- •3 Сентября 2001 г. № 225
- •577,2 На 10 тыс. Населения в 1996 году до 684,7 в 2000 г. (18,6%).
- •8.3. Медикаментозное лечение больных аг
- •8.4. Тактика лечения больных аг. Целевые уровни ад
- •8.6. Критерии эффективности антигипертензивной терапии
- •9. Гипертонические кризы
- •10. Медико-социальная экспертиза при аг
- •2. Диагноз аг в качестве причины смерти у умерших, не
- •4. Из общего числа зарегистрированных больных с артериальной
- •5. Состояло на диспансерном наблюдении больных с артериальной
- •6. Вновь взято на диспансерном наблюдении больных с артериальной
- •4. Состоит на диспансерном наблюдении на конец года
- •5. Показатели эффективности лечения и реабилитации больных
- •1. Данные об эффективности диспансерного наблюдения за
10. Медико-социальная экспертиза при аг
Основанием для временной нетрудоспособности (ВН) при АГ
являются: гипертонический криз; появление или учащение нарушений
ритма и проводимости сердца; нарастание признаков сердечной или
почечной недостаточности; появление клинических симптомов,
указывающих на ухудшение регионарного кровообращения (например,
головокружение, фотопсии, учащение приступов стенокардии).
При гипертонических кризах ВН зависит от их типа, а также от
степени АГ.
Легкий криз 1-го порядка при АГ I степени требует неотложной
терапии. Если АД снижается и самочувствие больного улучшается, ВН не
определяется. При сохранении субъективных проявлений криза и
медленном снижении АД определяется ВН до 3-х дней. При легком кризе
1-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не превышают 3 - 5 дней.
Больные АГ I степени с кризом 1-го порядка средней тяжести
могут быть освобождены от работы на 3 - 5 дней. При АГ II степени
оптимальные сроки ВН при среднетяжелом кризе 1-го порядка составляют
5 - 7 дней.
Криз 2-го порядка средней тяжести при АГ II степени приводит к
ВН длительностью 7 - 9 дней, а при АГ III степени - 9 - 12 дней. При
тяжелом кризе 2-го порядка на фоне АГ II степени сроки ВН не
превышают 9 - 12 дней, при АГ III степени - 12 - 15 дней.
Если у больных во время криза 2-го порядка развиваются
осложнения со стороны сердца (стенокардия, сердечная
недостаточность, аритмия и др.) и головного мозга (транзиторная
очаговая неврологическая симптоматика), сроки ВН удлиняются до
устранения возникших нарушений и стабилизации состояния (в среднем
на 2 - 3 дня).
После криза критерием выписки больных на работу является
стойкая компенсация патологического процесса. При этом врач должен
учитывать, что больным АГ I и II степени без повреждения органов-
мишеней не рекомендуется работа, связанная со значительным
физическим и нервно-психическим напряжением, а также пребыванием в
неблагоприятных метеорологических и производственных условиях (в
жарком, влажном, холодном, сыром помещении с производственным шумом,
вибрацией, ночными сменами, дежурствами и др.). Этим больным
показано трудоустройство через ВКК. Приведенные характеристики труда
абсолютно противопоказаны больным АГ с вовлечением органов-мишеней и
наличием сопутствующих клинических состояний.
Основанием для направления больного с АГ на МРЭК является:
1. Длительная ВН (4 месяца подряд или 5 месяцев с перерывами
за последние 12 месяцев) с целью выявления признаков инвалидности
или решения вопроса о продлении лечения. Если МРЭК не находит
признаков инвалидности и рекомендует продление лечения, ВН по
решению ВКК продляется свыше указанных сроков.
2. Наличие признаков инвалидности.
Критерии инвалидности
Инвалидность определяется лицам с ограничением разных сторон
жизнедеятельности, вызванных нарушением функции органов и систем.
К ограничению жизнедеятельности при АГ приводят:
1. Повторные гипертонические кризы на фоне лечения.
2. Выраженные нарушения функции органов-мишеней (сердечный,
почечный, мозговой синдром, нарушение зрительных функций).
