МДФд_24

МДФд. Занятие № 24

- 11 -

МДФд. Занятие № 24

- 12 -

МДФд. Занятие № 24

- 13 -

МДФд. Занятие № 24	- 14 -

МДФд. Занятие № 24	- 15 -

МДФд. Занятие № 24		- 16 -

МДФд-24В. Теоретический материал

КОРИНЕБАКТЕРИИ

Коринебактерии – бактерии, входящие в род Corynebacterium, относящийся к семейству Corynebacteriaceae, входящему в порядок Actinomycetales. В этот род входит возбудитель дифтерии – C. diphtheriae, а также 19 других видов, которые обозначаются термином «дифтероиды». Иногда к дфтероидам относят и бактерии других видов, морфологически, а именно – наличием зерен волютина – схожих с возбудителем дифтерии. В пределах вида C. diphtheriae различают четыре биовара: gravis, mitis, intermedius, belfantii, основными из которых являются два первых. Таким образом, возбудитель дифтерии существует в двух основных вариантах: C. diphtheriae, var. gravis и

C. diphtheriae, varmitis.

ВОЗБУДИТЕЛЬ ДИФТЕРИИ

C. diphtheriae представляют собой грамположительные тонкие (var. gravis – короткие, varmitis – длинные) палочки средних размеров, располагающиеся в мазке попарно, под углом друг к другу. Как и для всех коринебактерий, для них характерны включения зерен волютина (зерен Ба- беша-Эрнста), для выявления которых используется или окраска по Леффлеру или окраска по Нейссеру.У возбудителя дифтерии таких зѐрен два – на полюсах клетки. По Леффлеру (метилено-

МДФд. Занятие № 24

- 17 -

вым синим) зерна волютина окрашиваются более интенсивно, чем цитоплазма клетки, т.е. для коринебактерий, как и для возбудителей чумы, характерно явление метахромазии. По Нейссеру зерна волютина окрашиваются в темный, почти коричневый, цвет, а цитоплазма клетки – в желтый.

Дифтерийная палочка растет на сложных питательных средах при 370С. На жидких средах формирует пленку и осадок (var. gravis) или мутит среду с образованием осадка (varmitis). Быстрее всего, за 10-12 часов, возбудитель дифтерии вырастает на среде Ру (свернутая лошадиная сыворотка), на которой его колонии не сливаются, каким бы густым не был засев. В результате рост дифтерийной палочки на свернутой лошадиной сыворотке сравнивают с шагреневой кожей. Из других сред (на которых дифтерийная палочка растет в течение суток) наиболее часто используют теллуритовые среды, например, среду Клауберга – кровяно-теллуритовыйагар. На среде Клауберга C. diphtheriae формирует серовато-черные R-колонии, похожие на цветок маргаритки из-за неровного края и радиальной исчерченности (var. gravis), или мелкие черные S-колонии (varmitis).

Из биохимических тестов для идентификации вида C. diphtheriae используется проба Пизу (тест на наличие цистиназной активности) и проба Закса (тест на наличие уреазной активности). У C. diphtheriae проба Пизу положительная, а проба Закса отрицательная, у дифтероидов – наоборот. Для идентификации биовараgravis можно использовать его способность, в отличие от биовараmitis, ферментировать крахмал и гликоген.

Дифтерийная палочка обладает О-антигеном, общим с микобактериями и нокардиями, и К- антигеном, по которому она классифицируется на несколько десятков сероваров. Однако, антигенный состав дифтерийной палочки неоднороден и ее серологическая классификация не общепринята.

К факторам вирулентности C. diphtheriae относятся токсин, ферменты вирулентности (гиалуронидаза и нейраминидаза), повышающие проницаемость ткани, и гликолипид (корд-фактор), угнетающий фагоциты.

Основной фактор вирулентности дифтерийной палочки – дифтерийный токсин (дифтерия является токсикоинфекцией, т.е. патологический процесс вызывается именно токсином).

Дифтерийный токсин блокирует синтез белка на стадии элонгации и в результате токсинемии (распространения по кровяному руслу) поражает клетки миокарда, надпочечников, почек и ганглиев периферической нервной системы.

В нервной ткани этот токсин вызывает демиелинизацию нервных волокон и, как результат – развитие парезов и параличей.

