Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

142 *

операционного периода у пациентов, которым были выполнены экстренные оперативные вмешательства.

Материал исследования за период с января 2002 по март 2004 г. в НИИ ГХ выполнено 567 плановых операций на сердце, из них 492 – в условиях искусственного кровообращения (ИК) (коррекция клапанных пороков, аортокоронарное шунтирование, резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка) и 75 оперативных вмешательств на работающем сердце (закрытая митральная комиссуротомия, аортокоронарное шунтирование, имплантация ЭКС, перикардэктомия). Также произведено 156 плановых эндоваскулярных операций: 138 ангиопластик и стентирований коронарных артерий и 18 ангиопластик коронарных шунтов. Спектр выполняемых операций представлен в табл. 1.

Результаты. Необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства возникла у 63 (11%) больных. Наиболее частой причиной экстренной повторной операции было раннее послеоперационное

Таблица 1. Виды выполненных плановых кардиохирургических операциий

	Операция		Количество		Операция
	АКШ		246		ПАК/ПМК
	Протезирование		74		ОМКТ+ПАК
	аортального клапана
	(ПАК)
	Протезирование		105		ПМК+ПАК+аннуло-
	митрального клапана				пластика трикуспи-
	(ПМК)				дального клапана
	АКШ+ПАК		5		ОМКТ
	Аневризмы грудного		2		Перикардэктомия по
	или торакоабдоминаль-				поводу констриктив-
	ного отдела аорты				ного перикардита
	АКШ+МКШ+резекция		40		Пластика ДМПП
	аневризмы левого желу-
	дочка
	Удаление миксомы ле-		6		АКШ на работающем
	вого предсердия				сердце

Количество

12

2

1

4

3

24

19

* 143

кровотечение – у 29 (5,1%) больных. Кровотечение было обусловлено негерметичностью шва аорты, правого или левого предсердия, мест канюляции, мест подшивания миокардиальных электродов, повреждением межреберных сосудов, переломами грудины. В 9 (1,6%) случаях причиной ревизии операционной раны была диффузная кровоточивость операционной раны без конкретного источника. Немаловажным представляется факт, что у большинства больных к моменту реторакотомии не имелось выраженных нарушений в системе гемостаза. Нами не выявлено принципиальных различий в частоте развития кровотечений у больных, оперированных в условиях ИК, и при выполнении операции на работающем сердце. У 6 больных для устранения источника кровотечения потребовалось повторное включение аппарата ИК, при этом у 3 больных была выявлена негерметичность шва аорты, у 2 пациентов выявлено кровотечение из маммарокоронарного анастомоза, у 1 имел место разрыв атеросклеротической бляшки стенки аорты при установке внутриаортального баллона для контрпульсации. В 2 случаях кровотечение носило фатальный характер.

Более редкой, но при этом, не менее драматичной ситуацией, требующей экстренного вмешательства, является кардиогенный шок, развивающийся непосредственно после операции. Послеоперационный кардиогенный шок, как правило, сначала сопровождался только сердечной недостаточностью, однако в дальнейшем у таких пациентов высока вероятность развития полиорганной недостаточности. Осложнения периоперационного периода представлены в табл. 2. Развитие острой сердечной недостаточности в первые часы после выполненной операции проявляется во время перекладывания пациента с операционного стола на каталку для транспортировки – 5 (0,9%), при этом основные причины – тромбоз шунтов после нейтрализации гепарина протамин-сульфатом, периоперационный или инфаркт миокарда и остро развившееся массивное кровотечение с развитием клиники тампонады сердца. В 2 случаях интраоперационно зарегистрирована остро развившаяся митральная регургитация после резекции постинфарктной аневризмы левого желудочка, потребовавшая расширения объема операции и выполнения пластики митрального клапана. Несмотря на то, что при выполнении практически всех повторных экстренных оперативных вмешательств после АКШ требовалась ревизия аортокоронарных шунтов, при этом только одной пациентке, экстренно доставленной в операционную из отделения интенсивной терапии, понадобилось повторное подключение АИК, налаживание левожелудочкового обхода, после чего начато устранение причины сердечной недостаточности и стабили-

