УДК 616-089.5 + 616-036.882-08(075.8) ББК 54.5 я 73 П70

TsCtt*^

Авторы: канд. мед. наук, доц. О.Т. Прасмыцкий, асе. О.Б. Павлов

^ Рецензенты: зав. каф. детской анестезиологии и реаниматологии Белорус­ской медицинской академии последипломного образования, проф. ВВ. Курек зав каф. общей хирургии, проф. Г.П. Рычагов

_s Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве | учебно-методического пособия 19.06.2002 г., протокол № 7

НрдемынкиИ QiTi

П70 Шиояы шметишниии и реаниматологии: Учеб.-метод. пособие / ОТ Прас-

мыцмий, С) I, Памм - Мн БГМУ. 2002. - 5 1 с.

(SUN 91,1 4M-lJe-7,

уч.лж, «.«,^.,«,,0, пособие предназначено для студентов Ш-VI курсов всех факультетов.

IUNMM62 -IJ6-7

УДК 616-089.5 + 616-036.882-08(075.8) ББК 54.5 я 73

© Белорусский государственный медицинский университет, 2002

1. Основы реаниматологии

Врач — человек необычной специальности, в руках которого находится самое дорогое — жизнь и здоровье человека. В его деятельности гораздо чаще, чем в любой другой, возникают драматические ситуации. Как правило, они свя­заны с оказанием скорой и неотложной помощи, проведением реанимационных мероприятий.

В жизни с неотложными состояниями в непредсказуемых условиях и при разных обстоятельствах может встретиться врач любой специальности. От него требуются не только знания, быстрота реакции, определенная твердость, из­вестный уровень врачебного мышления, но и быстрое, четкое умение выпол­нять различные манипуляции при проведении интенсивной терапии и реанима­ционных мероприятий.

В данном издании собраны, систематизированы и изложены в доступной форме основные понятия реаниматологии.

Реаниматология — медицинская наука и дисциплина, изучающая законо­мерности умирания и оживления организма с целью выработки наиболее эф­фективных методов профилактики и восстановления угасающих или только что угасших жизненно-важных функций.

Реанимация-оживление — комплекс мероприятий, направленный на вос­становление или замещение жизненно-важных функций организма, к которым относятся: кровообращение, дыхание, выделение и функция центральной нерв­ной системы.

Интенсивная терапия — комплекс мероприятий, направленный на под­держание жизненно-важных функций. Это также — профилактика реанимации. Реанимационные мероприятия проводятся на месте терминального состояния, а интенсивная терапия — в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Реаниматор — каждый дееспособный человек, проводящий реанимацию.

Реаниматолог — врач-специалист, прошедший специализацию по анесте­зиологии и реаниматологии (интернатура, клиническая ординатура, аспиранту­ра), и проводящий легочно-сердечно-мозговую реанимацию в полном объеме.

1.1. легочно-сердечная и мозговая реанимация

Это система неотложных мероприятий, выполняемых с целью выведения из терминального состояния и последующего поддержания жизни.

К терминальным относятся следующие состояния больного, плавно сме­няющие друг друга при неоказании помощи:

1. Предагония. Сознание затуманено, дыхание сохранено, гипотензия.

1. Терминальная пауза — предположительно вагусного генеза останов­ ка сердца и дыхания на несколько секунд. Затем происходит восстановление сердечного ритма и дыхания.

2. Агония. Сознание нарушено (сопорозное состояние или кома), дыха­ ние судорожное (атонального типа Биота, Чейна-Стокса, гаспинг). Нарушения

сердечного ритма (залповые экстрасистолии, аллоритмии, предсердный ритм и так далее), АД не определяется.

4. Клиническая смерть. Это состояние, при котором происходит полная остановка кровообращения и дыхания. Является главным и единственным по­казанием к реанимации. Изолированная остановка дыхания также требует про­ведения реанимационного мероприятия (искусственной вентиляции легких), но без остановки сердечной деятельности к клинической смерти не относится.

