Ovchinnikov_Posobie

Рис. 8.21. Компьютерная томограмма головного мозга. Над левым полушарием головного мозга имеется серповидная полоска сечением 1,7 см неоднородной структуры за счет участков гиперденсивной плотности до 65 HU (стрелки). Левый боковой желудочек сдавлен. Левосторонняя субдуральная гематома (острая фаза).

В подострой фазе (через 1-3 недели) плотность гематомы в КТ изображении снижается и становится близкой по интенсивности головному мозгу.

Через три недели субдуральная гематома становится хронической. Для этой стадии характерна низкая плотность гематомы, по данным КТ, но плотность может усиливаться при повторных кровоизлияниях. В подострой и хронической фазах субдуральной гематомы МРТ обладает большей чувствительностью чем КТ.

Экстрадуральная гематома имеет двояковыпуклую форму, в отличие от фигуры полумесяца, характерной для субдуральной гематомы. Экстрадуральная (эпидуральная) гематома обычно характерна для травм с переломом костей черепа. КТ является методом выбора при лучевом исследовании при экстрадуральной гематоме (рис. 8.22).

а

б

Рис. 8.22. Компьютерные томограммы головы: а - костное окно, б - тканевое окно; а) линейные разряжения костной структуры внутренней и наружной пластинок лобной кости слева с захождением отломков. Перелом лобной кости (стрелка); б) над левой лобной долей определяется линзовидная полоска неоднородно сниженной плотности (30-40 HU) 37×43×13 мм. Полоска ограничена от ткани мозга уплотненной твердой мозговой оболочкой. Эпидуральная гематома слева (хроническая фаза).

КТ показывает изменения, связанные с наличием крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, а также переломы костей черепа.

~301~

Субарахноидальные кровоизлияния. КТ обладает высокой чувствительностью к ним: свежеизлившаяся кровь в бороздах, щелях и цистернах обнаруживается в первые сутки у 90% больных (рис. 8.23).

Рис. 8.23. Компьютерная томограмма головного мозга. В субарахноидальных пространствах больших полушарий гиперденсивное содержимое (стрелка). Срединные структуры не смещены. Острое субарахноидальное кровоизлияние.

После 3 дней чувствительность КТ резко падает вследствие рассасывания крови. Если свойственная ей высокая плотность выявляется в субарахноидальных пространствах в более поздние сроки, нужно иметь в виду рецидив кровоизлияния. МРТ ненадежна в выявлении острого субарахноидального кровоизлияния, но длительно документирует бывшее субарахноидальное кровоизлияние, визуализируя отложения гемосидерина в мягкой мозговой оболочке. Сразу вслед за КТ обычно выполняют AГ. АГ позволяет:

1.Надежно визуализировать аневризмы и ангиоспазм, помогая планировать терапию.

2.Обнаружить признаки разрыва аневризмы.

3.Выявить артериовенозные мальформации, опухоли, тромбозы венозных синусов, ангииты.

Вслучае планируемого интраваскулярного лечебного вмешательства АГ непосредственно ему предшествует. У гемодинамически нестабильных пациентов с показаниями к срочному хирургическому лечению предпочтительнее КТА, которая неинвазивна и выполняется немедленно после КТ, т.е. с минимальной потерей времени.

При отрицательных данных АГ уточнить причину кровоизлияния помогает МРТ. МРТ является оптимальным первичным методом визуализации пороков развития сосудов головного мозга.

Опухоли головного мозга. Лучевые исследования имеют важное значение при диагностике опухолей головного мозга. Эти методы дают информацию, недоступную другим технологиям, и позволяют установить наличие опухоли, ее локализацию, размеры, структуру, взаимоотношения с анатомическими образованиями мозга.

Первичным методом визуализации опухолей головного мозга служит МРТ, при ее недоступности – КТ.

Критерии распознавания опухолей при КТ и МРТ (рис. 8.24, 8.25):

1.Прямая визуализация опухоли, благодаря отличиям ее плотности (при КТ) или МР-сигнала, по сравнению с окружающей мозговой тканью.

~302~

2.Вторичные изменения: перифокальный отек и объемное воздействие.

3.Контрастное усиление опухоли облегчает дифференцирование зоны отека, кист, участков некрозов (все они не усиливаются) от накапливающей контрастное вещество активной опухолевой ткани.

