Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

Предисловие

11

пароскопической холецистэкомии, сейчас применяется все чаще при неосложненных фор­ мах аппендицита, а также как диагностическая и лечебная манипуляция у пациентов с болями в правой подвздошной области, у которых клинический диагноз вызывает за­ труднения.

На сегодняшний день ведутся довольно жаркие споры относительно роли лапаро­ скопии в выполнении пластики паховых грыж и резекции толстой кишки при раке. При выполнении лапароскопических операций по поводу грыж имеются некоторые особен­ ности, на которые следует обратить внимание. Ставшее обычным в лапароскопической хирургии применение сеток при пластике грыж нарушает устоявшиеся хирургические принципы герниопластики и используется только потому, что наложение швов при по­ мощи лапароскопической техники технически непросто. Частота возникновения после­ операционной невралгии и других проявлений ущемления или повреждения нервов при выполнении лапароскопической грыжепластики относительно высока; вероятно, это свя­ зано с выполняющимся вслепую наложением скобок на мышцы нижних отделов передней стенки живота и требует коррекции путем изменения техники лапароскопической гры­ жепластики.

Предметами споров вокруг лапароскопического лечения рака толстой кишки явля­ ются возможность удаления участка кишки необходимой длины и пораженных лимфа­ тических узлов, концепция лапароскопически ассистированиых резекций, общая стои­ мость операции по сравнению с открытой резекцией толстой кишки, а также риск раз­ вития рецидивов опухоли после лапароскопической резекции. Продолжающиеся клинические испытания, дальнейшие исследования и динамическое наблюдение за па­ циентами помогут дать ответы на эти важные вопросы. При этом хирурги, выполняющие лапароскопические операции на толстой кишке, должны обязательно быть участниками этих исследований.

Эта книга, написанная под руководством доктора Константина Франтзайдеса (Constantine Frantzides) при содействии сотрудников отделения общей хирургии меди­ цинского колледжа штата Висконсин, а также их коллег со всей страны, затрагивает как технические, так и юридические аспекты практически всех применяемых в настоящее время в клинической практике лапароскопических операций. Кроме того, в книге дается обзор используемых в практике торакоскопических манипуляций. В книге приведены последние достижения этих быстро развивающихся разделов хирургии, а также много полезной информации, касающейся частных разделов лапароскопической хирургии. Таким образом, эта книга удовлетворяет потребностям в подобной информации и, дума­ ется, станет настольной для тех хирургов, которые интересуются вопросами малоинвазивной хирургии и выполняют лапароскопические и торакоскопические операции.

Роберт Кондон,

профессор, заведующий кафедрой хирургии медицинского колледжа штата Висконсин, Милуоки

Введение

Феномен, свидетелями которого мы являемся в последние четыре-пять лет, не имеет параллелей в истории медицины; наиболее полно его можно назвать Революцией Лапа­ роскопической Хирургии. Эта революция началась с выполнения лапароскопической холецистэктомии и сейчас распространилась практически на все области общей хирургии. Новаторы и энтузиасты, осуществлявшие эту революцию, были в основном частно прак­ тикующими хирургами. Их академические оппоненты относились к лапароскопическим операциям с большой долей скептицизма и порою с возмущением. Понятие «большой разрез», будучи связанным с понятием «большой хирург», глубоко вошло в нашу фило­ софию. Три года назад я читал лекцию под названием «Настоящее и будущее лапаро­ скопической хирургии» в аудитории, состоявшей из академических общих хирургов. Она вызвала большую дискуссию и очень много критических суждений. Некоторое время спустя после прочтения лекции я получил письмо от человека, находившегося в аудито­ рии — доктора Леонардо Уормана (Leonardo W. Worman). Он писал: «В то утро я получил удовольствие от Вашей речи, посвященной лапароскопической хирургии. Ваши критики говорили подобно тем, кто 25 лет назад не желал давать в руки торакальным хирургам гибкий бронхоскоп». Некоторые врачи понимали, что нам необходим открытый обмен мыслями относительно новой технологии. Прогресс еще никогда не достигался стоянием на месте.

По мере того, как революция в лапароскопической хирургии продолжает продви­ гаться вперед, академические институты начинают понимать, что им необходимо играть более активную роль в осуществлении научного руководства в развитии этой области хирургии. Новые методики необходимо оценивать при помощи проспективных исследо­ ваний с научных позиций. Наилучшим образом это может быть выполнено в условиях академических научно-исследовательских и клинических учреждений.

