Содержание

  [убрать] 

• 1Исторические описания

• 2Этиология и факторы риска

  • 2.1Основные факторы риска

• 3Классификация TNM

  • 3.1Т – первичная опухоль:

  • 3.2N – регионарные лимфатические узлы:

  • 3.3М – отдаленные метастазы:

• 4Гистологические типы РМЖ

• 5Молекулярная таксономия РМЖ

• 6Симптомы

• 7Диагностика

  • 7.1Самостоятельное обследование молочных желёз

  • 7.2Сигналы тревоги

• 8Дифференциальная диагностика

• 9Принципы лечения

• 10Виды оперативных вмешательств

  • 10.1Органосохраняющие операции

  • 10.2Радикальные операции

• 11Профилактика

• 12Психологические аспекты заболевания

• 13См. также

• 14Примечания

• 15Литература

• 16Ссылки

Исторические описания[править | править вики-текст]

Женская грудь после мастэктомии

Рак молочной железы является одной из самых изученных и изучаемых форм рака. Древнейшее из известных описаний рака молочной железы (хотя сам термин «рак» ещё не был известен и не использовался) было найдено в Египте и датируется примерно 1600 годом до н. э. Так называемый «Папирус Эдвина Смита» описывает 8 случаев опухолей или изъязвлений молочной железы, которые были подвергнуты лечению прижиганием огнём. Текст гласит: «От этой болезни нет лечения; она всегда приводит к смерти».

В течение многих столетий врачи описывали подобные случаи в своей практике с тем же печальным заключением. Никаких сдвигов в лечении рака молочной железы не происходило до тех пор, пока в XVII веке врачи не добились лучшего понимания работы кровеносной и лимфатической систем организма и не смогли понять, что рак молочной железы распространяется (метастазирует) по лимфатическим путям и в первую очередь поражает ближайшие — подмышечные — лимфатические узлы. Французский хирург Жан-Луи Пети(1674—1750) и вскоре после него шотландский хирург Бенджамин Белл^[en] (1749—1806) были первыми, кто догадался удалять при раке молочной железы не только саму молочную железу, но и ближайшие лимфатические узлы и подлежащую грудную мышцу. Их успешная работа была подхвачена Уильямом Стюартом Холстедом^[en] (1852—1922), который в 1882 году ввёл в широкую медицинскую практику технически усовершенствованный вариант этой операции, которую он назвал «радикальной мастэктомией». Операция стала настолько популярной при раке молочной железы, что даже получила название по имени её изобретателя — «мастэктомия Холстеда» или «мастэктомия по Холстеду».

Этиология и факторы риска[править | править вики-текст]

Вопросы этиологии рака молочной железы в настоящее время исследованы недостаточно. В отличие от рака лёгкого или рака мочевого пузыря, ни один изканцерогенов окружающей среды не удаётся убедительно связать с провокацией рака молочной железы^[4].

В ряде случаев рак молочной железы предстаёт как классическое наследственное заболевание. Наиболее выраженными генетическими факторами предрасположенности к раку молочной железы исследователи считают гены BRCA1^[en] (№ NM_007294 в базе данных GenBank) и BRCA2^[en] (№ NM_007294 в GenBank); вклад наследственных мутаций в этих генах в частоту наследственный заболеваний раком молочной железы — около 20 %. Подобную роль играют и гены ATM, TP53 (ген белка p53), PTEN^[6].

В настоящее время исследована экспрессия различных генов в опухолях молочной железы и выделены различные молекулярные типы опухоли. Клинически, они имеют существенно различный риск развития метастазов и требуют различной терапии. Коллекция данных^[7] по экспрессии 17 816 генов в опухолях молочной железы доступна онлайн^[8] и используется не только для медико-биологических исследований, но и как ставший классическим тестовый пример для визуализации и картографии данных.