3. Неблагоприятное течение АГ с утяжелением ее степени,
несмотря на лечение, нарастанием поражений органов-мишеней.
4. Наличие синдрома взаимного отягощения заболеваний (при
сопутствующей ИБС, сахарном диабете, хронической мозговой сосудистой
недостаточности, хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной
астме и др.) вследствие чего ограничение жизнедеятельности возникает
при меньшей степени нарушения функций, обусловленных отдельными
заболеваниями.
У больных с АГ чаще возникает ограничение способности к
трудовой деятельности, реже - ограничение самостоятельного
передвижения и самообслуживания. Другие стороны жизнедеятельности
(ориентация, общение, контроль поведения) при АГ нарушаются редко,
главным образом, при мозговых осложнениях.
Для оценки влияния гипертонических кризов на состояние
жизнедеятельности учитываются тяжесть и частота кризов (см.
таблицу).
Таблица 9
Характеристика гипертонических кризов
в зависимости от их тяжести и частоты
-----------------T-------------------------------------------------¬
¦Гипертонические ¦ Количество ГК в течение года ¦
¦ кризы +-------------T----------------T------------------+
¦ ¦ Редкие ¦Средней частоты ¦ Частые ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦легкие ¦ до 6 ¦ 7 - 11 ¦ 12 и более ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦средней тяжести ¦ 3 - 4 ¦ 4 - 5 ¦ 6 и более ¦
+----------------+-------------+----------------+------------------+
¦тяжелые ¦ 1 - 7 ¦ 2 - 3 ¦ более 3 ¦
L----------------+-------------+----------------+-------------------
Частые гипертонические кризы являются противопоказанием к
продолжению трудовой деятельности: у лиц физического труда
определяется II группа инвалидности на 1 год, а у лиц
интеллектуального труда, по их желанию, может устанавливаться и III
группа инвалидности с сокращением объема работы на 40 - 50%. При
редких кризах учитывается степень АГ, тяжесть кризов, их частота и
характер выполняемой работы. При кризах средней частоты и тяжелых
либо средней тяжести на фоне АГ II - III степени противопоказан
тяжелый и средней тяжести физический труд, работа со значительным
нервно-психическим напряжением, водительский труд, работа с
вибрацией, перепадами атмосферного давления и другими вредностями.
При необходимости перехода лиц физического труда на менее
квалифицированную работу или значительного ограничения объема работы
лиц интеллектуального труда устанавливается III группа инвалидности.
В процессе динамического наблюдения при урежении или прекращении
кризов экспертное решение изменяется.
Основной причиной в определении группы инвалидности при АГ
является развитие синдромов, вызывающих ограничения разных сторон
жизнедеятельности (сердечного, мозгового, почечного и / или
глазного).
Легкие нарушения функций органов-мишеней, как правило не
вызывают ограничений жизнедеятельности и не приводят к инвалидности.
Таким больным противопоказан только труд, предъявляющий повышенные
требования к состоянию здоровья (летчик, машинист, высотник и др.).
В этих случаях показано трудоустройство по линии ВКК, а при потере
квалифицированной профессии и невозможности равноценного
трудоустройства устанавливается III группа инвалидности на период
переквалификации и рационального трудоустройства.
При умеренном нарушении функций органов-мишеней на фоне АГ II
и III степени, при повторных гипертонических кризах и сопутствующих
клинических состояниях умеренной выраженности наступает ограничение
трудоспособности вследствие сужения доступного круга работ.
Противопоказан труд с умеренным и значительным физическим
напряжением, нервно-психическими нагрузками, в условиях
производственных вредностей, водительский труд. При невозможности
равноценного трудоустройства больные признаются инвалидами III
группы.
Значительно выраженные поражения органов-мишеней, частые
гипертонические кризы и тяжелые сопутствующие клинические состояния
и заболевания, вызывающие усиление степени ограничений
жизнедеятельности, вызванных АГ, приводят к противопоказанности всех
видов труда в обычных производственных условиях, а иногда и к
ограничению способности к передвижению и самообслуживанию. Такие
больные признаются инвалидами II группы.
