Петровский Б.В., Перельман М.И. - Трахео-бронхиальная хирургия

Значительный опыт в радикальном хирургическом лечении Рубцовых стенозов грудного отдела трахеи в Советском Союзе имеет О. М. Ави­ лова (1975) - 10 операций, а за рубе­ жом - V. Dor и др. (1971), Grillo (1973) - 55 операций, Pearson (Pearson, Thompson, Weissberg e.a., 1974) - 60 операций. Мы оперировали 24 больных с Рубцовыми стенозами трахеи, из них девять - после трахеостомии и длительной искусственной вентиляции легких.

Больная М., 44 лет, поступила 25/VIII 1972 г. с жалобами на резкое затруднение дыхания. Заболела остро 9/V 1972 г. - резко повысилась температура тела и на­ ступила потеря сознания. Машиной ско­ рой помощи доставлена в одну из город­ ских больниц с диагнозом менингококкового менингита. В целях реанимации про­ изведена трахеостомия. В течение 16 дней в трахее находилась трахеостомическая канюля, через которую первые 5 дней проводили искусственную венти­ ляцию легких. 23/V больная деканюлирована, а в начале июня появились призна­ ки затруднения дыхания, которые нарас­ тали. 12/VI вновь наложена трахеостома, 27/VII - повторная деканюляция. Вновь стала быстро нарастать одышка.

При поступлении состояние тяжелое. Резко выраженная инспираторная одыш­ ка. Дыхание шумное, слышно на рассто­ янии. При томографии трахеи на уровне I грудного позвонка определяется цирку­ лярное сужение просвета с почти полным его закрытием на протяжении 2 см.

Диагноз: посттрахеотомический рубцовый стеноз верхнегрудного отдела тра­ хеи III степени, декомпенсация дыхания.

Операция 28/VIII - срединная продо­ льно-поперечная стернотомия. Область рубцового сужения трахеи имеет вид пе­ сочных часов. Протяженность стеноза около 1,5 см на уровне плече-головного ствола. Произведена циркулярная резек­ ция стенозированного отрезка трахеи длиной 1,5 см (3 хрящевых полукольца). Наложен анастомоз конец в конец.

	При осмотре препарата обнаружено,
что	диаметр	просвета	трахеи	равен
0,2	см.
	Послеоперационный		период	без
осложнений,		при томографии трахеи и

Рис. 78. Электротрахеобронхограмма. Склерома трахеи и главных бронхов. Диагноз подтвержден биопсией и гистологическим исследованием.

трахеобронхоскопии патологии не выяв­ лено. 5/Х выписана в удовлетворитель­ ном состоянии.

Типичные фотографии резециро­ ванных отрезков трахеи у больных с Рубцовыми посттрахеостомическими стенозами представлены на рис. 77.

Основной причиной рубцовых сте­ нозов крупных бронхов является пе­ ренесенный туберкулез. Гораздо ре­ же рубцовые стенозы наблюдаются после травм, неспецифических воспа­ лительных процессов и склеромы (рис. 78).

Частота специфического пораже­ ния стенки бронхов при различных формах туберкулеза за последние де­ сятилетия уменьшилась и, по данным

103

А. И. Вознесенского

и М. В. Шесте-

Локализуются

специфические

риной (1972), составляет 7 %.

изменения чаще в верхнедолевых и

Туберкулез бронхов может

наблю­

главных бронхах. Более длинный и

даться при любой форме и фазе ле­

узкий левый главный бронх стенози-

гочного туберкулеза. Однако его ча­

руется чаще, чем правый; при этом

стота и характер при этом различны.

типичным

является

резкое

сужение

По данным

фтизиатрической

клини­

устья верхнедолевого бронха с ате­

ки 2-го Московского медицинского

лектазом верхней доли левого лег­

института,

включающим 4136

брон­

кого.

хоскопий, активный туберкулез брон­

Топографически

локализация

по­

ха привел к стенозу у 38,8 % боль­

ражения бронхов может не соответ­

ных, причем при первичном туберку­

ствовать локализации

патологическо­

лезе - у 44,8 %, а при фиброзно-ка-

го процесса в легочной ткани и лим­

вернозном - у 60 % (П. И. Бублик,

фатических

узлах.

1973). При других формах легочного

При своевременно начатой терапии

туберкулеза

поражение бронхов

бы­

туберкулез бронха может быть изле­

вает в 2-3 раза реже и менее выра­

чен у 98-99 % больных (М. В. Шесте-

жено.

