Синдром дисфагии

Синдром дисфагии.

МГМК

Кривеня М С

План лекции:

• определение с-дрома дисфагии

• причины, проявления,осложнения , тактика:

• разрывы пищевода

• стриктуры пищевода

• дивертикулы

• инородные тела пищевода

• инородные тела дыхательных путей

• особенности организации сестринского процесса

Пищевод – трубка, соединяющая глотку и желудок, вне приема пищи находящаяся

в спавшемся состоянии. Пища продвигается за счет перистальтических сокращений мышечного слоя. В местах перехода глотки в пищевод и пищевода в желудок имеются сфинктеры, расслабляющиеся во время приема пищи. Существуют также физиологические сужения пищевода в области дуги аорты, месте бифуркации трахеи и пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее часто встречающаяся патология пищевода – это разрывы, стриктуры, рак и

дивертикулы, инородные тела. Всем им присущ синдром дисфагии - нарушения акта глотания, ощущения «застревания» пищи при прохождении ее по пищеводу, иногда болезненного.

Болью при глотании всегда сопровождаются ушибы в области щитовидных хрящей, операции на щитовидной железе, воспалительные процессы ротоглотки (ангины, паратонзиллярные абсцессы) и др.

Разрывы пищевода.

Разрывы пищевода при травмах встречаются редко в связи с анатомическими особенностями его локализации. Наиболее частыми причинами являются ятрогенные разрывы во время бужирования или эндоскопических методов исследования.

Разрывы могут быть внутригрудного и абдоминального отделов пищевода. В первом случае симптоматика проявляется в грудной клетке и развивается медиастинит, в другом – проявляется перитонитом.

Основными признаками разрыва грудного отдела пищевода являются :внезапная боль в грудной клетке во время исследования и следы крови на буже или эндоскопе. Затем появляется боль при глотании, слюнотечение, тошнота, срыгивание слизи с кровью, подкожная эмфизема на шее. На 2-3 сутки повышается температура и нарастают признаки интоксикации – развивается медиастинит.

Основной метод диагностики – рентгенологический: выявляются инфильтрация тканей вокруг пищевода и эмфизема средостения (пневмомедиастинум), могут быть признаки пневмоторакса, а затем и плеврита. При даче водорастворимого контраста выявляется локализация разрыва и размеры затека.

Тактика: запретить прием жидкости и пищи, максимально быстро доставить пациента в специализированный стационар. До 1-1.5 суток разрывы ушиваются, около пищеводное пространство дренируется, в пищевод ставится зонд.

Стриктуры пищевода.

Причинами стриктур пищевода чаще являются химические ожоги и рак пищевода.

Основные симптомы: прогрессивно нарастающие боль и чувство тяжести за грудиной, нарушение акта глотания (вначале твердой, а затем и жидкой пищи), появление рвоты (свежей, а затем и ранее принятой пищей), неприятный запах изо рта, потеря веса.

Диагноз подтверждается контрастной рентгенографией (песочные часы) и ФГДС.

Тактика лечения зависит от причины. Ожоговые стриктуры – бужируются (антеградно, ретроградно, по металлическому проводнику), проводится временное эндопротезирование, частичная или полная пластика пищевода. При операбельных опухолях в нижних отделах – комбинированное лечение с резекцией или экстирпацией пищевода и наложением гастростомы. Если опухоль неоперабельна - выполняется гастростомия и консервативная терапия в ГОД.

Дивертикулы пищевода.

Дивертикул пищевода – мешковидное выпячивание его стенки.

Причины: пороки развития, воспалительные заболевания стенки и окружающих органов и др. По механизму развития различают дивертикулы тракционные и пульсионные, единичные и множественные, глоточно – пищеводные (ценкеровский) и собственно пищеводные.

Небольшие дивертикулы проявляются незначительно. Большие дивертикулы вызывают дисфагию, чувство постоянного давления в груди, застой пищи в полости и ее разложение, рвоту старой пищей, непроходимость пищевода из-за его сдавления.

Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически. Лечение оперативное.

Инородные тела пищевода.