144 *

Таблица 2. Осложнения, возникшие после выполненных кардиохирургических операций

	Осложнения		Количество
			случаев (%)
	Коагулопатия		9	(1,6)
	Почечная недостаточность		7	(1,2)
	Респираторная недостаточность		238 (41,9 )
	Длительная респираторная поддержка		174 (30,7)
	Длительная инотропная поддержка		132 (23,2)
	Нарушения ритма		89	(15,7)
	Гнойно-септические осложнения		15 (2,6)
	Установка постоянного ЭКС в послеоперационной периоде		4	(0,7)
	Послеоперационный и интраоперационный гемолиз		7	(1,3)
	Неврологические осложенения, ОНМК		2	(0,4)
	Длительный период послеоперационной		48 (8,4)
	интрастационарной реабилитации

зация гемодинамики. Среднее время повторного ИК у пациентов в пределах одной операции составило 64 минуты, повторного пережатия аорты – 42 минуты. Отключение АИК выполнялось при обязательной оценке гемодинамики при снижении производительности насоса и интраоперационном чреспищеводном эхокардиографическом контроле. Если гемодинамика была удовлетворительной и имелась возможность оценить фракцию выброса эхокардиографически, скорость вспомогательного кровообращения снижали постепенно, при этом скорость снижения зависела от ответа пациента и стабильности гемодинамики. После отключения ИК летальный исход произошел у 3 (0,5%) больных, при этом, как и по данным других источников, выживаемость больных не зависела от сроков проведения АКШ. Основными факторами риска, влиявшими на послеоперационную летальность после АКШ, оказались пожилой возраст, ранее перенесенное АКШ и недостаточность кровообращения [2]. Сердечная недостаточность была главной причиной смерти у данной категории пациентов.

У 3 пациентов, оперированных ранее в различные сроки (от 1 мес до 2 лет) по поводу клапанных пороков сердца, и у которых имелась блокировка запирательного элемента протеза на фоне его

* 145

тромбоза (во всех случаях во время первой операции был использован двустворчатый механический протез), было в экстренном порядке произведено репротезирование клапанов сердца с хорошим результатом. Еще в одном случае имел место протезный эндокардит, не осложненный дисфункцией протеза, но с крупными флотирующими вегетациями на стойке протеза. Было произведено репротезирование аортального клапана с хорошим эффектом.

Двое пациентов оперированы по поводу инфекционного эндокардита, осложненного острой клапанной деструкцией, абсцессом корня аорты или фиброзного кольца. Произведено протезирование аортального клапана с пластикой абсцессов местными тканями. Двое пациентов были экстренно оперированы (на 2-е и 14-е сутки) после выполненных пластических клапаносохраняющих операций, осложнившихся несостоятельностью швов пластики и острой клапанной регургитацией. Им произведено протезирование клапанов.

Одной больной с «катетерным» сепсисом, развившимся на фоне 13-летней имплантации ЭКС, и двукратными в течение недели эпизодами тромбоэмболии в легкие с формированием инфаркт-пневмо- нии, было выполнено удаление инфицированных эндокардиальных электродов. По экстренным показаниям был оперирован один больной с гигантской постинфарктной аневризмой левого желудочка, сложными нарушениями ритма и нефункционирующим дефибрил- лятором-кардиовертером. В одном случае причиной экстренного вмешательства послужил разрыв коронарной артерии после ангиопластики.

Одной пациентке с флотирующим тромбом в полости правого предсердия была экстренно произведена тромбэктомия. Это один из немногих случаев, когда необходимость выполнения экстренной операции не была обусловлена предыдущими хирургическими вмешательствами. Один больной оперирован на 3-и сутки после аортокоронарного шунтирования по поводу перитонита, развившегося на фоне тромбоза левых ветвей средней толстокишечной артерии с некрозом левой половины поперечно-ободочной кишки. Выполнена резекция поперечно-ободочной кишки с большим сальником, декомпрессия правой половины толстой кишки и подвздошной кишки, концевая колостомия, ушивание нисходящей ободочной кишки.

В последующем послеоперационный период у больных, которым выполнялись экстренные операции, протекал без осложнений и не сопровождался более длительным пребыванием в реанимации и стационаре.