Лапароскопическая хирургия постоянно находится в состоянии развития. Разработка новых операций и возникновение новых концепций происходят с феноменальной ско­ ростью. Предложенная вам книга в сжатой, краткой форме рассказывает о практически всех областях лапароскопической и торакоскопической хирургии. Авторы использовали последнюю, самую свежую информацию, имеющуюся в литературе. Были использованы данные из различных журналов, учтены точки зрения всех оппонентов, упомянуты даже потенциально сомнительные версии и взгляды. Мы надеемся, что эта книга будет полез­ ной не только для общих хирургов, но и для любого врача, желающего быть в курсе последних событий в столь быстро развивающейся и увлекательной области хирургии.

Константин Франтзайдес

Оборудование и инструментарий в лапароскопической хирургии

Алонсо Уокер (Alonzo P. Walker) Константин Франтзайдес (Constantine T. Frantzides)

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Основы лапароскопической хирургии	Лапароскоп
Оборудование	Зажимы
Инсуффляторы газа	Ножницы
Источники света	Ретракторы
Видеокамера	Инструменты для выполнения более сложных
Цветной монитор и видеомагнитофон	лапароскопических операций
Системы для электрокоагуляции, орошения	Жесткие зажимы (грасперы)
и эвакуации жидкости	Инструменты для соединения и сшивания
Основные лапароскопические инструменты	тканей (степлеры)
Игла Вереша	Общие рекомендации
Троакары/канюли

В этой главе дается обзор оборудования, необходимого для выполнения лапароско­ пических операций. Наряду со стандартными лапароскопическими инструментами здесь перечисляются также и инструменты, разработанные специально для определенных вме­ шательств. В большинстве случаев инструменты носят те же названия, что и соответст­ вующие им инструменты, использующиеся при выполнении традиционных открытых операций, только они адаптированы для лапароскопической хирургии. Основное лапа­ роскопическое оборудование и инструменты можно заказать у достаточно большого числа компаний. В связи с этим хирурги должны знать, какое оборудование и инстру­ менты необходимы для выполнения лапароскопических операций и, соответственно, при­ обрести все необходимое. Также хирурги должны в совершенстве владеть всем этим оборудованием, чтобы безопасно и эффективно выполнять оперативные вмешательства.

Основные инструменты и оборудование необходимы для любой лапароскопической операции; однако для выполнения отдельных вмешательств могут понадобиться специфи­ ческие инструменты. С использованием новых инструментов и усовершенствованных уже существующих в конечном итоге возможно выполнить большинство лапароскопических опе­ раций на органах брюшной полости. Операции на органах брюшной полости, которые уже выполняются лапароскопическим путем, перечислены в таблице 1.1 [1, 2, 3, 4].

14

Глава 1

ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, ПРИМЕНЯЮЩЕЕСЯ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Основное (базисное) оборудование для лапароскопических хирургических вмеша­ тельств — это оборудование, которое применяется при выполнении всех операций неза­ висимо от их сложности — оно позволяет осуществить доступ в брюшную полость и дает возможность хирургам непосредственно наблюдать за выполняемой процедурой. Такое базисное оборудование перечислено в таблице 1.2; ниже оно будет рассмотрено подробно.

Инсуффлятор газа (рис. 1.1 А)

Создание так называемого рабочего пространства внутри брюшной полости является отличительной особенностью лапароскопических операций. После создания необходи­ мого рабочего пространства его необходимо поддерживать вплоть до полного окончания операции. Рабочее пространство создается путем введения в брюшную полость газа (дву­ окиси углерода СОг) при помощи инсуффлятора [5], который автоматически нагнетает СС>2 в брюшную полость из специального резервуара, где газ находится под повышенным давлением. Инсуффлятор регулируется таким образом, что поступление газа в брюшную полость осуществляется с заранее установленной скоростью; при превышении установ­ ленного внутрибрюшного давления поток газа прекращается. При снижении внутрибрюшного давления ниже заданного уровня автоматически происходит повторное нагне­ тание СОг. На протяжении всей операции проводится мониторинг внутрибрюшного дав-

Оборудование и инструме}старий в лапароскопическоой хирургии

15

ления, учитывается также и общее количество израсходованного газа. Аппарат сконстру­ ирован так, что введение газа в брюшную полость может осуществляться с низкой или с высокой скоростью. Значение предварительно установленного внутрибрюшного давле­ ния для большинства операций не должно превышать 14-15 мм рт. ст.; при более высоком внутрибрюшном давлении могут возникать подкожная эмфизема, дыхательная недоста­ точность, газовая эмболия или пневмомедиастинум. В зависимости от размеров и состо­ яния питания пациента достаточное рабочее пространство может быть создано и при более низком давлении углекислого газа. Для большинства внутрибрюшных лапароско­ пических операций инсуффлятор должен нагнетать газ со скоростью по меньшей мере 6 л/мин; предпочтительно использовать газовый поток со скоростью от 8 до 10 л/мин [5]. Инсуффлятор газа должен иметь хорошо видимые и четкие измерительные приборы, циферблаты, шкалы и экраны, на которых отражаются внутрибрюшное давление и ско­ рость газового потока. Все эти данные должны быть представлены в ясной и понятной для оперирующей бригады форме. Инсуффлятор должен также иметь световую или зву­ ковую сигнализацию, срабатывающую при превышении установленного внутрибрюшно­ го давления.