Инородные тела( гвозди, булавки, зубные протезы и др) застревают в пищеводе при случайном или преднамеренном проглатывании. Раздражение слизистой вызывает спазм мускулатуры пищевода вокруг предмета. Клинические проявления зависят от характера инородного тела, уровня задержки его в пищеводе и степени его повреждения. При этом пострадавший испытывает постоянную, или только при глотании боль в межлопаточной области либо за грудиной, затруднение глотания, может быть слюнотечение, тошнота. Длительное нахождение инородных тел ведет к воспалению и отеку слизистой вплоть до образования пролежней и развитию медиастинита, а удаление инородного тела становится затруднительным.

В диагностике применяются рентгенография с контрастным веществом, оседающим на инородном теле, особенно если добавить волокна ваты и фиброгастроскопию, позволяющую также удалить инородное тело.

Тактика: успокоить пострадавшего и доставить в стационар.

Инородные тела гортани и трахеи.

Попадание инородных тел в дыхательные пути происходит всегда случайно во время приема пищи, игр маленьких детей, портных, сапожников и др и встречается довольно часто.

В зависимости от размеров и формы предметы застревают над-, в, или под голосовыми связками, определяя особенности клинических проявлений. Общими признаками являются сильнейший кашель с кратковременным приступом удушья, появляется охриплость голоса, гиперемия ( с легким цианозом) лица, могут быть позывы не рвоту.

Застревание большого инородного тела над голосовыми связками или в голосовой щели сопровождается удушьем. При попадании инородного тела в трахею оно флотирует в потоках воздуха удаляясь (облегчение) или приближаясь (затруднение) к голосовым связкам, прерывая голос (голос «молодого петуха») и провоцируя приступ удушья. Обычно инородные тела застревают в одном из бронхов, вызывая его обтурацию.

Тактика – как можно быстрее устранить приступ удушья. Детей переворачивают вниз головой или перебрасывают через колено, резко ударяя при этом в межлопаточную область. Взрослого необходимо сильно ударить в межлопаточную область или обхватив руками сзади, сильно и быстро сдавить грудную клетку в проекции реберных дуг, подворачивая как бы руки под них. При отсутствии эффекта немедленная конико- или трахеотомия любым режущим предметом. При подсвязочной локализации инородного тела пострадавшего успокоить, заставить медленно дышать и сидя доставить в стационар, где бронхоскопом инородное тело будет удалено.

Особенности ухода за больными с синдромом «дисфагии».

Необходимо всегда помнить, что в любой момент у пациента может развиться удушье из -за отека окружающих тканей и даже незначительное промедление в действиях медперсонала грозит пациенту смертью.

Больные со стриктурами пищевода сторонятся окружающих, не могут питаться с ними за одним столом (неприятный запах, рвота)

Разрывы пищевода требуют срочного ушивания дефектов, дренирования средостения и плевральной полости. Задачей м\с, помимо общего ухода, является сохранение функции промывной системы средостения, уход за плевральными дренажами. Операции на пищеводе и органах шеи часто заканчиваются наложением эзофагостомы гастростомы, трахеостомы, поэтому требуется тщательный уход за кожей вокруг свищей ( частая смена повязок при их промокании, использование защитных кремов, аспирация слизи и т д).

Заболевания щитовидной железы.

• зоб

• тиреотоксикоз

• методы исследования щитовидной железы

• особенности ухода

Зоб (struma) – стойкое увеличение щитовидной железы, являющееся симптомом различных ее заболеваний. Увеличеие массы железы может быть компенсаторным при недостатке йода, что характерно для эндемических районов – эндемический зоб. Единичные случаи заболевания для данной местности – спорадический зоб.