146 *

Выводы. Ситуации, требующие выполнения экстренной операции, могут сопровождать около 5–10% плановых кардиохирургических вмешательств и персонал клиники должен быть к этому подготовлен. Частота возникновения послеоперационных осложнений вне раннего послеоперационного периода не связана, непосредственно, с экстренными повторными оперативными вмешательствами. В случае благоприятного непосредственного исхода, в дальнейшем течение послеоперационного периода достоверно не отличается от результатов у пациентов, оперированных в плановом порядке. Для оптимизации ведения раннего послеоперационного периода, во время повторных операций, важно избегать избыточного введения жидкости, низкого коллоидно-онкотического давления, гипоперфузии и избыточного введения инотропных и вазоактивных препаратов.

Литература

1.Doll N., Fabricius A., Borger M.A. et al. Temporary exstracorporeal membrane oxygenation in patients with refractory post-op heart insufficiency. // J. of Card. Surg. – 2003. – V. 18. – N. 6. – P. 513–518.

2.Every N., Maynard C., Cochran R. et al. Characteristics, Management, and Outcome of Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Bypass Surgery. // Circulation. – 1996. – 94 (suppl II). – P. 81–86.

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

С.С. Орлов

По прогнозам специалистов ВОЗ, европейского респираторного общества (ERS) и американского торакального общества ATS XXI век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, и эта группа заболеваний будет делить первые места с патологией сердечно-сосудистой системы и новообразованиями. В России последние 25 лет характеризуются стремительным распространением инфекционных, аллергических, злокачественных новообразований органов дыхания, а также экологически обусловленных заболеваний легких. Распространенность патологии дыхательных путей носит гло-

* 147

бальный характер и занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости по классам и группам болезней.

В настоящее время, ни при каком другом виде внутригрудных поражений не встречается так много различных заболеваний, которые дают сходную, даже одинаковую рентгенологическую картину, как при диссеминированных заболеваниях легких (ДЗЛ). Это гетерогенная группа болезней, объединяемая общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и некоторым патоморфологическим сходством (Fulmer J., 1982; Чучалин А., 2000; Власов П., 2002). ДЗЛ представляют одну из сложнейших проблем клинической медицины, дифференциальная диагностика их чрезвычайно затруднительна.

По данным литературы ДЗЛ занимают до 15–20% в структуре всех болезней легких. К ним относятся около 200 заболеваний, половина из них с неизвестной этиологией. Отмечена тенденция роста заболеваемости у лиц молодого и среднего возраста. За последние 10 лет в развитых странах доля ДЗЛ среди причин смертности увеличилась в 3 раза (Panos R.J., 1994; Coultas D., 1994; Авдеева О.Е., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1998; Илькович М.М., 1998; Власов П., 2002; Котляров П.М., 2002; Е.И. Шмелев, 2003).

Диагностические ошибки по данным литературы у этих больных достигают 75–80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5–2 года после возникновения первых признаков заболевания. По мнению компетентных источников только 30% пациентов с подозрением на ДЗЛ и недавним началом заболевания направляются на биопсию легких, а остальным проводится лечение без морфологического подтверждения диагноза. Ошибочно назначенная терапия, может приводить к развитию «вторичных» ятрогенных болезней, существенно изменяющих клинику заболевания, значительно осложняющих дальнейший диагностический поиск и нередко ухудшающих прогноз. (Raghu и соавт., 1999; Илькович М.М., 1998; Авдеева О.Е., 1998; Шмелев Е.И., 2003).

По нашим данным пациенты обращались к врачу после появления первых симптомов заболевания в среднем через 9 месяцев, тогда как биопсия легкого им была предложена через 22 месяца. Нами наблюдалась пациентка, которой в течение 2,5 лет проводилась консервативная терапия по поводу саркоидоза, и только после проведения биопсии был поставлен диагноз «диссеминированный туберкулез легких». Следует отметить, что после госпитализации операция – биопсия легкого – выполнена в среднем через 9,5 суток.