4.Чем агрессивней опухоль, тем интенсивнее она, как правило, накапливает контрастное средство.

Рис. 8.24. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга. Т2-ВИ, поперечный срез. Слева в проекции передней части левой височной доли имеется неправильной округлой формы неоднородное тканевое образование с нечеткими неровными контурами, с жидкостными компонентами в медиальной части, с зоной отека по белому веществу вокруг (стрелка). Глиобластома левой височной доли.

Рис 8.25. Компьютерная томограмма головного мозга. В проекции червя мозжечка определяется округлое образование с волнистыми четкими контурами, неоднородной структуры, плотностью 35 HU (стрелка). Образование окружено узкой полоской отека. Астроцитома в области червя мозжечка.

Рис. 8.26. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в поперечной и в сагиттальной плоскостях. Во всех отделах мозга имеются множественные дополнительные тканевые образования неправильной округлой формы, различного размера, с жидкостным компонентом неправильной формы в центральной части и выраженной зоной отека вокруг (стрелками показаны отдельные метастазы). Метастазы злокачественной опухоли в головной мозг.

Решение вопроса об одиночности или множественности поражения важно для тактики ведения больного. Множественные очаги поражения мозга наблюдаются при метастазах (рис. 8.26), мультифокальных злокачествен-

~303~

ных глиомах и лимфомах. Лучший метод выявления множественности поражения – МРТ с внутривенным контрастированием.

Астроцитомы при КТ определяются как однородные области с относительно хорошо очерченными границами, перифокальный отек сопутствует им редко. Контрастное усиление отмечается нечасто. При МРТ астроцитома обычно слабо гипоинтенсивна на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивна на Т2-взвешенных изображениях. Опухоль обычно выглядит гомогенной с хорошо очерченными границами. Обызвествления встречаются в 20% случаев астроцитом.

Глиобластома и анапластическая астроцитома при КТ неоднородна – гиподенсивные участки чередуются с гиперденсивными, контуры неровные, в окружающих тканях мозга признаки отека, выраженное негомогенное усиление после контрастирования. При МРТ на Т1-взвешенных изображениях опухоль обычно выглядит гипоинтенсивной, а на Т2-взвешенных изображениях гиперинтенсивна, но возможны вариации из-за парамагнитных эффектов крови при кровоизлияниях в опухоль, выраженное негомогенное усиление после контрастирования, как и при КТ.

Олигодендроглиома характеризуется высоким процентом обызвествлений, лучше распознаваемых на КТ (до 75%). В остальном картина при КТ и МРТ неспецифична и сходна с таковой при других нейроглиальных опухолях.

Менингиомы. При КТ менингиомы характеризуются повышенной плотностью. Отмечается выраженное и гомогенное усиление изображения менингиом после внутривенного введения контрастного вещества. Может определяться отек различной степени окружающих тканей вещества мозга. При МРТ на Т1-взвешенных изображениях менингиома обычно имеет такую же интенсивность, что и кора, и гипоинтенсивна по отношению к белому веществу головного мозга. На Т2-взвешенных изображениях менингиомы изоинтенсивны или гиперинтенсивны в различной степени. Контрастное усиление при МРТ выраженное и гомогенное.

Специфическая патогистологическая характеристика опухолей мозга при КТ и МРТ далеко не всегда возможна. При картине патологического образования с центральным некрозом и кольцевидным контрастированием невозможно отличить глиобластому и метастаз рака. Сходную картину могут дать также абсцесс мозга, лимфома, разрешающиеся гематома или инфаркт мозга, атипичная опухолевидная бляшка при рассеянном склерозе. Дифференцирование между ними при КТ и МРТ остается трудной задачей.

КТ и МРТ дают возможность управлять биопсией. Устройства для стереотаксиса позволяют определить угол и глубину введения иглы для биопсии и направить ее в соответствии с этими данными. Системы наведения с непосредственным или дистанционным управлением применяют не только при биопсии, но и для управления хирургическим инструментарием и операционным микроскопом.

~304~

Оценка радикальности операции и эффекта лучевой или химиотерапии, распознавание продолженного роста и рецидивов опухолей обычно требуют КТ или МРТ с внутривенным контрастированием.

