Вопрос 4. Система медицинского страхования

Граждане России имеют право: на обязательное и доброволь­ное медицинское страхование; выбор страховой медицинской ор­ганизации, медицинского учреждения и врача; медицинскую по­мощь на всей территории России; предъявление иска страховате­лю, страховщику и медицинскому учреждению на возмещение ущерба пациенту.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Оно является составной частью государственного социального страхо­вания и реализуется посредством программ обязательного меди­цинcкoгo страхования (базовой и территориальных).

Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Феде­рации” (№ 1499-1 от 28 июня 1991 г.) связан с реформой здраво­охранения в РФ. Данный федеральный закон обеспечивает кон­cтитyциoннoe право граждан России на медицинскую помощь и направлен на повышение ответственности граждан, государства и работодателей в области охраны здоровья. Законом введено доб­ровольное медицинское страхование (1991) и обязательное меди­цинское страхование (с 1993 г.) в России.

Страхователями в системе обязательного медицинского стра­хования являются:

• для неработающего населения - государство и местные ор­ганы власти;

• для работающего населения - предприятия и организации (работодатели).

Смешанная экономическая система здравоохранения в РФ вклю­чает следующие составляющие: государственную и муниципаль­ную системы медицинского обслуживания; государственную сис­тему обязательного медицинского страхования; негосударственные медицинские учреждения и страховые компании, частнопракти­кующих врачей.

Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения используются: для финансирования целевых про­грамм (федеральных, региональных, местных); обеспечения про­фессионального образования медицинского персонала; финанси­рования научно-исследовательских про грамм и проектов; развития материально-технической базы медицинских учреждений; субси­дий регионам на улучшение условий медицинского обслуживания; оплаты катастрофических медицинских расходов (трансплантоло­гия, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и др.); финан­сирования медицинской помощи при социально значимых заболеваниях, а также в случаях массовых заболеваний в регионах, где складываются чрезвычайные ситуации и происходят катастрофы.

Государственная политика обязательного медицинского стра­хования образует федеральный и территориальные фонды обязатель­ного медицинского страхования как государственные автономные финансово-кредитные учреждения. Эти фонды не уплачивают на­логов по доходам от основной деятельности.

Страховые медицинские компании имеют право заниматься обязательным и добровольным медицинским страхованием, исключая другие виды страхования.

Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в РФ осуществляется государственными органами по надзору за страховой деятельностью, которые также выдают лицензии на деятельность в области медицинского страхования. Разрешается деятельность негосударственных медицинских учреждений. Госу­дарственная аккредитация является формой контроля за их соот­ветствием установленным профессиональным медицинским стан­дapтaм. Государство контролирует их деятельность с помощью выдачи лицензий и аккредитаций.

Обязательное медицинское страхование в России реализуется на основе федеральных и региональных программ обязательного медицинского страхования. Базовая программа данного вида стра­хования разрабатывается Министерством здравоохранения и со­циального развития РФ и утверждается Правительством РФ. На ее основе правительства субъектов Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы.

С 1998 г. Правительством РФ ежегодно утверждается Программа гocударственных гарантий обеспечения населения бесплатной меди­цинской помощью, составной частью которой является Базовая про­граммa обязательного медицинского страхования.

Цены на медицинские услуги в системе обязательного медицин­cкoгo страхования устанавливаются в результате соглашения со­циальных партнеров: региональных правительств, страховых ме­дицинских организаций и профессиональных медицинских ассо­циаций.

Становление системы государственных внебюджетных фондов социального страхования в Российской Федерации в 1990-е гг. обусловило сокращение роли государственного бюджета в финан­сировании социальной защиты населения. При этом фонды обя­зательного социального страхования играют ведущую роль в сис­теме социальной защиты населения РФ. На их долю приходится более 69% общих расходов на социальную защиту населения страны.

Важная проблема Фонда социального страхования РФ связана с его традиционными функциями в системе социального страхо­вания, которые очень близки к функциям фондов обязательного медицинского страхования РФ. Эти функции связаны со страхо­ванием однородных видов социальных рисков - болезнью и обу­словленной ей временной нетрудоспособностью, не вызванными профессиональными рисками.

В зарубежных странах с развитыми системами социального страхования данные риски страхуются в рамках одной отрасли ­обязательного страхования на случай болезни. При этом институ­ционально данные риски, взносы и фонды объединены. Разде­льное существование фондов социального и обязательного меди­цинского страхования в России обусловлено историческими условиями развития страны и имеет сегодня негативные послед­ствия: финансовый дефицит фондов обязательного медицинского страхования; дублирование органов управления и рост админи­стративных расходов в системе обязательного страхования на слу­чай болезни; трудности в реализации единой политики социаль­ного страхования и здравоохранения в стране.

Экономические проблемы российского медицинского здраво­охранения связаны с переходом от государственно-бюджетной системы к бюджетно-страховой модели его организации и финан­сирования. Начиная с 1993 г., когда были образованы фонды обя­зательного медицинского страхования в РФ, наблюдаются тенден­ции сократить государственный бюджет здравоохранения. Сегодня более 85% бюджетных расходов на здравоохранение финансиру­ются из региональных и местных бюджетов. Система обязательно­го медицинского страхования в РФ включает Федеральный фонд, территориальные фонды обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации, 1020 их филиалов и более 350 страховых медицинских организаций различных форм собственности.

Помимо этого, существует проблема ценообразования на меди­цинские услуги в системе обязательного медицинского страхования. Механизм формирования цен должен носить противозатрат­ный характер для стимулирования экономии финансовых ресурсов в данной системе. Опыт развитых стран показывает, что данная система не обязательно связана с установлением цен на медицин­ские услуги; это скорее разработка механизма возмещения расхо­дов на медицинское обслуживание, носящего противозатратный характер. В качестве примеров можно привести расчет перспек­тивного бюджета стационара в системе обязательного медицин­cкoгo страхования, а также подушевое финансирование медицин­ских расходов в системе первичной медицинской помощи (в рас­чете на одного пациента, обслуживаемого у семейного врача).