Местно дифтерийный токсин вызывает некроз и отек тканей.

Ген, детерминирующий синтез дифтерийного токсина, принадлежит умеренному фагу. Следовательно, токсигенностью обладает лишь лизогенная культура (типичный пример фаговой конверсии).

Резистентность во внешней среде дифтерийной палочки достаточно высока, что позволяет ей сохраняться несколько дней на предметах (на детских игрушках – до 15) и в воде. Но к дезинфектантам она чувствительна (так, 5% раствор карболовой кислоты убивает C. diphtheriae в течение одной минуты).

ДИФТЕРИЯ

Источник инфекции при дифтерии – человек (больной или носитель токсигенного штамма). Основной механизм передачи – аэрогенный (воздушно-капельный путь его осуществления). Дифтерия может передаваться и контактным путем, в том числе и непрямым контактом.

Дифтерию можно охарактеризовать как болезнь, для которой характерна интоксикация, фибринозное воспаление в месте проникновения возбудителя и поражение сердечнососудистой, кортикоадреналовой и периферической нервной систем.

Вместе проникновения возбудителя (в настоящее время чаще встречается дифтерия зева) в результате действия токсина образовывается фибринозная пленка, которая или тесно спаяна с подлежащей тканью (если образовывается в месте локализации многослойного плоского эпителия) или (если пленка образовывается в месте локализации однослойного цилиндрического эпителия – в нижних отделах дыхательных путей) легко отслаивается от подлежащих тканей. Последнее состояние определяется как «дифтерийный круп».

При дифтерийном крупе отслоившиеся фибриновые пленки могут быть причиной асфиксии, тем более, что токсин вызывает еще и местный отек.

Врезультате токсинемии при дифтерии поражаются и другие органы (чаще всего – миокард), что обуславливает развитие осложнений заболевания.

Дифтерия сопровождается развитием стойкого постинфекционного иммунитета, хотя, с другой стороны, в 6-7% случаях регистрируются повторные заболевания. Ведущую роль в противодифтерийном иммунитете играет антитоксический иммунитет (т.е. антитоксические антитела). Его напряженность выявляется с помощью РНГА: положительная реакция в титре 1:20 и выше го-

МДФд. Занятие № 24

- 18 -

ворит о выраженном иммунитете.

Микробиологическая диагностика дифтерии основана на обнаружении в патологическом материале (пленках, слизи из зева) возбудителя с помощью микроскопического, культурального методов, а также с помощью ПЦР.

Патологический материал должен быть доставлен в лабораторию не позднее, чем через 3 часа после забора.

Микроскопический метод имеет ориентировочное значение, так как не позволяет определить токсигенность штамма.

Основной метод микробиологической диагностики дифтерии – культуральный. Засев производят на среды Ру и Клауберга. Идентификацию выделенной культуры до рода проводят по морфологическим (наличию зерен волютина) и культуральным (характер и скорость роста на среде Ру, характер роста на среде Клауберга) признакам. Идентификацию до вида проводят по биохимическим признакам (с использованием проб Пизу и Закса). Биоварgravis (а именно он, как правило, является токсигенным) идентифицируют по культуральным (колонии в виде цветка маргаритки) и биохимическим (ферментация крахмала и гликогена) признакам.

Завершают идентификацию выделенной культуры определением ее токсигенности. Более точные данные получают при определении этого свойства invivo: заражают морскую свинку (подкожно или внутрибрюшинно), привскрытию павшего животного обращают внимание на увеличенные и гиперемированные надпочечники (при внутрибрюшинном заражении, при заражении подкожно в положительном случае регистрируют некроз в месте инъекции). Но на практике токсигенность дифтерийной палочки чаще определяют пробой invitro – с помощью реакции преципитации по Оухтерлони.

Неспецифическая профилактика дифтерии заключается в выявлении и изоляции для лечения больных, санации бактерионосителей, дезинфекции игрушек, которым пользовались больные дети.

Для специфической профилактики используют введение дифтерийного анатоксина (как монопрепарата, а также входящего в состав вакцин АКДС и АДС). При необходимости сохранения антитоксического иммунитета у взрослых, необходима ревакцинация анатоксином каждые 10 лет.