Воспалительные заболевания головного мозг.

Менингит. Наиболее часто встречающейся формой инфекционного заболевания головного мозга является менингит. Лучевые исследования играют важную роль в оценке степени тяжести воспалительного поражения и выявления осложнений. При отсутствии осложнений менингита лучевые признаки заболевания могут не выявляться. В случае тяжелых бактериальных менингитов возрастание плотности экссудата регистрируется на КТ и МРТ (в Т1- и Т2-взвешенных изображениях). Лучевая диагностика играет ключевую роль в распознавании осложнений данного заболевания. При остром гнойном менингите в течение нескольких дней после начала заболевания возникают участки пониженной плотности на компьютерных томограммах, которые обусловлены артериальными или, чаще, венозными инфарктами мозга, возникшими из-за спазма и/или тромбоза кровеносных сосудов, подвергшихся воздействию воспалительного экссудата. Снижение абсорбции рентгеновского излучения на КТ связано также с наличием отека мозгового вещества и наличием участков некроза. МРТ регистрирует зоны поражения головного мозга как усиление сигнала в Т2-взвешенном изображении.

Абсцесс головного мозга. При абсцессе головного мозга обычно первичным методом лучевого исследования является КТ. Появляется гиподенсивная зона, края которой первое время нечеткие, а в последующем (ко второй неделе от начала заболевания) появляется ободок с повышенной плотностью (рис. 8.27), лучше видный при контрастном усилении. Окружающая ткань мозга гиподенсивная из-за отека.

Рис. 8.27. Компьютерная томограмма головного мозга. В правой теменной доле на фоне снижения плотности белого вещества имеется кольцевидное образование с центрально расположенным жидкостным компонентом, имеющим плотность 19 HU (стрелка). Абсцесс правой теменной доли головного мозга.

В сравнении с опухолями абсцесс обычно представлен более тонким, равномерным и гомогенно усиленным ободком. Центральная зона абсцесса имеет усиленный сигнал в Т1- и Т2-взвешенных изображениях на магнитнорезонансных томограммах (рис. 8.28).

~305~

а

б

Рис. 8.28. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ (а), Т1-ВИ после введения контраста (б) (поперечные проекции). В левой теменной доле имеется неправильной округлой формы неоднородное жидкостное образование с нечеткими неровными контурами и стенкой неравномерной толщины, дающей интенсивное повышение сигнала после контрастного усиления (стрелка). Левый боковой желудочек сдавлен. Абсцесс в левой теменной доле.

Эпилепсия. При эпилепсии методом выбора является МРТ. Главная задача лучевой диагностики - выявить органические поражения головного мозга, которые могут быть причиной эпилепсии: опухоль, кровоизлияние, инфаркт мозга, порок развития сосудов и др. МРТ гораздо чувствительнее КТ в определении причины эпилепсии. У больных с эпилепсией, рефрактерной к противосудорожным средствам (25% случаев) и требующей хирургического лечения, чтобы предотвратить прогрессирующие изменения головного мозга вследствие неконтролируемых судорог, важно установить сторону поражения и локализацию эпилептогенной ткани, подлежащей удалению.

Наибольшая ценность КТ заключается в лучшей визуализации обызвествлений (например, при паразитарных поражениях мозга). Диагностическое значение ОФЭКТ и ПЭТ еще продолжает изучаться.

Дегенеративные и метаболические болезни головного мозга. Методом выбора является МРТ, а при ее недоступности – КТ. Диффузные поражения мозга различной природы, часто протекающие с нарушениями интеллекта, вплоть до деменции, отображаются, главным образом, как генерализованная (иногда локально преобладающая) атрофия мозговой ткани с вторичным расширением ликворных пространств.

Главные задачи визуализации:

1.Разграничение между атрофией мозговой ткани как патологическим процессом и физиологическим старением мозга.

2.Дифференциальная диагностика деменций чисто атрофической природы от поддающихся терапии опухолей, гематом и т.д.

Диагностические изображения помогают дифференцировать природу

сенильных и пресенильных деменций.

