Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии

52	*
Рис. 1. Кривые актуарной выживаемости пациентов после реваскуляризации мио-
карда в течение 7-летнего периода.

Также было выявлено, что количество поздних ишемических событий (рецидив стенокардии, ИМ, случай сердечной смерти) у больных исследуемых групп различно. На основе этих данных построены кривые выживаемости без ИМ или рецидива стенокардии. На рис. 2 представлена актуарная выживаемость пациентов исследуемых групп без ишемического события.

Рис. 2. Актуарная выживаемость пациентов исследуемых групп без ишемического

события.

* 53

Выживаемость за семилетний период без ишемического события составила 51, 69, 67% по подгруппам соответственно. Достоверность различий была выявлена при сравнении выживаемости без ишемического события между 1-й и 2-й; 1-й и 3-й группами (р<0,05).

Таким образом, влияние многочисленных факторов риска на отдаленные результаты реваскуляризации у пациентов молодого возраста нивелируется в отдаленном периоде в большей степени при активном использовании полностью артериальной реваскуляризации. Функциональное состояние пациентов молодого возраста с коронарным атеросклерозом в отдаленном периоде после аутоартериальной реваскуляризации более обнадеживающее, чем после аутовенозного АКШ.

Выводы

1.Особенностями течения ИБС у пациентов молодого возраста являются атипичная клиническая картина, низкий ФК стенокардии. ИМ развился без предшествующей стенокардии у 39,4% пациентов

идостоверно чаще сопровождался образованием ПАЛЖ (27,7% против 8% в группе сравнения).

2.ИМ у молодых в подавляющем большинстве случаев (98,7%) заканчивается формированием обширных рубцовых полей и ПАЛЖ, что подтверждено данными однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. У молодых больных с ПАЛЖ всегда имеет место распространение патологического рубцового процесса на межжелудочковую перегородку.

3.Постинфарктное ремоделирование ЛЖ в группе молодых больных ИБС с ПИКС ввиду короткого ишемического анамнеза менее выражено и своевременная хирургическая реваскуляризация блокирует процессы патологического ремоделирования.

4.Множественное аутоартериальное шунтирование ВА у пациентов молодого возраста является эффективным и относительно безопасным методом реваскуляризации миокарда, позволяющим улучшить функциональное состояние пациентов в отдаленном периоде. При этом виде хирургического вмешательства выживаемость в течение 7 лет составила 86%, выживаемость без ишемического события – 69%.

5.Пациенты молодого возраста с ИБС без ПАЛЖ являются наиболее перспективной группой в аспекте хирургической реваскуляризации, что подтверждается низким уровнем периоперационных осложнений (частота применения инотропной терапии – 10%; про-

54 *

дленной ИВЛ – 1,8%; мерцательная аритмия, глубокая инфекция грудины – минимальны) и особенностями геометрических изменений ЛЖ в динамике.

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

А.Н. Блеткин, И.А. Борисов, С.П. Паша, С.М. Вашкевич

В результате инфаркта миокарда (ИМ) происходит «выключение» части миокарда из эффективной работы сердца, что приводит к значительным изменениям массы, формы и размеров полостей сердца, снижению силы сокращения левого желудочка (ЛЖ). Некроз кардиомиоцитов и активация каскада биохимических реакций, возникающие в раннем постинфарктном периоде, обусловливают значительные изменения механических свойств тканей. Развитие сердечной недостаточности после ИМ в большой степени зависит от изменения объема и формы ЛЖ, а также протяженности рубцового замещения миокарда. Одним из ключевых положений в прогностическом плане является состояние сократительной способности жизнеспособного миокарда.

Применение «золотых стандартов» диагностики – контрастной вентрикулографии, эхокардиографии и стресс-эхокардиографии – позволяет с высокой степенью достоверности (94% случаев) определять форму постинфарктной аневризмы левого желудочка (ПАЛЖ), ее локализацию, размеры, наличие тромботических масс в полости, выраженность митральной недостаточности и ее генез, оценить кинетику стенок, типы асинергии и посегментарное состояние сократимости миокарда. Однако жизнеспособность миокарда в инфарцированной зоне может быть сохранена даже при выраженных сегментарных расстройствах сокращения. Прогрессивное ухудшение работы ЛЖ после острого ИМ объясняется продолжающимся вовлечением в процесс ремоделирования миокарда области «переходной зоны» [1].

Увеличение объема оперативных вмешательств по поводу ИБС и все более частое формирование различных форм ПАЛЖ вызвали повышенный интерес к оценке функционального и морфологического состояния миокарда. В условиях клиники, по мнению D. Jain и B.L. Zaret, «выбор оптимального метода для оценки жизнеспособности миокарда является вопросом для продолжения обсуждений».