Основные признаки клинической смерти:

• полная потеря сознания, атония, арефлексия. Стоявший или сидевший больной падает. Нижняя челюсть западает, рот приоткрыт, глаза закрыты или открыты. Иногда перед этим наблюдается судорожный синдром.

• широкие зрачки — более 5 мм в диаметре (расширяются через 30-60 секунд после остановки сердца), без реакции их на свет.

• цианоз — кожные покровы и губы имеют пепельно-серый цвет, если перед остановкой сердца не было дыхательной недостаточности, или серо-си­ ний цвет, если остановке сердца предшествовала гипоксия.

• остановка кровообращения. Пульс на периферических артериях не оп­ ределяется или очень редкий (лучше всего нащупывать пульс на нескольких ар­ териях и обязательно — на сонной). АД не определяется. Аускультативно тоны сердца отсутствуют (недостоверный признак). При этом на электрокардио­ грамме или экране кардиомонитора регистрируется одно из трех терминальных нарушений ритма:

• идиовентрикулярный (желудочковый) ритм с частотой сердечных со­ кращений 30 и менее ударов в минуту. Встречается в 5-7% случаев.

• трепетание или мерцание (фибрилляция) желудочков сердца. Согласно современным представлениям, трепетание возникает вследствие наличия одно­ го, а фибрилляция — многих негомогенных по электропроводимости участков миокарда желудочков, однако возникающая при трепетании тахиаритмия по­ рядка 250-400 приводит к практически полной остановке гемодинамики и, кроме того, быстро (в течение нескольких секунд) сменяется фибрилляцией желудочков — разрозненным сокращениям различных волокон миокарда же­ лудочков, поэтому клинически проявляются они одинаково. Фибрилляцию по амплитуде волны делят на крупно-, средне- и мелковолновую, причем мелко­ волновая развивается в течение нескольких минут из крупно- и средневолновой из-за истощения ресурсов сердца. Фибрилляция сердца встречается в 75-80% случаев.

• асистолия (прямая линия на ЭКГ). Возникает первично (например, при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса) или развивается в течение нескольких ми­ нут из фибрилляции желудочков и идиовентрикулярного ритма вследствие ис­ тощения ресурсов сердца. Встречается вЮ-15% случаев.

- остановка дыхания (но возможны редкие судорожные «вздохи» даже после констатации биологической смерти).

Существует 100 тысяч факторов внешней среды и 10 тысяч факторов внутренней среды, которые в любой момент могут привести к клинической

смерти любого человека. В процессе умирания различают время переживаемо-сти и время выживаемости. Время переживаемое™ — это время с момента дей­ствия агрессивного фактора до нарушения функции того или иного органа. Для коры головного мозга время переживаемости составляет от 5 до 15 секунд, для сердца — 2-4 минуты. Время выживаемости — это время с момента действия агрессивного фактора до появления необратимых морфологических изменений в том или ином органе. Время выживаемости для коры головного мозга состав­ляет от 3 до 7 минут (в зависимости от факторов внешней среды, например, глубокая гипотермия, это время может удлиняться до 2-х часов), для сердца — до 12 часов. Поэтому, чем раньше начато оживление, тем больше шансов спа­сти человека, вернуть его как личность в общество.

С педагогической, научной и практической целей реанимационные меро­приятия разделены на 3 стадии и 9 этапов:

I стадия. Элементарное поддержание жизни. Может осуществляться как медицинскими работниками, так и любым человеком на догоспитальном и гос­ питальном этапах (при наличии специального оборудования и без него).

A (airway control) — восстановление и контроль проходимости верхних дыхательных путей.

В (breathing) — искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

С (circulation) — поддержание адекватного кровообращения — закрытый массаж сердца, придание правильного положения больному и остановка крово­течения.

II стадия. Дальнейшее поддержание жизни. Выполняется врачебным персоналом на догоспитальном и госпитальном этапах:

D (drugs and fluids) — медикаментозная терапия (внутривенное, внутри-артериальное, эндотрахеальное, внутрисердечное, у детей возможно внутрико-стное введение лекарств и растворов).