Основные факторы риска[править | править вики-текст]

Факторы риска развития рака молочной железы^[9]:

• отсутствие в анамнезе беременностей и родов;

• курение (особенно, если оно начато в юном возрасте);

• раннее менархе (до 12 лет);

• поздняя менопауза (после 55 лет);

• отягощенный семейный анамнез (онкозаболевания у кровных родственников);

• больные, леченные по поводу рака женских половых органов;

• ожирение^[10];

• сахарный диабет;

• гипертоническая болезнь;

• злоупотребление алкоголем;

• употребление экзогенных гормонов — при непрерывном употреблении экзогенных гормонов с целью контрацепции или лечения — более 10 лет.

По результатам недавних исследований Калифорнийского университета в Беркли (University of California-Berkeley) 239 женщин, удалось выявить дополнительный фактор риска рака молочной железы, которым оказался вирус лейкоза коров (BLV) (англ.)русск.. Исследователями допускается, что наличие в организме человека этого вируса связано с риском рака молочной железы больше, чем традиционные факторы риска: ожирение, употребление алкоголя и прием гормональных препаратов в постменопаузе. На данный момент доказана лишь связь между раком молочной железы и присутствием BLV в организме. Является ли вирус причиной развития опухоли, неизвестно. ^[11][12]

В исследованиях института Гарвана в Австралии обнаружено, что развитию метастазов опухоли молочной железы и прогрессированию рака способствует белок ELF5 (англ.)русск..^[13]

Симптомы рака молочной железы на ранних стадиях заболевания могут отсутствовать или характеризоваться появлением в молочной железе небольших малочувствительных подвижных масс. Рост опухоли сопровождается нарушением её подвижности, фиксацией, розоватыми или оранжевыми выделениями из соска.

Классификация TNM[править | править вики-текст]

Т – первичная опухоль:[править | править вики-текст]

• ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

• Т0 – нет признаков первичной опухоли;

• Tis – рак in situ:

• Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;

• Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;

• Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.

• Т1 – опухоль до 2 см.

• Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.

• Т3 – опухоль более 5 см;

• Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

N – регионарные лимфатические узлы:[править | править вики-текст]

• NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

• N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

• N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой

• N2 –а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

• N3 – а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы:[править | править вики-текст]

• М0 – отдаленные метастазы не определяются;

• М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологические типы РМЖ[править | править вики-текст]

В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы^[14]:

• Внутрипротоковый рак in situ

• Дольковый рак in situ

• Инвазивный протоковый рак

• Инвазивный дольковый рак

• Рак молочной железы с признаками воспаления

• Тубулярная карцинома

• Медуллярный рак

• Коллоидный рак (слизистый рак, перстневидно-клеточный рак)

• Папиллярный рак

• Метапластический рак (плоскоклеточный рак)

• Рак с остеокластоподобными клетками

• Аденоид-кистозный рак

• Секреторная карцинома (ювенильный рак)

• Кистозная гипертсекреторная карцинома

• Апокринный рак

• Рак с признаками эндокринного новообразования (первичная карциноидная опухоль, апудома)

• Криброзный рак

Молекулярная таксономия РМЖ[править | править вики-текст]

В последние годы развивается молекулярная таксономия рака молочной железы, позволившая выделить в рамках данного заболевания четыре основных молекулярных подтипа. Эти подтипы отличаются друг от друга характерными наборами молекулярных маркеров и фактически представляют собой разные болезни — с различной этиологией, молекулярным патогенезом и прогнозом, требующие специфических терапевтических подходов. Указанные подтипы опухолей различаются, во-первых, тем, какие цитокератины в них экспрессируются (базальные или люминальные), а во-вторых — наличием или отсутствием амплификации гена HER2. Приведём перечень этих подтипов (указывая в скобках частоту, с которой они встречаются)^[15]:

• Люминальный подтип A (30—45 %): эстроген-зависимые малоагрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наилучший прогноз;

• Люминальный подтип B (14—18 %): эстроген-зависимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, значительно худший прогноз;

• HER2-позитивный подтип (8—15 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, выражена амплификация онкогена HER2, повышенная вероятность негативного исхода заболевания;

• Базальный подтип (27—39 %): эстроген-независимые агрессивные опухоли, избытка экспрессии рецепторов белка HER2 нет, наихудшие показатели выживаемости.