рина,

1973).

Неудовлетворительные

Специфический

инфильтративный

результаты

с

образованием

Рубцо­

и язвенный бронхит обычно возни­

вых стенозов II-III степени наблю­

кает

вследствие

распространения

даются главным образом при поздно

инфекции с пораженного лимфатиче­

выявленных процессах и самоизлече­

ского узла на прилегающую стенку

нии бессимптомно

протекавшего

ту­

бронха.

При первичном туберкулезе

беркулеза

бронха.

Длительность

пе­

пораженные лимфатические узлы ока­

риода между началом заболевания и

зывают на бронхи механическое дав­

развитием

рубцовых

изменений

в

ление и суживают их просвет. Специ­

бронхе обычно составляет 2-3 года.

фическая

инфильтрация

переходит

Клиническое

течение

туберкулеза

на слизистую оболочку бронха. Раз­

бронхов

в

современных

условиях

вивается выраженная гиперемия сли­

изменилось.

Кашель

с

мокротой,

зистой оболочки, а затем образовав­

кровохарканье,

выделение

микобак-

шаяся гранулема подвергается казе-

терий туберкулеза

наблюдаются

ме­

озному

некрозу.

Казеозные

массы

нее чем у половины больных. Часто­

прорываются в просвет бронха, и

та бессимптомных форм возросла, а

возникает бронхо-нодулярный свищ.

острые

процессы

стали

редкостью.

В стенке бронха при этом наблюда­

Поэтому

возникает

необходимость

ются различные специфические и па-

обязательного

бронхоскопического

распецифические

изменения,

а

во­

обследования

больных

туберкулезом

круг

свищевого

отверстия

развива­

легких независимо от имеющихся у

ются

грануляции,

которые

могут

них клинических симптомов.

иметь

вид

распространенных

вегета­

Последствиями

туберкулеза

брон­

ции,

похожих на

эндобронхиальную

хов являются

рубцовые

стенозы

сег­

опухоль

(«бронхиальные

грануле­

ментарных, долевых

и главных брон­

мы»). Наиболее частая локализация

хов II-III

степени

вплоть до

окклю­

бронхо-нодулярных

свищей

-

меди­

зии бронхов, с образованием бронхо-

альные стенки главных бронхов.

эктазов и без них, длительно суще­

При фиброзно-кавернозном тубер­

ствующие бронхо-нодулярные сви­

кулезе

патогенез

поражения

бронха

щи, камни бронхов.

непосредственно

связан с

каверной

Клинико-рентгенологическая

и

как

источником

бацилловыделения.

бронхоскопическая картина при руб-

Обычно

поражается

бронх,

дрениру­

цовом стенозе зависит в основном от

ющий каверну.

характера и степени нарушения брон-

1(14

Рис. 79. Бронхограмма. Рубцовым' стеноз III степени левого главного бронха, начинающийся непосредственно у трахеи.

хиальной проходимости и вторичных изменений в легком. Как правило, больных беспокоят сухой кашель и боли в груди. При бронхите и частич­ ном нарушении дренажной функции появляется слизисто-гнойная мокро­ та, иногда в значительном количе­ стве.

У некоторых больных наблюда­ ется астматический синдром, кото­ рый дает повод для диагноза брон­ хиальной астмы и длительной бронхолитической и десенсибилизирую­ щей терапии. При стенозе главного бронха II степени иногда отмечается свистящее дыхание. Выраженных явлений легочной недостаточности и интоксикации обычно нет.

На рентгенограммах и томограм­ мах при стенозе бронха легкое или его доля уменьшены в объеме за счет гиповентиляции или ателектаза, тень средостения смещена в сторону

уменьшенного легкого. Обструктивной эмфиземы всего легкого при ту­ беркулезном бронхостенозе мы не наблюдали. Увеличены и частично обызвествлены внутригрудные лим­ фатические узлы, в легком - плот­ ные очаговые тени или петрифицированные очаги. Наиболее важным рентгенологическим методом иссле­ дования больных со стенозом бронха является бронхография. При изоли­ рованном стенозе главного бронха определяется суженный участок, ко­ торый начинается тотчас у трахеи (рис. 79) или в 1-2 см от нее и распро­ страняется до устья верхнедолевого бронха. В случаях стеноза (лавного и верхнедолевого бронхов при бронхо­ графии, как правило, выявляются стеноз главного бронха II степени и культя верхнедолевого бронха. Стен­ ки суженного участка бронха резко деформированы.