* 55

На современном уровне развития медицины радионуклидная диагностика позволяет выявить широкий спектр биохимических, морфологических и функциональных изменений в миокарде и остается высокоинформативной в определении наличия обратимой дисфункции миокарда и ее степени. Наибольшее распространение получили позитронно-эмиссионная томография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) [4]. С их применением стало возможным не только адекватно оценить тяжесть патологических процессов в сердечной мышце, но и моделировать динамику насосной функции миокарда, прогнозировать как гемодинамический, так

иклинический исход лечения [2].

Внастоящее время накоплен значительный опыт применения ОЭКТ с 210Tl-Cl для определения жизнеспособного миокарда и разработаны многочисленные протоколы регистрации изображения. Чувствительность и специфичность метода приравниваются к 60 и 90% соответственно.

При ОЭКТ 99mТс-метоксиизобутилизонитрилом (99mTc-МИБИ) захват и внутриклеточная задержка РФП основаны на целостности клеточных мембран и функциональной сохранности митохондрий, что дает возможность применять его для определения жизнеспособности миокарда. Основным механизмом включения 99mТс-МИБИ в сердечную мышцу является диффузия за счет высокого отрицательного трансмембранного потенциала. По данным Института биофизики, при внутривенном введении препарат быстро покидает сосудистое русло, содержание его в крови через 2 минуты составляет около 2,5% от введенной дозы. Преимущество применения 99mТсМИБИ представляет и такая особенность фармакокинетики препарата, как слабо выраженное вымывание из миокарда и отсутствие перераспределения, то есть фиксируется распределение кровотока в миокарде на момент инъекции.

По данным ряда авторов, существует определенная корреляционная зависимость между включением 99mTc-МИБИ в миокард и степенью фибротических изменений в мышце, причем положительная и отрицательная прогностическая значимость ОЭКТ с 210Tl-Cl и 99mTcМИБИ практически не отличаются и составляют 74–92% и 80–96% соответственно [4,6]. Кроме того, многие авторы считают, что сцинтиграфия с 99mTc-МИБИ помогает дифференцировать «оглушенный»

игибернированный миокард. Чувствительность нагрузочной томосцинтиграфии миокарда с 99mTc-МИБИ при стенозирующих поражениях коронарных артерий (КА) составляет 91,2%, а при выявлении постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) возрастает до 95%.

56 *

Диагностическая ценность метода повышается в сочетании с добутамином. Ряд авторов полагает, что ОЭКТ 99mTc с добутаминовым тестом обладает большей специфичностью (до 100%,) и высокой степенью корреляции с данными стресс-ЭхоКГ относительно определения жизнеспособности миокарда [8]. Данные, представленные различными авторами, свидетельствуют о том, что наличие жизнеспособного миокарда, выявляемого при тестах с низкими дозами добутамина, может увеличивать защитный эффект от ремоделирования и увеличения объема ЛЖ, а также потенциально увеличивать возможность раннего функционального восстановления «оглушенного миокарда». Добутамин, стимулируя β-1-адренергические рецепторы, вызывает инотропную стимуляцию и восстанавливает сегменты с обратимой дисфункцией. «Не следует также забывать о безопасности низких доз добутамина: ни один пациент не проявил гемодинамической нестабильности, желудочковой или суправентрикулярной аритмии, стенокардии во время или сразу же после теста с низкими дозами добутамина» [1].

Аналогично перфузионным исследованиям с таллием, критерием жизнеспособности миокарда в зонах диссинергии принято считать накопление препарата более 50% для передней и 35% для задней стенки ЛЖ [2, 8]. По данным ряда авторов, достоверным признаком нарушения перфузии (или порогом жизнеспособности) считается снижение накопления радиофармпрепарата (РФП) на 30–40% и более относительно уровня его максимального накопления в миокарде [5]. Для зон акинезии и дискинезии порог жизнеспособности снижается до 50–55% [5, 7].

Высокая активность РФП позволяет проводить синхронизированные с ЭКГ исследования в режиме томографии, и визуализировать кинетику стенок миокарда в различные фазы сердечного цикла.

Таким образом, радионуклидные методы исследования, основанные на определении соотношения между перфузией и метаболизмом, измерении дефектов наполнения, стали «незаменимыми» в современной практике.