При болезни Альцгеймера на компьютерных томограммах можно обнаружить преимущественную атрофию височных долей и особенно амигдало-

~306~

гиппокампального комплекса. МРТ лучше демонстрирует специфичные изменения в медиальных отделах височных долей и, прежде всего, в гиппокампе. Нормальная КТ- и МР-картина не исключает болезнь Альцгеймера. Но даже при недостаточных для диагноза данных визуализации к нему приближает уже исключение сосудистой деменции, гидроцефалии и опухоли.

Для распознавания регионарного снижения перфузии при болезни Альцгеймера исследование дополняют перфузионной МРТ. С этой целью используют также ОФЭКТ с церетеком и ПЭТ. Еще до того, как МРТ показывает морфологические изменения, с помощью ПЭТ обнаруживается снижение утилизации глюкозы в области поражения, коррелирующее с тяжестью деменции, что позволяет прогнозировать риск развития болезни в бессимптомной стадии.

При субкортикальной атеросклеротической энцефалопатии МРТ и реже КТ показывают, главным образом, очаговые изменения паравентрикулярного белого вещества, базальных ганглиев при слабо выраженной кортикальной атрофии. Такие изменения отображают демиелинизацию и ишемию на почве микроангиопатий.

На КТ очаги демиелинизации распознаются как участки с пониженной плотностью на фоне гиподенсного белого вещества.

МРТ превосходит КТ в выявлении поражений белого вещества, которые проявляются как гиперинтенсивные зоны (рис. 8.29).

Рис. 8.29. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга. Т2-ВИ в поперечных проекциях. Во всех отделах головного мозга видны множественные участки умеренно повышенного сигнала с нечеткими контурами, сливающиеся между собой (стрелки). Боковые желудочки и субарахноидальное пространство расширены. Атеросклеротическая энцефалопатия на фоне длительной артериальной гипертензии

Диагностические изображения способствуют разграничению различных форм гидроцефалии.

8.4. Повреждения позвоночника и спинного мозга

Основным методом лучевой диагностики повреждений позвоночника является рентгенография. Выполняются рентгенограммы в стандартных проекциях (прямой и боковой), в части случаев это исследование дополняется снимками в косой проекции. Снимки также выполняют при функциональных пробах (при сгибании и разгибании) для выявления нестабильности в позвонках, связанной с травмой. Симптомом нестабильности является смеще-

~307~

ние позвонков более чем на 2 мм. Функциональные пробы выполняют, как правило, примерно через две недели после травмы.

КТ дает дополнительную информацию к стандартной рентгенографии, особенно при исследовании черепно-позвоночного соединения, шейногрудного отдела позвоночника. КТ оптимальна для оценки компрессии спинного мозга, определения размеров позвоночного канала и выявления возможных костных фрагментов. В отличие от рентгенографии, с помощью КТ можно определить мягкотканный компонент в позвоночном канале (гематому) и инородные тела.

МРТ дает ценную дополнительную информацию о состоянии мягких тканей. МРТ выявляет контузию спинного мозга, позволяет установить наличие травматической грыжи межпозвоночного диска или эпидуральной гематомы, которые требуют оперативного вмешательства.

Рис. 8.30. Миелография. Прицельная рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. Тело L2 позвонка клиновидно деформировано, смещено в сторону спинномозгового канала (черная стрелка), контрастное вещество задержалось на уровне верхнего края L2 (белая стрелка). Компрессионный перелом тела L2 со смещением кзади и сужением по-

звоночного канала.

В случае травматических повреждений позвоночника и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника, уменьшаются физиологические изгибы. Линия, соединяющая задние поверхности тел позвонков, фактически отображает состояние передней стенки позвоночного канала. В норме на всех уровнях позвоночного канала она имеет вид плавной плоской дуги. Даже небольшая ступенеобразная деформация этой линии свидетельствует о смещении позвонков, которое, как правило, сопровождается нарушением соотношений в межпозвонковых суставах и ведет к

~308~

деформации и сужению позвоночного канала. Наиболее грубые и стойкие неврологические расстройства отмечаются при переломах, сопровождающихся резкой деформацией позвоночного канала. Большинство переломов позвонков являются компрессионными. Для них характерна клиновидная деформация тел позвонков с верхушкой клина, направленной кпереди. Клиновидная деформация выявляется на снимках в боковой проекции (рис. 8.30).

