- •Предисловие
- •Из истории российской оториноларингологии
- •Глава I. Ухо
- •1.1. Клиническая анатомия уха
- •Наружное ухо
- •Среднее ухо
- •Внутреннее ухо
- •1.2. Физиология и методы исследования слуха
- •Физиология звукопроведения
- •Физиология звуковосприятия
- •Исследование слуха
- •Результаты качественных камертональных тестов
- •Слуховой паспорт
- •Слуховой паспорт
- •Слуховой паспорт
- •1.3. Физиология и клинические методы исследования вестибулярного аппарата
- •1. Плоскость нистагма совпадает с плоскостью вращения.
- •Вестибулярный паспорт
- •1.4. Исследование уха Отоларингологический осмотр
- •Исследование функции слуховой трубы
- •Вентиляционная функция уха
- •Лучевая диагностика
- •1.5. Аномалии развития уха
- •1.6. Болезни наружного уха Серная пробка наружного слухового прохода
- •Наружные отиты
- •Атрезии и стриктуры наружного слухового прохода
- •Экзостозы наружного слухового прохода
- •1.7. Болезни среднего уха
- •Острые средние отиты
- •Мастоидит
- •Хронический гнойный средний отит
- •Хронический тубоотит
- •Адгезивный средний отит
- •1.8. Болезни внутреннего уха Лабиринтит
- •Отосклероз
- •Болезнь Меньера
- •Сенсоневральная тугоухость
- •1.9. Дифференциальная диагностика тугоухости
- •Степени тугоухости
- •Дифференциальная диагностика тугоухости при негнойных заболеваниях уха
- •Аудиологическая диагностика негнойных заболеваний уха
- •1.10. Осложнения гнойных заболеваний
- •1.11. Травмы уха
- •Механические повреждения уха
- •Ожоги наружного уха
- •Отморожение ушных раковин
- •Электротравма уха
- •1.12. Инородные тела уха
- •1.13. Опухоли уха Опухоли наружного уха
- •Опухоли среднего уха
- •Доброкачественные неврогенные опухоли уха
- •1.14. Инфекционные гранулемы уха
- •Туберкулез уха
- •Сифилис уха
- •Склерома уха
- •Проказа уха
- •Глава II. Нос и околоносовые пазухи
- •Анатомия носа
- •Анатомия околоносовых пазух
- •2.3. Метолы исследования носа и околоносовых пазух.
- •Одориметрический паспорт
- •Аномалии развития
- •Лечение повреждений носа и околоносовых пазух на этапах эвакуации.
- •Инородные тела носа и околоносовых пазух
- •2.5. Носовое кровотечение
- •2.6. Заболевания наружного носа
- •Розовые угри и ринофима
- •Сикоз преддверия носа
- •Фурункул носа
- •Болезни перегородки носа
- •Воспалительные заболевания полости носа
- •Эффективность различных видов препаратов при лечении аллергических ринитов
- •2.8. Воспалительные заболевания околоносовых пазух.
- •Острые синуиты
- •Хронические синуиты
- •2.9. Риногенные глазничные и внутричерепные осложнения.
- •Глазничные осложнения
- •Внутричерепные осложнения
- •Склерома
- •Туберкулез носа
- •Сифилис носа
- •Болезнь Вегенера
- •2.11. Опухоли носа и околоносовых пазух.
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Глава III. Глотка
- •3.4. Острые воспалительные заболевания глотки Острый фарингит
- •Классификация ангин по этиологическому признаку
- •3.Острое воспаление миндалин другой локализации.
- •4.Воспаление клетчаточных пространств шеи в области глотки:
- •5.Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.
- •6. Ангина при заболеваниях крови.
- •Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит)
- •3.5. Хронические заболевания глотки Гипертрофия миндалин
- •Хронические воспалительные заболевания
- •Хронический тонзиллит
- •3.6. Опухоли глотки.