105

Важное значение имеет контрасти­ рование периферических бронхов. При выявлении их деформации и бронхоэктазов реконструктивно-вос- становительная операция на бронхе не показана.

Рис. 80. Эндофото. Посттуберкулезный стеноз главного бронха. Вокруг стенозированного устья бронха - рубцовая

Бронхоскопия		позволяет	осмот­	ренесших	относительно			ограничен­
реть суженный участок бронха и вы­				ное туберкулезное поражение бронха
явить состояние слизистой оболочки				с последующим его рубцовым стено­
(рис. 80). Для исключения активного				зом и нарушением вентиляции легко­
туберкулезного процесса и в сомни­				го без активных специфических или
тельных случаях опухоли бронха не­				необратимых		постстенотических
обходима биопсия слизистой оболоч­				изменений в легочной ткани. Лишь
ки. Осмотр бронхов к периферии от				при наличии противопоказаний к опе­
места стеноза обычно не представля­				рации и	небольшой		протяженности
ется возможным даже фибробронхо-				стеноза бронха можно испытать бу-
скопом.				жирование		суженного		участка	с
Своевременное		восстановление		одновременным лечением лидазой
проходимости бронха путем резекции				(К. И. Агафонникова, 1973).
патологически	измененного		участка	Отдельно		следует	заметить,		что
и наложения	бронхиального		анасто­	риск рецидива или прогрессирова-
моза позволяет		избежать обширной		ния туберкулезного			процесса после
резекции легочной ткани и сохранить				реконструктивно - восстановительных
функционально		полноценную часть		операций по поводу стенозов бронхов
легкого. Это важно для больных, пе-				практически		отсутствует,		тогда	как

106

опасность гибели легочной ткани в результате нарушения бронхиальной проходимости весьма реальна.

Первые реконструктивно-восста- новительные операции при рубцовом бронхостенозе произвел четверть ве­ ка назад Gebauer (1949), который за­ мещал дефект стенки бронха специ­ ально подготовленным свободным кожным лоскутом с металлическим каркасом. Затем он сообщил о боль­ ном со стенозом туберкулезной этио­ логии главною и верхнедолевого бро­ нхов справа и разрушением верхней доли. Больному была произведена верхняя билобэктомия с резекцией главного бронха и наложением ана­ стомоза между нижнедолевым брон­ хом и трахеей. К настоящему вре­ мени наибольшим клиническим опы­ том реконструктивно-восстанови- тельных операций при стенозах брон­ хов специфической этиологии распо­ лагают М. Л. Шулутко (1968) - 9 опе­ раций, О. М. Авилова (1971) - 17 опе­ раций. Monk (1973) - 21 операция. Из различных вариантов операций наи­ большее распространение получила циркулярная резекция бронха в соче­ тании с лобэктомией. Кожная пла­ стика по методике, которую предло­ жил Gebauer, применяется крайне редко.

Нами выполнены 24 реконструкти- вно-восстановительные операции при Рубцовых стенозах бронхов туберкулезной этиологии. Чаще производили циркулярную резекцию главного бронха в сочетании с уда­ лением верхней доли легкого - 16 из 24 больных.

Больная О., 35 лет, поступила 21 /II 1975 г. с жалобами на сухой кашель, одышку при небольшой физической на­ грузке.

В октябре 1974 г. перенесла респира­ торное заболевание, после которого оста­ валась слабость. В стационаре при рент­ генологическом обследовании обнару­ жен ателектаз верхней доли правого лег­ кого. При бронхоскопии выявлены гипе­ ремия, кровоточивость и гнойно-фибри­ нозные налеты на слизистой оболочке

трахеи. Правый верхнедолевой бронх обтурирован белесоватой плотной тканью, которая выступает в просвет правого главного бронха. После лечения антибиотиками гиперемия слизистой обо­ лочки трахеи уменьшилась, исчезли гной­ но-фибринозные налеты. Устье правого главного бронха при повторной бронхо­ скопии 0,3 см в диаметре, просвет его щелевидной формы. При осмотре фибробронхоскопом устье верхнедолевого брон­ ха не выявлено, нижнедолевой и среднедолевой бронхи не изменены. Дли­ на суженного участка правого главного бронха 0,5 см, хрящевые кольца в обла­ сти стеноза не дифференцируются. В промывных водах бронхов дважды найде­ ны кислотоустойчивые палочки, морфо­ логически сходные с микобактериями туберкулеза. Начата интенсивная проти­ вотуберкулезная терапия.