Симптомы[править | править вики-текст]

Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Наиболее точная диагностика происходит по результатам трепан-биопсии под контролем УЗИ. Много случаев диагностики болезни лишь на 3-й и 4-й стадиях, когда опухоль уже видна невооружённым глазом, имеет вид язвы или большой шишки. Может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей: эти симптомы свидетельствуют о поражении лимфоузлов, т.е. метастазах в лимфоузлы, явно выражающихся уже на поздних стадиях.

Прочие симптомы поздних (III-IV) стадий :

• Прозрачные или кровянистые выделения из груди

• Втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу

• Изменение цвета или структуры кожи груди в связи с прорастанием опухоли в кожу ^{[источник не указан 1665 дней]}.

Диагностика[править | править вики-текст]

Регулярное посещение врача-маммолога — специалиста в области заболеваний молочных желез (не реже одного раза в 1—2 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования^[16][17].

Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервенционной радиологии.

Самостоятельное обследование молочных желёз[править | править вики-текст]

Основная статья: самостоятельное обследование молочной железы

Согласно мета-анализу, опубликованному в Cochrane Collaboration, два больших исследования, проведённые в России и Китае, не выявили положительного эффекта при самостоятельном обследовании молочных желез с целью ранней диагностики рака молочной железы. Результаты исследований указали на возможность повышенного риска в связи с увеличением количества биопсий молочной железы^[18].

Сигналы тревоги[править | править вики-текст]

Сигналы тревоги рака молочной железы:

• наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах;

• выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией;

• эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска, ареолы;

• беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;

• увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.

Выявление врачом хотя бы одного из указанных «сигналов тревоги» требует срочного (в молодом возрасте от 1-й до 4-й стадии может пройти всего несколько месяцев) направления больной к онкологу-маммологу терапевтом или маммологом в онкологический диспансер, где должны быть проведены УЗИ и пункция. Затем по результатам назначается либо операция с последующей химиотерапией, либо сначала химиотерапия с последующей операцией. Велик процент невнимательного (или задерживающего) отношения медицинскго персонала на районном уровне к новообразованиям, в результате чего злокачественная опухоль диагностируется на поздних (3-4 стадиях). От времени обращения до дня УЗИ может пройти месяц, а это недопустимо. Не стоит полагаться на то, что опухоль может быть доброкачественной. Быстрое обследование в медицинском учреждении поможет сохранить жизнь. Скрининг рака молочной железы проводится при физикальном обследовании молочной железы врачом любой специальности ежегодно, а также ежемесячного самообследования молочных желез. Маммография проводится женщинам от 35 до 50 лет раз в 2 года (при отягощённом личном и семейном анамнезе — 1 раз в год), женщинам после 50 лет — ежегодно. Профилактика рака молочной железы заключается в устранении факторов, способствующих его развитию, а также в оптимальной диспансеризации женщин с гиперпластическими процессами и своевременном адекватном их лечении, включая оперативные методы. Диагностика данного заболевания должна быть комплексная. Методами исследования являются: УЗИ молочных желез, пункция новообразования и трепан-биопсия под контролем УЗИ, МРТ, маммография, [[термомаммография - устаревший метод]. Велика роль анализа крови на онкомаркер. Для установления типа опухоли делают гистологическое исследование тканей.

Дифференциальная диагностика[править | править вики-текст]

1.Дисгормональные заболевания

• Мастодиния (основные отличия: выраженный болевой синдром, невроз, связь с предменструальным периодом, чаще поражаются обе молочные железы у нерожавших).

• Мастопатия

• Гинекомастия

2. Доброкачественные опухоли

• Фиброаденома

• Липома

• Внутрипротоковая папиллома (наблюдаются кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока)

3. Острый гнойный мастит

Принципы лечения[править | править вики-текст]

К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия^[19].

• Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2^[20]. В последнее время при малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется только опухоль; однако такая операция остаётся травматичной, ведёт к деформации молочной железы, а её применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков лишён недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой надрез кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус 100—120 °C; при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду «ледяной шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом^[21][22].