Реже наблюдается боковая компрессия, сопровождающаяся снижением высоты одной из половин тела позвонка. Такая деформация выявляется на снимках в прямой проекции. Структура поврежденного позвонка уплотняется вследствие сближения костных балок, но этот симптом иногда проявляется очень слабо.

Оскольчатые переломы характеризуются обширностью повреждений тел позвонков, замыкающих пластинок, межпозвонковых дисков, в ряде случаев дуг и суставов.

Переломы поперечных отростков на рентгенограммах выявляются по изображению линии перелома и смещению периферического отломка книзу.

Переломы остистых отростков распознаются по смещению отломков. На прямой рентгенограмме определяется удвоение тени поврежденного отростка, так как при травме один из костных фрагментов смещается несколько в сторону от срединной линии, а также кверху или книзу. На боковых снимках определяется линия перелома.

8.5. Заболевания позвоночника и спинного мозга

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника. Причиной болей в позвоночнике является компрессия спинного мозга, его оболочек и корешков отходящих от него нервов. Основной причиной болей в позвоночнике являются его дистрофические поражения. Различают пять типов дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, межпозвоночный артроз, анкилозирующий гиперостоз (фиксирующий лигаментоз) и кальциноз диска.

Остеохондроз позвоночника − хроническая болезнь позвоночника, обусловленная поражением межпозвонкового диска, при котором процесс начинается чаще всего в пульпозном ядре и прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем вовлекается весь сегмент. Дистрофические изменения в межпозвонковом диске ведут к его функциональной недостаточности, которую первоначально можно определить по функциональным рентгенограммам. Появляется блокада либо нестабильность пораженного двигательного сегмента. На рентгенограммах выявляется уменьшение высоты межпозвонкового диска. Косвенным признаком дегенерации межпозвонковых дисков являются вентральные и дорсальные экзостозы (заострения передних и задних углов тел позвонков). Последние отличаются от экзостозов при деформирующем спондилезе тем, что имеют меньшие размеры, расположены перпендикулярно к телу позвонка и служат как бы продолжением замыкательных пластинок. Замыкающие пластинки тел позвонков утолща-

~309~

ются, а лежащая под ними губчатая ткань склерозируется (субхондральный склероз).

При грыже диска, поражающей в 90% случаев уровни L4-L5 или L5-S1, наблюдается выпячивание диска различных размеров за пределы тела позвонка. Большинство грыж диска обнаруживаются в задне-боковом направлении. Если хрящевая масса проникает в губчатую ткань тела позвонка, где ее окружает ободок склероза, то такую грыжу называют грыжей Шморля. Клиническое значение имеют задне-боковые и задние грыжи, так как именно они сдавливают нервные корешки, оболочки спинного мозга и мозговую ткань. Между изменениями, выявляемыми рентгенологически, и клинической картиной нет параллелизма. Выраженный остеохондроз может быть клинически немым, в то же время, даже грубые морфологические изменения (например, доказанные на операции грыжи дисков с тяжелой корешковой симптоматикой) совместимы с нормальной рентгенологической картиной. Если имеется грыжа диска, то она не обязательно локализуется на уровне определявшегося рентгенологически остеохондроза. В то же время, рентгенологические данные в ряде случаев важны при выборе тактики консервативного лечения:

1.Подтверждение клинически заподозренного преобладания дегенеративных поражений межпозвонковых дисков (остеохондроз) или межпозвонковых суставов (спондилоартроз).

2.Обнаружение аномалий развития позвоночника (могут предрасполагать к дегенеративно-дистрофическим изменениям) и косвенные рентгенологические признаки вертеброгенных болей (выпрямление лордоза, сколиоз).

3.Значение рентгенографии заключается не столько в выявлении дегенера- тивно-дистрофического поражения позвоночника, сколько в исключении других заболеваний и, прежде всего, деструктивных процессов в позвоночнике как причины клинических симптомов. Это позволяет с наиболь-

шей вероятностью расценить природу боли и корешковой симптоматики как дискогенную.

При КТ грыжа диска характеризуется высокой плотностью по отношению к дуральному мешку. На Т1-взвешенных МР-изображениях интенсивность сигнала от нее будет увеличенной, по сравнению с субарахноидальным пространством, а на Т2-взвешенных − уменьшенной (рис. 8.31).

~310~