Экзаменационный билет № 76

Задача № 1.

Больная 36 лет доставлена в приемное отделение машиной «скорой помощи» в тяжелом состоянии. Из анамнеза: в течение 16 лет работает процедурной медсестрой и в последние 2 года отмечает появление кожного зуда и заложенности носа на работе. На прием анальгина была крапивница. Накануне после переохлаждения появились резкие боли в области шеи, усиливающиеся при повороте головы. Была вызвана «скорая помощь», и врач назначил баралгин. Через 10 минут после введения баралгина появилась слабость, головокружение, стеснение в груди, сердцебиение, пульс 100 уд/мин, АД 90/60 мм. рт. ст. Введено: раствор димедрола 1,0 мл в/м и 10% раствор хлористого кальция в/в. Состояние не улучшалось, и больная была транспортирована в ближайшую больницу. Объективно: больная заторможена, кожные покровы бледные, одышка в покое. ЧД – 24 в минуту. В легких дыхание везикулярное. ЧСС 110 в минуту, АД 80/60 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1. Что случилось?

2. Какова причина тяжелого состояния?

3. Оцените тактику медицинской помощи на догоспитальном этапе.

4. Назначьте лечение.

5. Реабилитация и профилактика.

Задача № 2.

У больного 40 лет, страдающего врожденным поликистозом, дома внезапно во время незначительной физической нагрузки возникла сильнейшая боль в грудной клетке справа, усиливающаяся при движении и глубоком вдохе. Одновременно появился сухой надсадный кашель. Об-но: бледность кожных покровов, цианоз, поверхностное дыхание, ЧДД 36 в 1мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии справа по задне-подмышечной и лопаточной линиям определяется тимпанический звук, в этой зоне ослаблено голосовое дрожание и бронхофония, дыхание резко ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 в 1 мин. АД 70/40 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, отеков нет. На проведенной по экстренным показаниям рентгенограмме грудной клетки на фоне поликистоза видно пристеночное просветление, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося правого легкого. Пункция плевральной полости справа – свободный газ.

1. Диагноз?

2. Обоснуйте диагноз.

3. Тактика ведения больного (этапы эвакуации)?

4. Мероприятия неотложной помощи?

5. Профилактика обострений поликистоза легких?

Задача № 3.

Роженица 34 лет, роды 2-е, срочные. В анамнезе после родов 5 медицинских абортов. В родах 8 часов. Схватки через 3-4 минуты по 30-35 секунд, хорошей силы, очень болезненные. Женщина очень беспокойна. Жалуется на боли в животе при схватках и в паузе между схватками. Пытается тужиться. Размеры таза 25-28-31-19, окружность живота 100 см, высота дна матки 42 см. Предлежание головное, головка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено 150 ударов в минуту. Матка болезненная при пальпации в нижнем сегменте. Вагинально: Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата к входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой – справа сзади. На головке выражена родовая опухоль. Мыс недостижим.

1. Диагноз?

2. Что привело к развитию данного осложнения?

3. Тактика врача в сложившейся ситуации?

4. Развитие, каких осложнений возможно в данной ситуации?

5. Мероприятия третичной профилактики согласно положениям национального проекта «Здоровье»?

4. Расшифровать ЭКГ.

5. Алгоритм оказания неотложной помощи при осложненных формах гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (пиосальпинкс, пиоварум, абсцесс яичника, пельвиоперитонит).

Эталон ответов к билету № 76

Эталон ответа к задаче № 1.

1. Лекарственный анафилактический шок, гемодинамический вариант, средней степени тяжести.

2. Лекарственная аллергия на баралгин.

3. Были допущены ошибки: не собран профессиональный и аллергологический анамнез, при непереносимости анальгетиков в анамнезе введены одногруппные препараты, неправильно выбраны препараты первой линии в неотложной помощи, недооценена тяжесть состояния и транспортировка представляла опасность для жизни больной.

4. Ведение раствора адреналина 0,1% - 0,5 мл в/м и дексазон 16 мг в/в, затем раствор полиглюкина 400,0 в/в капельно, ингаляции кислорода. Если через 15 минут состояние не улучшится и АД остается на прежних цифрах, повторить введение адреналина 0,1% - 0,5 мл в/м, добавить 8 мг дексазона в/в, начать инфузию кардиотоников (мезатон 1% - 1 мл в/в капельно на растворе глюкозы 5% - 500 мл или допамин 400 мг (2 амп.) в/в капельно) и транспортировать в реанимационное отделение.

5. Не принимать препараты группы анальгетиков. При назначении высоко аллергенных препаратов показано проведение скарификационных проб с целью профилактики анафилактического шока. Не употреблять в пищу продукты, содержащие природные салицилаты (малина, клубника). Рациональное трудоустройство (избегать профессиональных вредностей - контакта с лекарственными препаратами).

Эталон ответа к задаче № 2.

1. Диагноз: Поликистоз легких. Осложнение: Спонтанный пневмоторакс справа.

2. Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания и данных рентгенологического исследования грудной клетки.

3. Больной подлежит немедленной госпитализации в хирургическое или специализированное торакальное отделение после оказания первой помощи на санитарном транспорте в сопровождении врача или фельдшера.

4. Купирование болевого синдрома: введение анальгина 50% р-р 2 мл в/в или в/м, при неэффективности наркотического анальгетика (морфин 1% - 1 мл, промедол 1-2% 1-2 мл п/к или в/в). Для устранения сердечно-сосудистой недостаточности – в/м или в/в 2 мл кордиамина, в/в капельно 2-5 мл допамина на физрастворе, 30-60 мг преднизолона в/в. Ингаляция кислорода.

5. В стационаре - плевральная пункция. Если с помощью плевральной пункции легкое расправить не удается, показано дренирование плевральной полости по Бюлау. Диспансерное наблюдение, отказ от курения, ежегодная вакцинация против гриппа, муколитики в весеннее-осеннее время, ЛФК, дыхательная гимнастика, ограничение физической активности (противопоказаны подъем тяжелых предметов).

Эталон ответа к задаче № 3.

1. Срочные роды II. Второй период. Крупный плод. Клинически узкий таз. Угрожающий разрыв матки. Острая гипоксия плода. ОАА.

2. Наличие крупного плода.

3. Экстренная лапаротомия под ЭТН., кесарево сечение.

4. Антенатальная гибель плода, массивное акушерское кровотечение, ДВС-синдром.

5. При сохраненной матке – контрацепция, санаторно-курортное лечение.