148*

Вотделении торакальной хирургии за последние 4 года выполнено 84 операции – резекции легких пациентам с ДЗЛ, одномоментно 17 пациентам выполнена биопсия лимфатических узлов средостения. Окончательный диагноз поставлен во всех случаях.

Распределение заболеваний по нозологическим группам представлено в табл. 1.

Из таблицы видно, что в исследуемой группе на долю злокачественного поражения легких и туберкулеза в общей сложности приходится 11%. Тактика лечения этих групп пациентов требует назначения специфической терапии, тогда как противовоспалительная терапия, проводимая при многих других интерстициальных болезнях легких им противопоказана. Таким образом, основной целью выполнения биопсии легкого является установление морфологического диагноза, проведение дифференциального диагноза с диссеминированным туберкулезом легких и злокачественными поражениями легких, установление стадии заболевания и прогноз возможного ответа на терапию.

Важная роль в обследовании на дооперационном этапе принадлежит компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, которая с успехом решает проблему проекционного искажения, исключает эффект проекционной суммации, способна охватывать широкий спектр слабых плотностей. КТ позволяет выявлять мелкие очаги до 2 мм, преимущественную локализацию, выраженность и распространенность диффузных изменений, более точно оценивать динамику рентгенологической картины. Для выбора метода операции решающую роль играют выявляемые при КТ увеличенные лимфатические узлы средостения и корней легких. Так на этапе

Таблица 1. Распределение заболеваний по нозологическим группам

	Заболевание		Количество пациентов
			абс.		%
	Саркоидоз		33		39
	Фиброзирующий альвеолит		23		27
	Канцероматоз		4		5
	Бронхиолит		5		6
	Гистиоцитоз Х		3		4
	Туберкулез		5		6
	Другие заболевания		11		13

* 149

дооперационного обследования у 17 (20%) пациентов с ДЗЛ выявлены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. Несмотря на определенное сходство КТ картины широкого круга болезней, многие заболевания этой группы имеют определенную специфику, что позволяет приблизиться к правильному диагнозу, выбрать оптимальный операционный доступ и место резекции при выполнении биопсии.

До начала 90-х годов прошлого века операция иссечения участка легочной ткани после межреберной торакотомии, разработанная группой авторов под руководством Klassena в 1949 г., оставалась ведущим хирургическим методом взятия материала для патоморфологического исследования. В конце 80-х годов, с появлением компактной видеокамеры и новыми технологическими разработками, произошел коренной перелом в эндоскопической хирургии. Тогда же стали развиваться операции, выполняемые с помощью видеоторакоскопа, и, в частности, резекции легких при ДЗЛ. В отделении торакальной хирургии выполнено 45 видеоторакоскопических операций и 39 резекций легких из миниторакотомного доступа.

Было показано, что течение послеоперационного периода во многом связано не только с объемом хирургического действия непосредственно в анатомических полостях, но и с локализацией и размерами операционной раны (Балалыкин А.С.; Галингер Ю.И.). Основным достоинством видеоторакоскопических операций, по мнению многих исследователей, является малая степень травматизации тканей [5]. В настоящее время, в связи с накопленным опытом, доступностью аппаратуры и инструментария видеторакоскопия превратилась в манипуляцию, при которой может быть выполнен такой же объем легочных резекций, как и при открытых операциях. Многие авторы считают оправданным дальнейшее увеличение хирургической активности с применением эндоскопического оборудования в дифференциальной диагностике ДЗЛ. Вместе с тем, в ряде случаев при необходимости выполняют и резекцию легкого из миниторакотомии.

В последнее время появились работы, объединяющие результаты выполнения нескольких десятков операций резекций легких при ДЗЛ. На этом этапе результаты операций оценивали на основании таких критериев как: количество интраоперационных осложнений; осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, длительность стояния дренажей в плевральной полости.