На рентгенограммах верхняя доля правого легкого в состоянии ателектаза, нижняя доля эмфизематозна. На бронхограмме и электробронхограмме правый главный бронх укорочен и сужен до 0,8 см в диаметре. Правая стенка трахеи деформирована на протяжении 2,5 см от устья правого главного бронха. Просвет правого верхнедолевого бронха 0,1-0,2 см в диаметре. Определяется умеренная де­ формация стенок в начальном отделе промежуточного бронха. Бронхи нижней и средней долей не изменены (рис. 81).

При бронхоскопии обнаружено суже­ ние устья правого главного бронха до 0,2 см в диаметре. Слизистая оболочка бронха ярко-розовая, отечная, гипертро­ фированная. Стенки трахео-бронхиально- го угла ригидны. Осмотр долевых брон­ хов не представляется возможным. В мазках и промывных водах бронхов микобактерии туберкулеза не обнаружены. Биопсия: картина хронического неспеци­ фического воспаления.

Диагноз: рубцовый стеноз правого главного бронха (II степень) и правого верхнедолевого бронха (III степень), повидимому, туберкулезной этиологии. Ателектаз верхней доли правого легкого. БК (-).

Операция 13/111 1975 г. - задняя торакотомия справа с резекцией V ребра. Плевральная полость частично заращена, преимущественно в верхних отделах. Верхняя доля в состоянии ателектаза. При рассечении правого главною бронха на расстоянии 0,5 см от трахеи обнаруже-

107

Рис. 81. Электротрахеобронхограмма больной О. Стеноз правого главного бронха, ателектаз верхней доли правого легкого.

Рис. 82. Бронхограмма больной Б. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

но утолщение стенок краниального отрезка бронха до 0,3 см и сужение его просвета. Произведено отсечение бронха на уровне его отхождения от трахеи. Ла­ теральная стенка трахеи у верхнего края образовавшегося отверстия утолщена, рубцово изменена. Иссечена в пределах здоровых тканей. Каудально бронх пере­ сечен тотчас за устьем верхнедолевого бронха. Стенки промежуточного бронха не изменены. Верхняя доля удалена вме­ сте с двумя увеличенными бифуркацион­ ными лимфатическими узлами. Наложен трахео-бронхиальный анастомоз. Ниж­ няя и средняя доли хорошо расправились.

При гистологическом исследовании препарата - картина пневмосклероза и распространенного склероза стенок брон­ хов. Послеоперационный период без осложнений. Выписана 9/IV 1975 г.

У некоторых больных, перенес­ ших туберкулез легких со специфиче­ ским поражением бронха и его последующим Рубцовым стенозом, крупных казеозных очагов или

108

Рис. 83. Эндофото той же больной. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

Рис. 84. Бронхограмма больного М. Стеноз левого главного бронха.

каверн в легочной ткани нет, а необратимые изменения вследствие нарушения вентиляции еще не успели развиться. В таких случаях возможна идеальная восстанови-, тельная операция - резекция стенозированного отрезка бронха без удаления легочной ткани.

Больная Б., 35 лет, поступила 14/V 1971 г.

С 1965 г. беспокоят приступы удушья. Лечилась амбулаторно и в стационарах по поводу бронхиальной астмы. В после­ дующем присоединился кашель с отделе­ нием значительного количества слизис­ той мокроты, появилась слабость. В сен­ тябре 1968 г. диагностирован очаговый туберкулез легких, БК ( + ). Проводилась антибактериальная терапия, на фоне ко­ торой в мае 1969 г. отмечено прогресси­ рование туберкулезного процесса. В фев­ рале 1970 г. перенесла левостороннюю пневмонию. Впервые произведена брон­ хоскопия, при которой обнаружен стеноз

109

левого главного бронха. Антибактериаль­ ная терапия продолжалась.

На рентгенограммах левое легкое не­ сколько пониженной прозрачности, кор­ ни легких расширены за счет увеличен­ ных лимфатических узлов. На томограм­ мах и бронхограммах левый главный бронх конически суживается на протяже­ нии 5 см вплоть до места деления на доле­ вые бронхи. Ширина максимально сужен­ ного участка 0,2-0,3 см. Периферические бронхи левого легкого не изменены (рис. 82). При бронхоскопии карина уплощена, смещена влево, слизистая оболочка блед­ но-розовой окраски. Просвет левого главного бронха рубцово сужен более чем на 2/з и деформирован. Долевые бро­ нхи не просматриваются (рис. 83). В маз­ ках Б К (-).