Различают зоб:

• диффузный – равномерное увеличение железы

• узловой - наличие единичных или множественных узлов, в одной или обеих долях

• смешаный – узлы в увеличенной железе

По функции:

- гипотиреоидный – функция снижена (кретинизм, микседема)

• эутиреоидный – функция не нарушена

• гипертиреоидный – функция повышена (тиреотоксикоз, Базедова болезнь, гипертиреоз и др)

По степени увеличения:

• 0 – железа не увеличена

• 1 – увеличение незаметно для глаза

• 2 – увеличение глазом заметно

( при 1 и 2 ст увеличения говорят о заболевании лишь при наличии узлов)

• 3 – «толстая шея»

• 4 – громадный зоб

По консистенции железа железа может быть мягкой и плотной, не спаяна с кожей, фиксирована к трахее и следует за ней при глотании. Встречаются кольцевидные формы, охватывающие дыхательные пути, затрудняя дыхание и вызывая тем самым гипертрофию правых отделов сердца (зобное сердце). Сдавление возвратного нерва ведет к афонии, могут быть загрудинные локализации зоба.

Обычно эндемический эутиреоидный зоб мало нарушает самочувствие и работоспособность. Больные ставятся на диспансерный учет, принимают препараты йода, антиструмин, тироксин.

В основе Базедовой болезни лежит значительное повышение продукции гормонов щитовидной железы, избыточное количество которых оказывает токсическое действие на организм. Размеры железы не являются главными.

Одной из важнейших причин заболевания является психическая травма.

Выделяют триаду симптомов:

• зоб

• пучеглазие ( экзофтальм)

• тахикардия

Типичными для тиреотоксикоза являются субфебрильная температура, чувство жара, раздражительность, плаксивость, плохой сон, потливость,сильное дрожание рук (тремор), потеря веса, редкое мигание (с-м Штельвага), отставание верхнего века при взгляде вниз (с-м Грефе, заходящего солнца), нарушение конвергенции (с-м Мёбиуса), продуктивный миокардит – «базедово» сердце.

Стадии болезни:

• невротическая

• нейроэндокринная

• висцеропатическая

• дистрофическа (маразматическая)

Болезнь осложняется тиреотоксическим кризом, при котором тиреотоксикоз проявляется крайними изменениями основных признаков:

• гипертермия до 40 и более градусов

• возбуждение до развития психоза

• тахикардия выше 150-200 сокращений в минуту

Во время приступа часто появляются сильные боли в животе, тошнота, рвота, диарея.

Неотложная помощь включает мероприятия по снижению температуры ( введение жаропонижающих коктейлей, обкладывание пузырями с холодной водой, льдом, переливание охлажденных растворов, холодные компрессы на голову). Возбуждение купируется седативными препаратами, наркозом. Тахикардия снимается инфузией в-блокаторов, сердечных гликозидов, калия.

Лечение Базедовой болезни всегда начинается с консервативного: назначаются седативные препараты, в-блокаторы. Снижение функции железы достигается назначением мерказолила (после еды по 0.005- 0.01 3-4 раза в день, затем доза уменьшается),тироксина (0.15- 0.2 в сутки, препаратов йода. Если эффект лечения нестабилен, то медикаментозное лечение является предоперационной подготовкой, снижающей риск развития т\токсического криза в послеоперационном периоде.

Виды операций на щитовидной железе: энуклеация узлов, резекция долей, перешейка, зкстирпация (при раке)

Осложнения после операции на щитовидной железе:

• кровотечение

• сдавление гематомой дыхательных путей

• афония тиреотоксический криз

• гипокальциемия

• нагноение

• недостаточность функции щитовидной железы

Основные методы исследования:

• осмотр и пальпация

• УЗИ

• Исследование уровня гормонов щитовидной железы

• Биопсия

• Изотопное сканирование

Принципы ухода.

Больные укладываются полусидя, обязательно положив под голову подушку для расслабления передней поверхности шеи, запрещается разговаривать. Каждые 2 часа измеряется пульс, температура, АД. Со 2 х суток назначается жидкая пища комнатной температуры. Швы снимаются на 4-5 сутки. Больные после выписки состоят на диспансерном учете у эндокринолога. Через месяц производится контрольное исследование гормонов щитовидной железы.

Необходимо учитывать лабильность нервной системы, поэтому общение с пациентами должно быть ровным и терпеливым. Кожа у пациентов сухая, шелушится – требует смягчающих кремов. Пучеглазие может вызывать сухость роговицы – закапывание витаминных капель. Испытывая жар, больные устраивают сквозняки – простудные заболевания. Повышенный обмен требует богатой белками диеты.