­ ричним і рентгенологічним методами. Розрахунковий метод ґрун­ тується на середніх анатомічних показниках довжини зуба, довжини кореня з урахуванням відхилень (табл. 16, 17). За до­ помогою ендодонтичної лінійки та обмежувача на ендодонтичних інструментах установлюють середню довжину. Ендодонтичний інструмент уводять у кореневий канал. Якщо положення об­ межувача збігається з різальним краєм чи щічними горбками бічних зубів, робоча довжина каналу зуба відповідає середнім величинам, у разі розташування обмежувача вище від зазначе­ них анатомічних орієнтирів продовжують проходження каналу.

Електрометричний метод передбачає використання спеціаль­ них пристроїв — апекслокаторів, за допомогою яких вимірюють різницю електричного опору твердих тканин зуба і м'яких тка­ нин порожнини рота.

За рентгенологічним методом робочу довжину кореневого ка­ налу визначають на попередньо зробленій рентгенограмі (мал. 104).

Необхідно пам'ятати, що в процесі оброблення каналу змен­ шуються його кривизна і відповідно робоча довжина, тому треба проводити своєчасну корекцію робочої довжини, аби уникнути помилок під час подальшого його препарування та пломбуван­ ня. Для якісного інструментального оброблення кореневий ка­ нал умовно поділяють на 3 частини: апікальну, середню та устьову. Відповідно до діаметра кореневого каналу в цих ділянках підбирають розмір ендодонтичних інструментів.

278

279