Е (electrocardiograph)?) — электрокардиография.

F (fibrillation treatment) — электроимпульсная терапия.

III стадия. Длительное поддержание жизни, осуществляется в специали­ зированных отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОИТР):

G (gauging) — мероприятия, направленные на выяснение причины разви­тия терминального состояния, определение прогноза.

Н (human mentation) — мероприятия, направленные на восстановление функции мозга и человеческого мышления (церебральная реанимация).

I (intensive care) — интенсивная терапия (ИГ), направленная на восста­новление нормальных значений параметров гомеостаза, функций организма, лечение осложнений.

Все реанимационные мероприятия до момента восстановления жизнен­ных функций проводятся НА МЕСТЕ! Перед началом реанимации необходимо убедиться в том, что она показана или еще может быть эффективной. Не пока­зана реанимация при следующих состояниях:

1. Тяжелые, несовместимые с жизнью, патологические состояния (про­грессирующие болезни в стадию декомпенсации — застойная недостаточность

5

кровообращения 4 стадии, рак со множественными метастазами^- травмы с об­ширным размозжением головного мозга).

2. Наступление биологической смерти. Сигналом этого является появле­ ние положительного симптома Белоглазова (симптом кошачьего глаза): если сдавить глазное яблоко человека с сохраненной функцией головного мозга (точнее — коры головного мозга) с боков, форма зрачка останется округлой. При смерти мозга зрачки принимают овальную форму — деформируются (по­ ложительный симптом Белоглазова).

3. Отсутствие нарушений жизненно-важных функций (дыхания, крово­ обращения).

Во всех остальных случаях реанимация ПОКАЗАНА. Возраст не являет­ся ограничением для проведения кардио-респираторной реанимации.

Перед началом всех мероприятий необходимо устранить фактор внешней среды, который привел к развитию терминального состояния у пациента и мо­жет вызвать смерть реаниматора (вынос больного из отравленной атмосферы, отключение электротока). Если этого сделать невозможно, то проводить реани­мацию опасно для жизни реаниматора.

Перед началом и во время проведения реанимации:

• обязательное условие — больной должен находиться в лежачем поло­ жении на спине на твердой поверхности;

• необходимо по возможности устранить внутренние факторы, вызвав­ шие развитие терминального состояния. Среди них следует назвать компрес­ сию легких, средостения — напряженный пневмоторакс или/и гемоторакс, там­ понаду сердца, кровотечение (в терминальном состоянии обнаруживается толь­ ко после начала массажа сердца, так как давление у пациента равно нулю). В противном случае реанимационные мероприятия не окажут никакого эффекта;

• приподнять ноги пациента, что усилит венозный возврат к сердцу и уменьшит депонирование крови в венозном русле;

— опустить голову (увеличить приток крови к голове);

• обложить шею и голову пациента льдом, что приведет к гипотермии головного мозга и увеличит выживаемость клеток в условиях глубочайшей ги­ поксии и ацидоза;

• идеальным вариантом было бы обеспечение венозного доступа и вве­ дение, наряду с кардиомиметическими и другими средствами, раствора любого седативного препарата, иными словами, нужно седировать больного. Это пато­ генетически оправдано с разных точек зрения: во-первых, уменьшается потреб­ ление кислорода нейронами и во-вторых, исключена опасность возбуждения больного сразу после восстановления самостоятельной гемодинамики. Седа- цию можно проводить любыми доступными средствами: ГОМК в дозе 100-200 мг/кг (0,5-1,0 мл/кг 20% раствора) струйно, диазепам в дозе 0,5-1,0 мг/кг (со­ ответствуют 0,1-0,2 мл/кг 0,5% раствора) или 2-4 мл взрослым струйно, 20 мг/кг тиопентал-натрия струйно или другие седативные препараты. Подробнее цель описана в этапе Н.