Резко выраженные нарушения сердечной деятельности (Н III
степени, стенокардия ФК III - IV и др.), мозга (тяжелый гемипарез,
афазия, выраженное интеллектуальное снижение), почек (ХПН IV), глаза
(2-сторонняя слепота и приравненные к ней состояния) вызывают
необходимость постоянного постороннего ухода и помощи в
удовлетворении самых насущных потребностей. Данная ситуация является
основанием для установления I группы инвалидности.
Приложение 2
СТАТИСТИЧЕСКИЙ УЧЕТ
заболеваемости артериальными гипертензиями, критерии
установления диагноза артериальной гипертензии
как заболевания, явившегося причиной смерти
Учет заболеваемости артериальными гипертензиями производится
на основе записи диагноза в медицинской карте больного и
статистическом талоне для регистрации заключительных (уточненных)
диагнозов. Если повышенное АД выявлено у больного впервые,
статистический талон заполняется после уточнения диагноза и
отмечается знаком "+". Артериальная гипертензия, выявленная у
больного в предыдущие годы, также подлежит регистрации при обращении
больного в ЛПУ в данном году, но в таком случае заболевание не
считается впервые установленным и на статистическом талоне не
ставится знак "+".
Статистический учет и анализ заболеваемости артериальной
гипертензии (АГ) согласно МКБ-9 проводится по рубрикам 401 - 405; в
статистической отчетности ЛПУ формы № 12 и № 14 - строка 8.3.
Учитываются все больные с систолическим АД >= 140 мм рт.ст. и
диастолическим АД >= 90 мм рт.ст. (в том числе с изолированной
систолической гипертензией и лица, относимые ранее к пограничной
артериальной гипертензии) без упоминания о вовлечении коронарных
(коды 410 - 414) и мозговых сосудов (коды 430 - 438) (исключаются
артериальные гипертензии, осложняющие беременность, роды и
послеродовой период). Согласно МКБ-10 статистический учет больных с
АГ проводится по рубрикам I 10 - I 13. При сочетании АГ с клинически
значимыми формами ИБС диагноз ИБС ставится на первое место и
статистический учет ведется по рубрике 410 - 414 с дополнительным
кодом АГ 401 - 404 (МКБ-10 - рубрики I 20 - I 25, дополнительно I 10
- I 15). В статистических отчетах ЛПУ такие больные учитываются по
строке 8.4. При возникновении цереброваскулярных осложнений
артериальных гипертензий статистический учет заболеваемости ведется
по рубрикам МКБ-9 430 - 438 (дополнительно 401 - 405); МКБ-10 -
рубрики I 60 - I 69 (дополнительно I 10 - I 15), в статистической
отчетности ЛПУ - строка 8.9. Вторичные артериальные гипертензии
шифруются по основному заболеванию (дополнительный код 405, по МКБ-
10 I 15).
Статистический учет АГ в номенклатуре причин смерти (1981)
ведется по шифрам 86 - 89. Для полного анализа смертности при
артериальных гипертензиях учитываются также данные шифров: 90 -
острый инфаркт миокарда с АГ, 92 - кардиосклероз атеросклеротический
с АГ, 94 - другие формы ИБС с АГ, 98 - сосудистые поражения мозга с
АГ.
При заполнении врачебного свидетельства о смерти необходимо
руководствоваться положением, что непосредственной причиной смерти
больных артериальной гипертензией являются:
- Нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
- Острая недостаточность кровообращения;
- Хроническая недостаточность кровообращения;
- Острая недостаточность кровообращения как следствие
развившегося инфаркта миокарда;
- Хроническая почечная недостаточность, уремия;
- Разрыв аорты.
Основным заболеванием, вызвавшим смерть при таких состояниях
(за исключением инсульта и острого инфаркта миокарда), является
артериальная гипертензия.