- •3.7. Инородные тела и повреждения глотки
- •Глава IV. Гортань
- •4.1. Клиническая анатомия гортани
- •4.5. Воспалительные заболевания гортани Острый ларингит
- •Хронические ларингиты
- •Доброкачественные опухоли гортани
- •Рак гортани
- •Глава V. Пищевод, трахея и бронхи
- •Клиническая анатомия пищевода
- •Клиническая анатомия трахеи и бронхов
- •5.2. Физиология пищевода, трахеи и бронхов Физиология пищевода
- •Физиология трахеи и бронхов
- •5.3. Методы исследования Методы исследования пищевода
- •Методы исследования трахеи и бронхов
- •Травмы пищевода
- •Инородные тела пищевода
- •Химические ожоги пищевода
- •Травмы трахеи
- •Инородные тела трахеи и бронхов
- •Термические ожоги трахеи
- •Глава VI. Организация оториноларингологической помощи
- •6.1. Влияние неблагоприятных факторов
- •6.2. Организация лор помощи в частях и лечебных учреждениях.
- •Оснащение рабочего места для осмотра лор больных в части
- •Инструменты для трахеотомии
- •6.3. Диспансерное динамическое наблюдение больных оториноларингологического профиля и санаторно-курортное лечение
- •6.4. Военная лор экспертиза. Методы лор профотбора.
- •6.5 История организации лор помощи в военное время.
- •6.6. Частота и структура санитарных потерь лор профиля в условиях боевых действий.
- •Распределение огнестрельных ранений лор органов и шеи
- •Классификация механических повреждений лор органов по степени тяжести, характеру и локализации
- •Врачебный состав и коечная емкость лечебных учреждений, предназначенных для лечения лор пораженных
- •Основное табельное медицинское имущество для оказания лор помощи в лечебных учреждениях
- •Оказание отоларингологической помощи в вмф
- •Врачебный состав (отоларингологи) и коечная емкость лечебных учреждений госпитальной базы флота
- •6.8. Организация и объём оториноларингологической помощи на этапах медицинской эвакуации.
Эффективность различных видов препаратов при лечении аллергических ринитов
Виды препаратов |
Зуд чихание |
Выделения |
Заложенность носа |
Нарушение обоняния |
Пероральные антигистаминные средства |
+++ |
++ |
+ |
|
Местные антигистаминные средства |
+++ |
++ |
+ |
|
Местные глюко-кортикоиды |
+++ |
+++ |
++ |
+ |
Местные сосудо-суживающие средства |
|
|
+++ |
|
Пероральные антигистаминные препараты первого поколения, появившиеся в 40-х годах, продолжают оставаться основной группой фармакологических препаратов при лечении аллергических ринитов. Наиболее часто в клинической практике используются димедрол, диазолин, супрастин, фенкарол, тавегил, пипольфен. Их терапевтический эффект связан со способностью конкурировать с эндогенным гистамином за места связывания гистаминорецепторов в кровеносных сосудах. Терапевтическая активность тех или иных препаратов вариабельна у различных пациентов. Антигистаминные препараты снижают зуд, чихание и ринорею, однако практически не оказывают влияния на отечность слизистой оболочки. Практически все они обладают побочным эффектом. Наиболее частый побочный эффект - седативный. Вследствие этого прием данных препаратов противопоказан лицам в период исполнения служебных обязанностей, требующих соблюдения техники безопасности (водители транспортных средств, авиадиспетчеры и т.д.). Кроме седативного, эти препараты обладают и антихолинергическим эффектом (сухость во рту, задержка мочеиспускания). Более редко встречаются нарушение зрения, тошнота и рвота. Пипольфен вызывает повышенное сгущение слизи в бронхах, что существенно для лиц, страдающих бронхиальной астмой. Перечисленные антигистаминные препараты первого поколения потенцируют действие алкоголя и транквилизаторов, что также значительно ограничивает область их применения.