Этиотропная терапия дифтерии заключается в введении антитоксической сыворотки, введение которой необходимо начинать как можно раньше, пока токсин не связался с тканью миокарда и нервной системы. Проводят также и антибиотикотерапию (бета-лактамные антибиотики, тетрациклины, хинолоны; для санации носителей используют орошение зева эритромицином). Выписка из стационара возможна после двукратного отрицательного бактериологического исследования.

ДИФТЕРОИДЫ

В отличие от C. diphtheriaeдифтероиды имеют не два зерна волютина, расположенные по полюсам, а или несколько, расположенных по всему протяжению бактериальной клетки, или одно, или вовсе лишены зерен волютина. В мазке дифтероиды располагаются не попарно, а частоколом. И, как уже говорилось, культуры дифтероидов не обладают цистиназной и обладают уреазной активностью.

Все дифтероиды можно разделить на две группы, в зависимости от их роли в патологии человека.

Ксапрофитным видам относятся, например, C. pseudodiphtheriticum (C. hofmannii) и C. xerosis. Первый является нормальным обитателем носоглотки, у детей – влагалища, может присутствовать на раневой поверхности. Второй вид колонизирует конъюнктиву, раньше считался возбудителем конъюнктивита.

Кусловно-патогенным видам относятся: C. ulcerans (вызывает дифтериеподобные поражения зева и поражения кожи), C. jeikeium (вызывает госпитальные инфекции с развитием бактериемии, чаще встречается у мужчин), C. cistitidis (вызывает урологическую патологию, чаще встречается у женщин), C. minutissimum (возбудитель эритразмы – заболевания, проявляющегося в виде красновато-коричневой сыпи, преимущественно в подмышечной и паховой областях).

ЛИСТЕРИИ И ЛИСТЕРИОЗ

Листерии относятся к роду Listeria. Патогенный для человека вид – L.monocytogenes.

Это грамположительные полиморфные коккобактерии. Перитрихи. В мазке располагаются поодиночке, палочковидные формы могут располагаться попарно, под углом друг к другу (напоминая букву V).

Выращиваются преимущественно на сложных питательных средах, хотя особой требовательности к питательному субстрату не отличаются. Вырастают через 1-2 дня при 370С в любых

МДФд. Занятие № 24

- 19 -

условиях аэрации. Образуют на жидких средах муть, а на плотных – мелкие S- и R-формы колоний с голубовато-сероватым оттенком, на кровяных средах – с узкой зоной β-гемолиза. Для культур листерий характерен запах творога или молочной сыворотки.

Вкачестве селективных сред для выделения листерий используются кровяной агар с трипафлавином и налидиксовой кислотой и глюкозо-глицерино-сывороточный агар (или бульон) с теллуритом калия; последняя среда используется для выделения листерий чаще всего.

Ферментативная активность листерий невысокая.

Листерии обладают О- и Н-антигенами, которые, однако, мало специфичны и схожи с другими бактериями, что затрудняет серологическую диагностику заболевания.

К факторам патогенности листерий относятся токсин, гемолизин (листериолизин), вызывающий разрушение мембраны фагосомы, мембранный белок интерналин, обуславливающий проникновение листерий внутрь клеток, и фосфолипазы, разрушающие мембраны клеток. Свое название патогенный для человека вид листерий получил благодаря своему моноцитозстимули-

рующему действию.

Листерии чувствительны к дезинфектантам, а вот при 100оС погибают лишь через 3-5 ми-

нут, поэтому сохраняются в пастеризованном молоке. Хорошо переносят низкие температуры; при 4оС на мясе и в молоке не только не гибнут, но и размножаются.

Источником инфекции при листериозе могут быть животные, хотя для листерий внешняя среда является главным местом обитания, в силу чего листериоз можно рассматривать как сапроноз. Передача инфекции происходит через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, поврежденную кожу.

Листериоз – полиморфное заболевание с преобладающим поражением нервной ткани или с развитием ангиозно-септических форм. Если не поражается ЦНС (смертность от листериозногоменингоэнцефалита без лечения достигает 50%), то исход заболевания благоприятный. Следует иметь в виду, что инфицирование беременных, как правило, приводит к гибели плода.