• Лучевая терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому лечению и осуществляется после проведения мастэктомии или лампэктомии с целью уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива заболевания.

• Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому вмешательству).

• Иммунотерапия заключается в стимулировании собственного иммунитета пациента против клеток опухоли; применяется как дополнение к химиотерапии.

• Таргетная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых опухоль экспрессирует специфический ген HER2. Для такой терапии применяют трастузумаб^[en] — препарат моноклональных антител, способный блокировать активность гена HER2 в клетках опухоли молочной железы, замедляя рост данной опухоли. Обычно применяют либо в комбинации с химиотерапией, либо в виде адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы^[23][24]. В последние годы для таргетной терапии HER2-позитивного рака молочной железы применяют также препаратылапатиниб, пертузумаб^[en], нератиниб^[en][25].

Виды оперативных вмешательств[править | править вики-текст]

Органосохраняющие операции[править | править вики-текст]

Органосохраняющие операции – радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани с удовлетворительным косметическим результатом.

• Лампэктомия.

• Радикальная секторальная резекция (по Блохину).

• Квадрантэктомия с лимфаденэктомией.

• Гемимастэктомия с лимфаденэктомией.

• Субтотальная резекция с лимфаденэктомией.

• Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией.

Радикальные операции[править | править вики-текст]

• Радикальная мастэктомия по Маддену.

• Радикальная мастэктомия по Пэйти.

• Радикальная мастэктомия по Холстеду.

• Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия.

• Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия.

• Мастэктомия по Пирогову.

• Простая мастэктомия

Профилактика[править | править вики-текст]

Первичная профилактика рака проводится по следующим направлениям:

• Онкогигиеническая профилактика.

• Биохимическая профилактика.

• Медико-генетическая профилактика.

• Иммунобиологическая профилактика.

• Эндокринно-возрастная профилактика.

Психологические аспекты заболевания[править | править вики-текст]

Эмоциональное воздействие на человека, связанное с постановкой диагноза, процедурой лечения и проблемами социальной адаптации, подчас чрезвычайно глубоко.

Большинство цивилизованных клиник, занимающихся профилактикой и лечением раковых заболеваний, работает в сотрудничестве с реабилитационными группами, которые специальными психотерапевтическими методами создают поддерживающие условия с целью подготовки к лечению больных с установленным диагнозом и помощи тем, кто продолжает жизнь после предпринятого лечения.

Существуют и он-лайн реабилитационные группы, общение в которых может быть удобно определенной категории больных, в частности тогда, когда они крайне неуверенны в себе, застенчивы и имеют отрицательный образ самих себя, связанный с болезнью. Следует отметить, что часто общение с больными, не профессионалами в медицине, может вызывать неоправданное волнение.