Смертельные исходы у больных с АГ, обусловленные острым
нарушением мозгового кровообращения, шифруются по разделу
"Цереброваскулярные болезни", обусловленные острым инфарктом
миокарда, - по шифру острого инфаркта миокарда (с применением
добавочного кода о наличии артериальной гипертензии).
Примеры заполнения врачебных свидетельств о смерти и их
шифровки для умерших с артериальной гипертензией:
Шифр Шифр
по МКБ-9 по МКБ-10
Пример 1
1. а) внутримозговое 431.0 I 61
кровоизлияние (401 - 404) (I 10 - I 13)
б) артериальная
гипертензия
Пример 2.
1. а) острая недостаточность 410.0 I 21
кровообращения (402) (I 11)
б) острый инфаркт
миокарда
в) артериальная гипертензия
Пример 3.
1. а) уремия 403.0 I 12
б) первично сморщенная
почка
в) артериальная гипертензия
Причины смерти при заболеваниях, сопровождающихся вторичной
симптоматической артериальной гипертензией, шифруются по коду
основного заболевания.
Пример 4.
1. а) острое нарушение 194.0 С 74.1
мозгового кровообращения
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) феохромацитома
Пример 5.
1. а) хроническая почечная 582.0 № 05
недостаточность
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) хронический гломерулонефрит
Пример 6.
1. а) хроническая недостаточность 440.1 I 70.1
кровообращения
б) вторичная артериальная
гипертензия
в) стенозирующий атеросклероз
почечных артерий
Критерии установления диагноза артериальной гипертензии как
основного заболевания, явившегося причиной смерти
1. Диагноз артериальной гипертензии в качестве основной
причины смерти у умерших, подвергшихся патологоанатомическому
исследованию, устанавливается при наличии следующей морфологической
причины системной артериальной гипертензии:
картины системной артериальной гипертензии:
- гипертрофии миокарда (вес сердца 500 г и более);
- признаков острого нарушения мозгового кровообращения в виде
очагового кровоизлияния или ишемического инсульта, а также кист в
подкорковых ядрах;
- плазмораггий в стенки сосудов или в вещество мозга;
- поражений мелких артерий и артериол по типу артериолярного
гиалиноза, фибриноидного некроза, гиперплазии интимы при
качественном течении заболевания;
- поражении паренхимы почек с признаками гипертонического
ангиосклероза, гиалиноза клубочков, атрофии канальцев и
интерстициального склероза (первично сморщенная почка);
- выраженного атеросклероза аорты, коронарных артерий и
сосудов основания мозга.
К основной патологоанатомической картине могут присоединиться
морфологические признаки острой и хронической недостаточности
кровообращения, инфаркта миокарда, мозгового инсульта, а в ряде
случаев - разрывы аорты.
При проведении дифференциальной диагностики между АГ и
ишемической болезнью как причинами смерти учитываются
анамнестические сведения: начало заболевания с преимущественной
симптоматикой ишемической болезни или АГ, преимущественная
локализация атеросклеротического процесса; наличие и выраженность
изменений в почках; состояние миокарда - наличие рубцовых изменений,
гипертрофии.
При дифференциальной диагностике АГ с симтоматическими
гипертензиями особое внимание уделяется состоянию аорты,
надпочечников, почек, почечных артерий, воспалительным изменениям,
опухолям головного мозга. Диагноз АГ исключается при наличии на ряду
с вышеописанными проявлениями системной артериальной гипертензии
следующей органной патологии:
- врожденных аномалий почек;
- стенозирование основного ствола почечных артерий;
- диффузного гломерулонефрита;
- хронического пиелонефрита;
- амилоидоза почек;
- опухолей почек;
- коарктации аорты;
- стенозирующего поражения сонных и позвоночных артерий;
- опухолей надпочечников (феохромацитомы, альдостеромы,
кортикостеромы).
При наличии перечисленных изменений в диагнозе в качестве
основного заболевания, вызвавшего смерть, указывается выявленная
патология и затем отмечается наличие вторичной симптоматической
артериальной гипертензии.