Акт о пожаре

(составляется не менее, чем в 2 экз.)

_______________________ “___”____________199___г.

(город, село, район)

Комиссия в составе _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Составила настоящий акт о пожаре, происшедшем “___”_____________199___г.

Наименование объекта _________________________________________________________________

Принадлежность объекта _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Адрес объекта _________________________________________________________________________

Время обнаружения пожара ________ час. ________ мин.

Место возникновения пожара ___________________________________________________________

Кто обнаружил пожар и каким способом сообщил о нем в пожарную охрану

_______________________________________________________________________________________

____________________________________________________ № телефона _______________________

Дата _________________________ и время поступления сообщения о пожаре в пожарную охрану

________ час. ________ мин.

Время прибытия 1-го подразделения ________ час. ________ мин.

Дата _________ и время локализации пожара в ________ час. ________ мин. на пл. ________ кв.м

Дата _________ и время ликвидации пожара в ________ час. ________ мин.

Обстановка к моменту прибытия подразделений пожарной охраны __________________________

_______________________________________________________________________________________

(площадь пожара, пути и скорость его распространения, угроза людям, животным, опасность обрушений и взрывов,

_______________________________________________________________________________________

действия населения)

_______________________________________________________________________________________

Силы и средства, применявшиеся при тушении пожара :

Участники тушения ____________________________________________________________________

(сотрудники и работники ГПС, ДПО, другие противопожарные формирования,население)

_______________________________________________________________________________________

Количество основных и специальных отделений ___________________________________________

Количество отделений ГДЗС ____________________________________________________________

Число участников тушения ______________________________________________________________

Тип, количество и принадлежность пожарной техники _____________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Количество и вид поданных стволов : Л- А- Б- ГПС- СВП-

_______________________________________________________________________________________

Суммарный фактический расход воды ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Количество, вид и результат использования аэрозольных огнетушителей _____________________

_______________________________________________________________________________________

Продолжение Акта

Работа установок пожарной автоматики _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Огнетушащие вещества, применявшиеся при тушении пожара ______________________________

_______________________________________________________________________________________

Виды водоисточников, использованных при тушении пожара _______________________________

_______________________________________________________________________________________

Последствия пожара :

Погибло людей : всего ________, в т.ч. детей ________, работников ПО _________

Сведения о погибших ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Получили травмы : всего ________, в т.ч. детей ________, работников ПО _________

Сведения о травмированных ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Уничтожено/повреждено пожаров : строений ___/___ ед.; жилых квартир, комнат ___/___ ед.;

поэтажной площади ___/___ кв.м; техники ___/___ ед.; с/х культур ___________________________

(вид и количество)

погибло животных _____________________________________________________________________

(вид и количество)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Условия, способствовавшие развитию пожара _____________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Ущерб от пожара __________________________________________________________________ руб.

(установленный или предполагаемый)

Причина пожара _______________________________________________________________________

(установленная или предполагаемая)

Лица, виновные в возникновении пожара, принятые меры __________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Спасено на пожаре :

Людей __________ чел. Техники __________ ед. Голов скота __________

Материальных ценностей ___________________________________________тыс.рублей

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Акт о пожаре направлен для проверки в __________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Особые замечания ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии : ________________________________

________________________________

________________________________

________________________________

Экземпляры акта получили : __________________________

__________________________