Шевченко Ю.Л. - Актуальные вопросы грудной хирургии
.pdf
82 *
тормозят вегетативные реакции, возникающие в ответ на ноцицептивную импульсацию и реализуемые через симпатическую иннервацию.
Результаты нашего исследования подтверждают ведущую роль спазма в развитии тканевой гипоксии и снижении эффективного периферического кровотока в период операции до ИК. У больных с ограниченными систолическими резервами миокарда высокое сосудистое сопротивление, обусловленное повышением выброса в кровь катехоламинов и вазопрессина, вызывало дальнейшее падение сердечного выброса.
Потребление кислорода уменьшалось, в основном, за счет снижения ТО2. В ответ на стернотомию развивалась выраженная нейрогуморальная реакция, сопровождающаяся углублением недостаточности кровообращения. По сравнению с предыдущим этапом, во время рассечения грудины концентрация в крови адреналина и вазопрессина повышались, а концентрация норадреналина оставалась высокой. Помимо повышения катехоламинов у больных с приобретенными пороками выявлено резкое возрастание уровня секреции вазопрессина. С целью усиления антиноцицептивного действия фентанила и оптимизации насосной функции сердца нами использован ганглиоблокатор бензогексоний. Применение бензогексония позволило уменьшить гуморальную стресс-реакцию на операционную травму за счет усиления нейровегетативного торможения. Больные, которым анестезию фентанилом дополняли ганглионарной блокадой, во время стернотомии отличались более низким, чем в контрольной группе, содержанием в крови адреналина, норадреналина, вазопрессина. На фоне введения бензогексония выявлено улучшение насосной функции сердца. В условиях ганглионарной блокады возрастали TO2 и ПО2.
Следует подчеркнуть, что использование ганглиоблокаторов вызывало снижение сосудистого сопротивления, но не приводило к снижению среднего артериального давления. Таким образом, наряду с улучшением центральной гемодинамики и центрального компонента системы транспорта кислорода, бензогексоний вызывал повышение перфузии внутренних органов и тканей, о чем свидетельствовал более низкий уровень лактата у больных II группы. Снижение концентрации лактата в крови на фоне увеличения ТО2 и ПО2 при одинаковом среднем АД возможно только при меньшем спазме периферических сосудов.
Опыт показывает, что развитие послеоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с септическим синдромом во
* 83
многом определяется состоянием тканевого потребления кислорода во время различных этапов операции. Есть основания считать, что у пациентов с ИЭ для достижения адекватного ПО2 необходимо поддерживать гипердинамический режим кровообращения, обеспечивая тем самым высокий уровень транспорта кислорода. Однако, несмотря на высокий МОК и отсутствие клинических признаков системной гипоперфузии, у больных с сепсисом уровень лактата в крови часто увеличен. Альтернативным объяснением увеличения уровня лактата при сепсисе является регионарная вазомоторная дисрегуляция, приводящая к локальному дисбалансу между обеспечением кислорода и потребностью в нем.
Для достижения оптимального уровня потребления кислорода у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ) нами усовершенствована общепринятая методика анестезии. С этой целью во время общей анестезии, основанной на применении высоких доз фентанила, использовали инотропную поддержку допамином. Адекватную преднагрузку обеспечивали введением кристаллоидных растворов в сочетании с маннитом, кроме того, применяли дексаметазон (2–3 мг/кг) и бензогексоний.
В целом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что введение ганглиоблокаторов обеспечивает стабильную гемодинамику как в доперфузионный период, так и после ИК. При использовании ганглионарной блокады у больных ИЭ выявлено достоверное улучшение обменных процессов. Важно отметить, что использование ганглиоблокаторов позволило улучшить результаты лечения больных с приобретенными пороками сердца. В частности, у больных с ИЭ выявлено более раннее восстановление сознания и мышечного тонуса после операции. У 6 пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде развился синдром полиорганной недостаточности, а 2 больных умерли. Все больные, у которых использовали ганглиоблокаторы, остались живы. В этой группе пациентов случаев полиорганной недостаточности не отмечено.