Материал и методы

Оценку жизнеспособности миокарда осуществляли с помощью ОЭКТ с 99mТс-МИБИ, активностью 370–555 МБк, в объеме 0,3–0,6 мл. Томографическое исследование проводили на двухдетекторной гаммакамере «Millenium MG», через 40–50 минут после внутривенного введения 99mТс-МИБИ в покое или на пике нагрузочной пробы. Обработку ин-

		* 57
	формации выполняли на рабочей стан-
	ции «Genie» 2001, «General Electric» с
	использованием программы «Cequal».
	По результатам сцинтиграфии опре-
	деляли наличие, локализацию, харак-
	тер и величину дефектов перфузии,
	средний процент аккумуляции инди-
	катора в секторах с уменьшенной кон-
	центрацией РФП (процент накопле-
	ния), индекс дефектов перфузии.
	Использовали как визуальную оцен-
	ку серии последовательно выполнен-
	ных реориентированных срезов раз-
	личной толщины, так и изображения	Рис. 1. Изображение левого желу-
	в системе полярных координат («бы-	дочка в системе полярных коорди-
	чий глаз»), разбитые на 20 сегментов	нат («бычий глаз»), разбитое на 20
		сегментов.

(рис. 1, табл. 1).

Обследовано 27 пациентов с ПАЛЖ (группа 1 – основная) и 24 больных с распространенным ПИКС (группа 2 – сравнения). По данным анамнеза (длительность заболевания, число перенесенных ИМ и т.д.), а также основным жалобам и клиническим проявлениям заболевания, пациенты обеих групп существенно не различались. Большинство пациентов в группах относились к высоким функциональным классам (ФК) по NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, 1964), с клинически выраженной стенокардией (классификация Канадской ассоциации кардиологов, 1978). Диагноз ИБС был поставлен всем пациентам при поступлении на основании данных анамнеза, клинической картины, результатов клинико-инструментальных методов обследования.

С целью определения наличия жизнеспособного миокарда в «переходной» ишемизированной зоне больным, кроме исследования в

Таблица 1. Число исследованных сегментов по группам больных

			Число		Общее число		Число	Число
	Группы						сегментов	сегментов
			пациентов		сегментов
							в покое	с НПД
	Основная		27		1080		540	540
	Сравнения		24		960		480	480

58 *

покое, выполняли сцинтиграфию миокарда с нагрузочной пробой добутамином (НПД) в дозе 3,5–4,5 мкг/кг/мин, в течение 10–15 мин. Выбор добутамина был обусловлен рядом его свойств. В результате инфузии добутамина отмечаются сравнительно небольшие хронотропный, гипертензивный, аритмогенный и сосудорасширяющий эффекты. По сравнению с допамином, добутамин не высвобождает норадреналин и его действие не зависит от содержания норадреналина в сердце. Частота сердечных сокращений существенно не увеличивается при обычной дозировке, однако при высоких дозах (обычно более 10 мкг/кг/мин) может наблюдаться выраженная тахикардия. Добутамин также повышает коронарный кровоток и снабжение сердечной мышцы кислородом. Эффект действия добутамина наступает через 1–2 минуты после начала инфузии, однако может потребоваться до 10 минут для достижения устойчивой концентрации в плазме и максимума действия при любой скорости инфузии препарата [3].

При введении добутамина возможно возникновение локальной дисфункции миокарда. У больных во время эхокардиографии с НПД ИМ развивается у 0,1% исследуемых, устойчивая тахиаритмия и фибрилляция желудочков, приводящие к острой ишемии, – у 0,4 и 0,2% соответственно. Эти нарушения могут встречаться чаще у больных коронарной болезнью сердца при наличии дисфункции ЛЖ. Поэтому перед проведением исследования всех пациентов предупреждали о потенциальном риске. Исследование проводили в присутствии реаниматолога в специально подготовленном помещении. Во время исследования проводился постоянный мониторинг ЭКГ, артериального давления, частоты сердечных сокращений, Sat02. Исследование прекращали в случае появления нарушений ритма, подъема значений (от исходных) артериального давления более чем на 20 мм рт.ст., появления болевого синдрома, депрессии или элевации сегмента ST более чем на 2 мм.

Статистическую обработку данных материалов исследования производили с применением статистической программы электронных таблиц Microsoft Excel XP и пакета программ Statistica 6.0.

Результаты

Принимая во внимание значительные колебания уровня кровотока по венечным артериям (в норме 25–30%), достоверным признаком нарушения кровотока считали снижение накопления индикатора в любом сегменте ЛЖ более чем на 40% относительно максимума.

* 59

Количественная оценка выявила снижение накопления препарата более чем на 30% от максимума (без нагрузки) в 365 (67,6%) сегментах и при выполнении НПД более чем на 40% – в 264 (48,9%) сегментах у пациентов основной группы.