Что такое цитологическое исследование соскобов и отпечатков опухолей? Цитологическое исследование – это лабораторно-инструментальный метод исследования, суть которого заключается в оценке качественных и количественных характеристик клеток в биологическом материале (в соскобе или отпечатке). С помощью цитологического исследования врач получает возможность установить характер изменения ткани – злокачественное перерождение или доброкачественное разрастание. Получить биологический материал для этого исследования можно несколькими способами. Соскоб получают путем соскабливания небольшого количество ткани с поверхности опухоли и последующего нанесения полученного биологического материала на предметное стекло. Отпечатки опухолей получают путем кратковременного прижатия предметного стекла к свежему срезу удаленной опухоли. Цитологическое исследование востребовано во многих сферах медицины: хирургии, акушерстве, онкологии. С его помощью проводят диагностику многих онкологических и предраковых заболеваний. Кто назначает данное исследование, где его можно пройти? Назначить данное исследование могут врач-хирург, акушер-гинеколог, онколог, дерматолог. Взятие биологического материала для приготовления препарата осуществляет врач соответствующей специальности. При поверхностно расположенных опухолях врач может взять материал и приготовить препарат в процедурном кабинете. Иногда мазки-отпечатки делают из ткани опухоли, удаленной во время хирургической операции. В этом случае препарат готовят непосредственно в операционной. Показания для исследования отпечатков опухолей и соскобов с опухолей В гинекологической практике при диагностике заболеваний женских половых органов готовят мазки из соскобов с шейки матки и цервикального канала. В гастроэнтерологии отпечатки кусочков биопсийного материала, полученного с помощью фиброгастродуоденоскопии, используют для диагностики рака желудка или пищевода. С помощью ФГДС получают и соскобы со слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки. В онкологии с помощью этого метода исследования выполняют первичную диагностику опухолей кожи и слизистых (рака кожи, базалиомы и пр.). Весьма востребовано цитологическое экспресс-исследование. В этом случае прямо во время операции по удалению опухоли производят изготовление препарата, и врач-цитолог изучает его под микроскопом. От результата исследования зависит объем операции. Если злокачественных клеток не обнаружено, удаляют только опухоль. Если же они имеются, то иссекают и близлежащие ткани, и регионарные лимфоузлы. Как готовят соскобы и отпечатки опухолей Изготовление соскоба – достаточно легкая манипуляция. Шпателем или ложкой Фолькмана врач соскребает с поверхности новообразования немного ткани и наносит материал тонким слоем на предметное стекло. Далее препарат подсушивают и, при необходимости, красят специальными красителями. Для получения отпечатков врач тесно прижимает срез опухоли к предметному стеклу, после чего препарат подсушивают и красят.  Интерпретация результатов Специалист изучает препараты под микроскопом и дает заключение, которое заносит в специальный бланк. В заключении врач указывает, доброкачественный или злокачественный процесс имеет место. При доброкачественном процессе описывает дисплазию или предраковую пролиферацию (размножение клеток), если она имеет место. При злокачественной опухоли указывает ее гистологическую форму и степень дифференцировки. Недостатки метода Недостаток метода заключается в большой зависимости точности результата от правильности сбора материала. Иногда в материал попросту не попадают раковые клетки. Рекомендуется дополнять этот метод гистологическим исследованием.

риготовить:

Установить с пациентом доверительное отношение, разъяснить механизм забора материала и получить согласие на его проведение;перчатки; маску;ватные шарики; марлевые салфетки; скарификатор; 70% спирт; обезжиренное

предметное стекло;контейнер для отходов; бланки направлений; ручку; стеклограф; стерильный физиологический раствор; емкость с питательной средой:

Действие:

Вымыть (гигиенический уровень) руки и надеть перчатки; обработать ватным шариком, со спиртом кожу над розеолой; с помощью ватного тампона промыть кожу стерильным физиологическим раствором и просушить стерильной салфеткой; собрать тампоны и салфетку в контейнер; скарифицировать кожу над розеткой; с помощью пипетки нанести на рану 1-2 капли питательной среды; через 1-2 минуты собрать материал пипеткой или кусочком ваты; сделать отпечаток на предметном стекле и обвести стеклографом; провести дезинфекцию помещения и инструментов; снять перчатки и поместить их в контейнер; вымыть руки (гигиенический уровень) и осушить руки; оформить направление и отправить материал в лабораторию; заполнить медицинскую документацию.

Большинство болезней кожи имеют сходную клиническую картину, однако можно выделить девять основных групп характерных дерматологических нарушений:

– зуд

– алопеция

– образование чешуек/корок/себорея

– макулы/папулы/вскрывающиеся пустулы

– узлы/опухоли

– свищи

– язвы

– изменения пигментации

– отиты

Как только врач-клиницист начнет относить каждого пациента к какой-либо из перечисленных выше категорий, ему станет намного проще формировать список дифференциальных диагнозов и разрабатывать диагностический план. Необходимо помнить, что у пациента могут быть сопутствующие болезни в настоящий момент времени, которые затрудняют постановку основного диагноза.

Быстрая постановка диагноза часто представляет значительные трудности для практикующего врача, поэтому далее речь пойдёт о доступных методах лабораторного исследования, требующих минимальных затрат времени и средств. Наиболее простые и быстрые диагностические тесты, используемые на практике:

– Соскобы кожи

– Трихоскопия

– Вычёсывание гребнем или щёткой

– Скотч-тест

– Исследование на дерматофиты

– Цитология кожи