Рис. 1.1. А — инсуффлятор газа, В — источник света

Система освещения (рис. 1.1 В)

Система освещения состоит из источника света, который соединяется с лапароскопом при помощи фиброоптического светового кабеля. В настоящее время в источниках света применяются мощные галогеновые, ксеноновые или работающие на основе солей метал­ лов лампочки мощностью 150, 300 и 270 ватт, соответственно. Для получения видео-'-'О- бражения необходимого качества интенсивность света можно изменять вручную или автоматически. Тепло, выделяющееся при работе мощных ламп, отводится при помощи

16

Глава 1

высокоскоростных вентиляторов, помещенных около источника света. Это охлаждение необходимо для предотвращения ожоговых повреждений кишки и других органов брюш­ ной полости, кожи пациента, а также для исключения воспламенения одежды хирургов и операционного белья; источником ожогов могут быть лапароскоп и световой кабель.

Видеокамера (рис. 1.2)

Осмотр брюшной полости достигается при помощи видеокамеры, которая передает изображение на видеомониторы. Качество воспроизводимого изображения определяется количеством видеочипов, использованных в конструкции камеры [5]. Один видеочип дает разрешение около 450 строчек, в то время как три чипа — до 800 строчек; современные видеосистемы позволяют получить более качественное изображение и цветопередачу. Все видеосистемы должны быть перед каждым их применением сбалансированы по бе­ лому цвету, чтобы наилучшим образом, без искажений передать весь цветовой спектр. При изменении интенсивности освещения камера способна автоматически настраиваться на изображение; также предусмотрен механизм автоматической фокусировки и система линз, обеспечивающая приближение-отдаление изображения (зум). С лапароскопом ви­ деокамера соединяется при помощи кабеля.

Рис. 1.2. Видеокамера

Цветной монитор и видеомагнитофон

Изображение, полученное и обработанное видеокамерой, передается на видеомони­ тор. Изображение на мониторе хирург наблюдает все время, пока выполняется операция. Видеоизображение позволяет наблюдать ход манипуляций и другим участникам опера­ ционной бригады. Для качественной передачи изображения, цвета и деталей объектов предпочтительнее высокоразрешающ:*е мониторы в сочетании с видеокамерами, скон­ струированными на основе чип-технологии. Чаще всего рекомендуется использовать мо-

Оборудование и инструментарий о лапароскопическоой хирургии

17

ниторы размером по меньшей мере 13 дюймов (27 см); для большинства операций должно быть два монитора.

Видеомагнитофон дает возможность сохранить видеоматериал выполненной опера­ ции. Этот видеоматериал можно использовать как средство обучения для хирургов, по­ казывающее, как необходимо выполнить операцию, а также как учебное пособие для совершенствования навыков лапароскопической техники. Такую запись можно сохранить в качестве обучающего файла и использовать в обучающих программах в процессе пос­ ледипломного образования.

Системы для электрокоагуляции, орошения операционного поля

иэвакуации жидкости

Вдополнение к вышеупомянутому оборудованию для лапароскопических операций необходимы еще системы для электрокоагуляции, орошения и эвакуации жидкости. При выполнении лапароскопических операций можно использовать и обычный электрокоа­ гулятор, который применяется при проведении открытых операций; монополярные электрокоагуляторы являются наиболее безопасными как в лапароскопической, так и в традиционной открытой хирургии, причем меры предосторожности одинаковы в обоих случаях. Для предотвращения повреждения окружающих тканей лапароскопический электрокоагулятор должен быть надлежащим образом изолирован [5]. Независимо от того, используется ли инструмент для разрезания, коагуляции или препаровки тканей, наконечник инструмента должен быть помещен непосредственно в точку контакта с тка­ нями. При работе в брюшной полости хирург всегда должен знать точное местораспо­ ложение инструментов. Все манипуляции, включая разрезание, коагуляцию или препа­ ровку тканей, должны выполняться в условиях хорошего визуального контроля; в точке контакта инструмента с тканями не должно быть много крови, а в брюшной полости дыма должно быть очень немного с тем, чтобы не ухудшать обзор.