В группе 2 снижение накопления препарата более чем на 30% от максимума (без нагрузки) отмечалось в 198 (41,3%) сегментах и при выполнении НПД более чем на 40% – в 147 (30,6%) сегментах (рис. 2).

Рис. 2. Динамика накопления РФП в покое и при нагрузочном тесте добутамином.

В основной группе пациентов у всех больных был выявлен дефект наполнения в покое. При количественном анализе дефектов наполнения (томосцинтиграмм в покое) отмечено, что у 75% больных в группе сравнения дефектов наполнения было 3–4, против одного дефекта наполнения в основной группе пациентов (р<0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Число дефектов наполнения РФП в основной и контрольной группах.

60 *

На фоне НПД у пациентов было выявлено улучшение процента накопления препарата (521 сегментов), так и снижение накопления индикатора (397 сегментов) (табл. 2). При анализе данных исследования пациентов основной группы снижение накопления радиофармпрепарата более чем на 50% от максимального значения в покое отмечалось в 26,85% сегментов, после проведения нагрузочного теста с добутамином – в 22,96% сегментов. В группе сравнения эти значения составили соответственно 4,3 и 3,5% (табл. 3).

Упациентов основной группы снижение накопления 99mТс-МИБИ

впокое на 31–50% (от максимального значения) отмечалось в 220 сегментах, и снижение накопления на 40–50% в 169 сегментах при НПД (р<0,01). В группе сравнения снижение накопления 99mТс-МИБИ на 30–50% (от максимального значения) в покое отмечалось в 198 сегментах, а на фоне НПД снижение накопления на 40–50% – в 130 сегментах (р<0,01).

При анализе данных, полученных при исследовании с НПД, жизнеспособными считали сегменты: при накоплении РФП более 50– 60% от максимального значения, или при увеличении содержания РФП более чем на 20% от величин в покое и значении не менее 65% от максимального.

В основной группе значительное снижение РФП отмечалось в 366 сегментах, из них 106 было признано нежизнеспособными. В 33,3% случаев отмечено улучшение накопления РФП в третьем сег-

Таблица 2. Изменение уровня накопления РФП

	Группы			Накопление РФП/сегмент (%)
			увеличение			уменьшение		без изменений
	Основная		290 (54%)			201 (37%)		49 (9%)
	Сравнения		231 (48%)			196 (41%)		53 (11%)

Таблица 3. Снижение накопления РФП от максимального значения в исследуемых группах

	Группы		Снижение накопления РФП от максимального значения
			70%						70–50%
			покой			нагрузка		покой			нагрузка
	Основная		59			57		86			67
	Сравнения		6			3		15			14

* 61

менте, в 14,8% – в четвертом и шестом сегментах, 11,1% – в одиннадцатом, пятом и первом сегментах. Постоянные дефекты наполнения определялись в девятнадцатом и двадцатом сегментах (88,9% и 92,5% сегментов были признаны нежизнеспособными). В пятом и шестом сегментах нежизнеспособными были признаны 55,5% и 51,8% соответственно. В третьем и четвертом сегментах посто-

янный дефект перфузии от-	Рис. 5. Накопление РФП у больного через
мечался в 40,7%. В группе 2	2 месяца после оперативного лечения.
нежизнеспособными было

признано в 17 сегментов, причем в 9 случаях – девятнадцатый сегмент. Через 2 мес после выписки из стационара обследованы 14 больных, оперированных по поводу ПАЛЖ (9 – выполнена операция пластики ЛЖ по методу V. Dor (1989), 5 – линейная пластика ЛЖ). Всем пациентам выполняли ОЭКТ с 99mТс-МИБИ в покое и с нагрузкой (велоэргометрия). При анализе выполненных томосцинтиграмм отмечается увеличение уровня накопления РФП в стенке ЛЖ в целом, однако изменения сегментарного накопления вследствие изменения геометрических соотношений и малого числа наблюдений были статистически недостоверными. Обращает на себя сохраняющийся дефект перфузии в области верхушки (19-й и 20-й сегменты) (рис. 4–5).

Обсуждение результатов

При селективной коронарографии локализация ПАЛЖ коррелирует с атеросклеротическим поражением КА. Аневризмы передней и боковой стенок формируются в основном при окклюзии передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и диагональной ветви, при проксимальных поражениях ПМЖА происходит формирование перегородочной формы ПАЛЖ. Чаще всего встречается многососудистое поражение коронарного русла, ряд авторов отмечает в 22% случаев поражение 1 КА, а в 50% – 3 КА или стволовое поражения левой КА.

Несмотря на большой объем поражения миокарда, пациенты с ПАЛЖ характеризуются меньшим числом дефектов наполнения.