Второе поколение антигистаминных препаратов появилось во второй половине 80-х годов. Их достоинство перед препаратами первого поколения проявляется не только в более выраженном антигистаминном эффекте и продолжительности терапевтического эффекта (до 1 суток при однократном приеме), но и в отсутствии снотворного эффекта. Однако у всех этих препаратов установлен эффект увеличения QT-интервала сокращения сердечной мышцы, заметный при их передозировке.
В настоящее время в нашей стране наиболее известны следующие антигистаминные препараты второго поколения: гисманал (астемизол), кларетин (лоратадин), зиртек (цетиразин), кестин (эбастин).
Местные антигистаминные препараты позволяют устранить побочные эффекты, так или иначе присущие пероральным антигистаминным препаратам. Однако они не снимают явлений аллергического конъюнктивита и крапивницы, которые могут сопровождать аллергический ринит. В настоящее время в нашей стране известно два аэрозольных местных антигистаминных препарата - гистимет (левокабастин) и аллергодил (ацеластин). С.В. Рязанцев (1997) на основании проведенных клинических испытаний предлагает включить местные антигистаминные препараты в общую схему лечения аллергических ринитов, принятую Международным консенсусом по лечению ринитов в 1996 г.
Местные кортикостероидные препараты позволили значительно повысить эффективность лечения больных, страдающих тяжелой формой аллергических ринитов со значительными клиническими проявлениями, благодаря торможению аллергических реакций в слизистой оболочке носа. Применяются в виде сухих или влажных спреев. В рекомендуемых дозах они позволяют избежать общего воздействия глюкокортикоидов на организм. В настоящее время из местных кортикостероидных препаратов в нашей стране используются: беконазе (беклометазона дипропионат), синтарис (флунизолид), фликсоназе (флутикозона пропионат). Эти препараты, как и упомянутые выше, - зарубежного производства.
Общая глюкокортикоидная терапия, несмотря на включение ее в Международный консенсус по лечению аллергических ринитов (1996), вызывает обоснованную настороженность отечественных оториноларингологов и в России практически не используется.
Местные сосудосуживающие средства - наиболее известные препараты при лечении всех видов ринитов но только среди врачей, но и населения. Они являются практически единственным средством, снимающим один из ведущих симптомов ринитов, в т.ч. аллергического - заложенность носа. Воздействуя на альфа-адренорецепторы сосудов, они оказывают сосудосуживающий эффект и уменьшают заложенность носа, но, как следует из вышеприведенной таблицы, не влияют на зуд, чихание и ринорею. Все это определяет необходимость сочетания приема при аллергических ринитах препаратов различных фармакологических групп. Как минимум, в лечении должно сочетаться применение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов.
Существенным недостатком всех сосудосуживающих средств (альфа-адреномиметиков) как первого поколения (нафтизин, санорин, галазолин), так и второго поколения (називин, тизин, ксимелин) является постепенное снижение чувствительности альфа-адренорецепторов не только к самим препаратам, но и к собственному эндогенному норадреналину. Длительное применение их вызывает также повреждение слизистой оболочки полости носа и развитие медикаментозного ринита. Все это ограничивает время использования сосудосуживающих средств: первого поколения - не более 1 недели, второго - 2 - 3 недели.
Систематическое применение адреномиметиков приводит и к появлению общих побочных эффектов в виде беспокойства, возбуждения, нарушения сна, тахикардии, головной боли, дизурических расстройств. У пациентов могут усиливаться проявления артериальной гипертонии и стенокардии. Поэтому препараты этой группы не следует применять у лиц, страдающих ишемической болезнью сердца, тиреотоксикозом, глаукомой, сахарным диабетом.
В последние годы появились адреномиметики для приема внутрь (например, псевдоэфедрин) с замедленным высвобождением активного вещества. Их также лучше сочетать с приемом антигистаминных средств. Такая комбинация уменьшает как заложенность носа, так и зуд, чихание и ринорею (Storms et al,1989). Из препаратов, в основе которых лежит комбинация псевдоэфедрина и антигистаминного препарата второго поколения в нашей стране наиболее известны клариназе и ринопронт.