Рис. 1.3. Зонд для орошения и эвакуации жидкости

18

Глава 1

Когда лапароскопическая холецистэктомия только начала использоваться в хирур­ гической практике, особую роль отводили лазерам. Обычно применялись углекислотные лазеры, Nd-YAG (гранат неодим-иттрий-апюминиевые) и КТФ (калий титан-фосфатные лазеры) [6]. Эти лазеры обладали разной способностью к диссекции, коагуляции тканей,

Рис. 1.4. Стойка для лапароскопического оборудования. Сверху вниз: монитор, инсуффлятор газа, источник света, система видеокамеры, видеомагнитофон. Сбоку: баллоны с углекислым газом

Оборудование и инструментарий в лапароскопическоой хирургии

19

а также отличались глубиной проникновения в ткани. Преимущество лазерной коагуля­ ции над электрической в настоящее время убедительно не доказано. Кроме того, лазеры остаются достаточно дорогими в использовании.,

Системы для орошения и эвакуации жидкости сконструированы таким образом, что жидкость вводится в брюшную полость и удаляется из нее через один и тот же зонд [5]. Зонд для орошения и эвакуации жидкости (рис. 1.3) имеет общий канал, диаметр которого обычно равен 5 мм. Для контроля над процессами аспирации и орошения имеется спе­ циальный клапанный переходник. Стерильная жидкость подается потоком с достаточно большой скоростью при помощи находящегося под высоким давлением углекислого газа. Зонд может иметь одно отверстие или специальный наконечник, который облегчает уда­ ление кровяных сгустков. Трубка для эвакуации обычно соединяется прямо со стандарт­ ной системой отсоса.

Очень важно правильно использовать оборудование и контролировать его работу во время выполнения операции. Неправильное соединение или нарушение функционирова­ ния различных составляющих частей оборудования может сделать невозможным выпол­ нение лапароскопических операций. При нарушении функций оборудования во время операции все манипуляции следует прекратить до тех пор, пока не будут подключены дублирующие системы. Все оборудование во время выполнения операции должно нахо­ диться на передвижной стойке (рис. 1.4); также оборудование должно периодически под­ вергаться проверке и техническому обслуживанию.

ОСНОВНЫЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Основные лапароскопические инструменты, которые используются при всех лапа­ роскопических операциях, перечислены в таблице 1.3.

Таблица 1.3. Основные лапароскопические инструменты

Игла Вереша		Зажимы (для препаровки	Эндолигатуры
Троакары/канюли		и удерживания)	Приспособление для наложения
Лапароскопы		травматические	скобок (клипатор)
О градусов		атравматические	Зонд для орошения и эвакуации
30	градусов	Ножницы (изогнутые и прямые)	жидкости
45	градусов		Электрокоагуляционный крючок

Игла Вереша (Veress) (рис. 1.5)

Игла Вереша используется для создания пневмоперитонеума закрытым методом. Игла имеет центральный снабженный пружиной троакар, который втягивается внутрь стилета иглы и вновь выходит после проникновения в брюшную полость. Чаще всего игла Вереша вводится в брюшную полость выше или ниже пупка. Независимо от места введения иглы для создания пневмоперитонеума необходимо предпринять меры предо­ сторожности, чтобы не повредить органы брюшной полости и забрюшинного простран­ ства [5]. Нахождение иглы в брюшной полости необходимо подтвердить до начала инсуффляции углекислого газа [5, 6, 7]. Наиболее часто используемым тестом для под­ тверждения проникновения иглы в брюшную полость является аспирационный тест. Шприц с физиологическим раствором присоединяется к игле Вереша, и раствор вводится

w

Глава 1

в брюшную полость. Если жидкость аспирируется из иглы вместо того, чтобы свободно растекаться по брюшной полости, то игла, по всей вероятности, установлена неправильно. Если предполагается, что игла находится в брюшной полости, и начато введение углекислого газа, то особое внимание необходимо уделять величине внутрибрюшного давления на шкале инсуффлятора. Если показатель внутрибрюшного давления быстро возрастает и начинает превышать 8-Ю мм рт. ст. при начальной небольшой скорости потока газа, то инсуффляцию необходимо приостановить и попытаться заново ввести иглу в брюшную полость.

Рис. 1.5. Игла Вереша (Veress)

Троакары/канюли (рис. 1.6)

Троакары вводятся в брюшную полость в различных местах брюшной стенки в зависимости от планируемой операции. Их введение в брюшную полость осуществляется под непосредственным визуальным контролем после наложения пневмоперитонеума, за

Рис. 1.6. Троакары/канюли