Диагноз: посттуберкулезный рубцо­ вый стеноз левого главного бронха III степени.

Операция 6/VI 1971 г. - задняя торакотомия слева. Имеются сращения верх­ ней доли с куполом плевральной полости. Легкое плотноватое, плохо вентилирует­ ся. Главный и оба долевых бронха выде­ лены из рубцов. Определяется резко вы­ раженное уплотнение главного бронха на протяжении 2,5 см, переходящее на верх­ недолевой бронх. Главный бронх пересе­ чен краниальнее стенозированного участ­ ка. Каудально бронх пересечен в области его деления на долевые бронхи. Стенки пересеченных отрезков бронхов не изме­ нены. Наложен анастомоз между глав­ ным бронхом и областью его деления на долевые бронхи. Вентиляция легкого хо­ рошая.

При гистологическом исследовании резецированного отрезка бронха обнару­ жено утолщение всех слоев бронхиаль­ ной стенки с резким склерозом, обыз­ вествлением хрящевых пластинок, гиалинозом базальной мембраны и атрофией слизистой оболочки. Признаков специ­ фического воспаления не найдено.

Послеоперационный период без осложнений. При контрольной бронхо­ скопии через 25 дней после операции ли­ ния анастомоза гладкая, несколько отеч­ ная. Проходимость бронхиального ана­ стомоза хорошая.

Через 4 года после операции жалоб нет. На левосторонних бронхограммах в 2 см от бифуркации трахеи определяется линия анастомоза, контуры его ровные, сегментарные бронхи не изменены. При

ПО

бронхоскопии линия анастомоза не видна.

Больной М., 52 лет, поступил 14/1II 1972 г. с жалобами на одышку при не­ большой физической нагрузке, сухой ка­ шель, боли в левой половине грудной клетки, потливость, слабость.

В детстве перенес туберкулез левого голеностопного сустава с наличием сви­ ща. С 1930 по 1935 г. дважды перенес сухой плеврит. До 1963 г. чувствовал се­ бя удовлетворительно. В 1963 г. в тече­ ние 4 мес находился в стационаре по по­ воду левосторонней пневмонии. При бронхографии обнаружен стеноз левого главного бронха и заподозрено наличие опухоли, однако при диагностической торакотомии опухоли и измененных лимфа­ тических узлов не обнаружено. Лечился амбулаторно по поводу хронического аст­ матического бронхита, частых простуд­ ных заболеваний. Дважды производилась бронхоскопия. Диагностирован стеноз левого главного бронха, который всетаки связывали с наличием новообразо­ вания. В феврале 1972 г. перенес двусто­ роннюю очаговую пневмонию с левосто­ ронним экссудативным плевритом. При бронхоскопии вновь подтвержден стеноз левого главного бронха.

На рентгенограммах легочный рису­ нок слева усилен и деформирован. Орга­ ны средостения смещены влево. Бронхо­ графия: левый главный бронх сужен на протяжении 2-3 см от трахеи. Перифери­ ческие бронхи не изменены (рис. 84). При бронхоскопии карина смещена влево, ле­ вый главный бронх сужен концентричес­ ки на протяжении 3-4 см от трахеи и за­ канчивается отверстием щелевидной фор­ мы. Слизистая оболочка бледно-розовая, отечная (рис. 85). Осмотр бронхов каудальнее стеноза не представляется воз­ можным. Биопсия: мелкие обрывки фи­ брозной ткани, покрытой со всех сторон многорядным цилиндрическим эпите­ лием.

Диагноз: рубцовый стеноз левого главного бронха III степени, по-видимо­ му, туберкулезной этиологии.

Операция 5/IV 1972 г. - задняя торакотомия слева с резекцией IV ребра. По­ лость плевры облитерирована. Пневмолиз в области верхней доли произведен частично экстраплеврально. В корне лег­ кого резко выражен рубцовый процесс. С трудом выделен и взят на резиновую дер­ жалку плотный главный бронх. Произ-

Рис. 85. Эндофото того же больного. Рубцовый стеноз левого главного бронха.

Рис. 86. Рентгенограмма легких тою же больного через 3 года после резекции левого главного бронха по поводу рубцового стеноза. Левое легкое воздушное.