Врезультате бактериемии листерии обсеменяют паренхиматозные органы и ЦНС. В пораженных органах формируются листериомы (узелки, состоящие из измененных клеток органов и мононуклеарных фагоцитов, а также скоплений возбудителя). Некротизированиелистериом обуславливает формирование в соответствующей ткани дистрофических изменений. При гибели листерий высвобождается токсин и развивается интоксикация.

Постинфекционный иммунитет при листериозе непрочный, обусловлен в основном клеточными факторами. Известную роль в противолистериозном иммунитете играют фагоциты (внутри которых листерии теряют способность к размножению) и состояние аллергии.

Микробиологическая диагностика основана на идентификации выделенной из патологического материала (или на питательной среде или посредством биопробы) чистой культуры возбудителя. Обнаружение листерий в патологическом материале возможно также и с помощью ПЦР. В сыворотке крови определяют нарастание титра специфических антител. При низком титре последних ставят аллергическую пробу для выявления ГЗТ.

Вкачестве патологического материала при микробиологической диагностике листериоза используют кровь, ликвор, слизь из зева, пунктат увеличенных лимфатических узлов, околоплодные воды; у новорожденных – меконий, пупочную кровь, секционный материал. Идентификацию чистой культуры проводят по следующим признакам: состоит из маленьких грамположительных палочек, подвижных, ферментирует углеводы только до кислоты (без образования газа), каталазоположительна, при заражении морской свинки в конъюнктивальный мешок у лабораторного животного развивается конъюнктивит, агглютинируются специфической сывороткой. Из материала, сильно загрязненного посторонней микрофлорой, выделяют культуру биологическим методом: заражаются белые мыши, иммуносупрессированные кортизоном, или морские свинки, для выделения культуры берут печень и селезенку павших животных.

Антитела в сыворотке крови обнаруживают в РА, РНГА, РСК с использованием метода парных сывороток. У лиц со слабоположительными серологическими реакциями подтвердить диагноз помогает положительная кожно-аллергическая проба.

Специфическая профилактика листериоза не разработана. Профилактические меры заключаются в соблюдении правил личной гигиены при контакте с животными, раннее выявление, изоляция и лечение больных листериозом домашних животных. Антимикробная терапия листериоза (хороший эффект дает применение антибиотиков пенициллинового ряда) при беременности может предотвратить заражение плода или перинатальное заболевание и его последствия.

Для этиотропной терапии листериоза используют антибиотики и сульфаниламиды.

МДФд-24Г. Тестовые вопросы по теме занятия

Дифтериювызываютбактериирода: -Corynebacterium

МДФд. Занятие № 24

- 20 -

Listeria

Propionibacterium

Bacillus

Коринебактерииотносятсякпорядку: -Actinomycetales

Corynebacteriales

Mycobacteriales

Охарактеризуйте C. diphtheriae: -грамположительная палочка грамотрицательная палочка

вмазке располагается беспорядочно

вмазке располагается цепочкой

-в мазке располагается попарно -имеет два зерна волютина на полюсах клетки

имеет одно зерно волютина на полюсе клетки имеет непостоянное количество зѐрен волютина

Охарактеризуйеткультуральные свойства дифтерийной палочки: растѐт на простых питательных средах -растѐт на сложных питательных средах

-быстрее всего, за 10-12 часов вырастает на среде Ру быстрее всего, за 10-12 часов вырастает на среде Клауберга

Свѐрнутая лошадиная сыворотка: -среда Ру среда Клауберга

среда Борде-Жангу КУА

Кровяно-теллуритовыйагар: Свѐрнутая лошадиная сыворотка: среда Ру -среда Клауберга

среда Борде-Жангу КУА

Рост дифтерийной палочки на среде Клауберга:

-R-колонии, похожие на цветок маргаритки из-за неровного края и радиальной исчерченности – var. gravis

R-колонии, похожие на цветок маргаритки из-за неровного края и радиальной исчерченности – varmitis

мелкие черные S-колонии – var. gravis -мелкие черные S-колонии – varmitis

Возбудитель дифтерии:

-обладает цистиназной активностью не обладает цистиназной активностью обладает уреазной активностью -не обладает уреазной активностью

Дифтероиды:

обладают цистиназной активностью -не обладают цистиназнойактивносью -обладают уреазной активностью не обладают уреазной активностью

Основной фактор вирулентности дифтерийной палочки: -белковый токсин гиалуронидаза нейраминидаза корд-фактор