По нашим данным во время и после выполнения резекции легкого, осложнений, опасных для жизни пациента не возникало. Однако после выполнения биопсии легкого из миниторакотомного доступа у

150 *

3 (7,7%) пациентов сохранялось продленное поступление воздуха по плевральному дренажу, у 2 пациентов сброс воздуха прекратился самостоятельно на 5-е и 8-е сутки, у третьего пациента потребовалась реторакотомия, ушивание дефекта в легком. Интраоперационных и послеоперационных кровотечений, нагноения послеоперационной раны не было. В одном случае потребовалось продление кожного разреза у пациента с облитерированной плевральной полостью. Невралгия межреберного нерва возникла у 12 (31%) пациентов. После выполнения видеоторакоскопических операций у 2 (4%) пациентов сохранялось продленное поступление воздуха по дренажам, которое прекратилось самостоятельно на 6-е и 8-е сутки. Дважды при введении троакара в плевральную полость было травмировано легкое, что потребовало дополнительного клипирования дефекта. Межреберная невралгия после видеоторакоскопических операций возникла у 8 (18%) пациентов. Длительность стояния интраплевральных дренажей составила у пациентов после миниторакотомии в среднем 44 часа, после видеоторакоскопической резекции легкого – 33 часа.

С развитием миниинвазивных хирургических технологий, возникла необходимость более детального изучения результатов операций – резекций легких. В настоящее время определение эффективности хирургических методов биопсий осуществляется по таким показателям как: продолжительность операции; количество используемых наркотических препаратов, нейролептиков, транквилизаторов; изменение функции внешнего дыхания; частота перехода к «открытой» операции; эффективность и объем анальгезии (длительность назначения наркотических и ненаркотических анальгетиков); простота выполнения (необходимость дополнительной сложной эндоскопической аппаратуры, соответственно, хорошо подготовленного медицинского персонала); косметический эффект; длительность реабилитационного периода.

В отделении торакальной хирургии все оперативные вмешательства проводились под поликомпонентным эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов, обеспечивающим адекватное анестезиологическое пособие. Средняя продолжительность операции с применением эндоскопической аппаратуры составила 37 минут, «открытых» операций – 43 минуты. В качестве анальгетиков в раннем послеоперационном периоде были использованы три группы препаратов: основную группу составили нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал), дополнительная группа – син-

* 151

тетический опиоид (трамал), резервная группа – наркотический анальгетик (морфин). Эффективность обезболивания оценивали при помощи пятибальной шкалы Е.М. Левитэ. Анальгезию считали адекватной, если умеренная боль возникала при движении и кашле, однако не ограничивала их и отсутствовала в покое. В группе пациентов, которым выполнена видеоторакоскопия понадобилось меньшее количество анальгетиков. В большинстве наблюдений – 84% обезболивание проводилось в виде монотерапии кетоналом (100мг 2–3 раза в сутки внутримышечно), в течение 2–3 суток. При этом качество обезболивания оценено в 4–5 баллов. Для достижения адекватного уровня анальгезии у 37% пациентов, перенесших миниторакотомию, возникла необходимость дополнительного введения трамала и морфина. Степень обезболивания составила 4 балла.

Учитывая рост числа больных ДЗЛ, мы считаем оправданным расширение показаний к операции – биопсии легкого. В последнее время с накоплением опыта во многих клиниках и исследовательских центрах отмечается тенденция к повышению доли видеосопровождаемых операций и видеоторакоскопий за счет уменьшения числа традиционных операций. Метод имеет ряд противопоказаний: полная облитерация плевральной полости с рубцовыми изменениями и оссификацией плевры, тяжелая дыхательная недостаточность, нарушение функции дыхания III степени, тяжелая сердечная недостаточность (коллапс, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, острая и хроническая коронарная недостаточность III степени).

По данным литературы преимуществами метода являются: малотравматичный операционный доступ; сокращение длительности пребывания больных в стационаре; небольшой процент осложнений (около 1–5%).

По нашему мнению видеоторакоскопическеая операция обладает высокой информативностью. Достаточный объем биопсийного материала, необходимого для проведения патоморфологического исследования, повышает диагностическую ценность метода. Преимуществами метода являются: возможность выполнения резекции разных отделов легкого и ревизии всей плевральной полости, незначительный болевой синдром и хороший косметический эффект.

Наш опыт показывает, что видеоторакоскопические вмешательства при интерстициальных заболеваниях легких, будучи при достаточном опыте хирургов безопасными, малотравматичными и весьма эффективными, являются перспективным направлением в грудной хирургии.