У больных ревматическими пороками сердца в условиях ганглиоплегии сердечная деятельность чаще восстанавливалась спонтанно, реже развивались тяжелые нарушения ритма и снижалась потребность в комбинации допамина с другими инотропными средствами. Кроме того, при тяжелой сердечной недостаточности для поддержания адекватного кровообращения требовались более низкие дозы катехоламинов, если их сочетали с бензогексонием. Введение ганглиоблокаторов обеспечивало сокращение длительности проведения искусственной вентиляции легких и уменьшение общего времени
84 *
пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Таким образом, для поддержания адекватного тканевого кровотока необходимо следующее:
1.Оценивать некоторые показатели центральной гемодинамики
исистемного кислородного баланса (МОК, ТО2, ПО2, АДср., концентрация лактата в крови, скорость экстракции кислорода, SVO2).
2.Управлять величиной сердечного выброса в зависимости от концентрации лактата в крови и среднего артериального давления.
3.Использовать инотропную поддержку на всех этапах операции, включая доперфузионный.
4.Обеспечить достаточную преднагрузку путем введения кристаллоидов в сочетании с маннитом.
5.Применять различные методы вегетативной блокады для успения антиноцицептивного эффекта наркотических аналгетиков.
ГАНГЛИОНАРНАЯ БЛОКАДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЕРДЦЕ С ИСКУССТВЕННЫМ КРОВООБРАЩЕНИЕМ
Ю.И. Гороховатский
Для предотвращения избыточной нейрогуморальной и метаболической реакции при хирургической коррекции пороков клапанов сердца предложены различные методы общей анестезии. Несмотря на высокую эффективность, они не лишены серьезных недостатков. Накопленный к настоящему времени клинический опыт использования центральной аналгезии при операциях на сердце с искусственным кровообращением (ИК) показал, что в больших дозах фентанил не предупреждает некоторых неблагоприятных проявлений стресс-реакции на травму [3, 8, 9, 11]. В частности, во время стернотомии, как одного из самых травматичных моментов операции, и в период хирургических манипуляций на аорте могут сохраняться рефлекторные влияния, сопровождающиеся нарушениями общего и коронарного кровообращения. Это обусловлено тем, что наркотические аналгетики недостаточно тормозят вегетативные реакции, возникающие в ответ на ноцицептивную импульсацию и реализуемые через симпатическую иннервацию [8]. С другой стороны, многие анестетики, применяемые во время многокомпонентной анестезии, обладают самостоятельным кардиодепрессивным действием и существенно изменяют физиологические механизмы регуляции минутного
* 85
объема кровообращения (МОК) [1]. У больных с хронической застойной недостаточностью кровообращения подобные влияния создают предпосылки для углубления расстройств гемодинамики [2].
Указанные данные определяют необходимость совершенствования метода анестезии у кардиохирургических больных. Есть сообщения об успешном использовании ганглиоблокаторов для усиления антиноцицептивного действия анестетиков и оптимизации насосной функции сердца при различных оперативных вмешательствах [4, 5]. В то же время в литературе имеется мало информации о применении ганглиоплегии у больных с сердечной недостаточностью во время операций с ИК.
Целью данной работы является исследование антистрессорного эффекта умеренной ганглионарной блокады и ее влияния на центральную гемодинамику, в процессе анестезии у рассматриваемой категории больных.
Материалы и методы исследования
Исследовано 62 больных, оперированных с ИК по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца. Возраст пациентов колебался от 25 до 65 лет, из них мужчин – 42, женщин – 20. Недостаточность кровообращения (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко) II А стадии была выявлена у 26%, а II Б стадии – у 74%. Длительность ИК составила 177±7 мин. Аорту пережимали на 82±6 мин. Основной этап операции выполняли в условиях фармакохолодовой кардиоплегии. Аналгетический компонент анестезии во всех случаях обеспечивали фентанилом (общая доза 50–100 мкг/кг). ИВЛ осуществляли кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции.
Больные были распределены на две группы. В I группе (21 больной) анестезию поддерживали фентанилом в дозе 15 мкг/кг/ч и мидазоламом в дозе 0,07 мг/кг/ч. Во II группе (41 больной) анестезию дополняли дробным введением бензогексония (15–20 мг до начала ИК). Кроме того, больным этой группы выполняли блокаду новокаином сердечно-аортального нервного сплетения на этапе операции после стернотомии. Фентанил в обеих группах вводили таким образом, что к моменту стернотомии больной получал 50% расчетной дозы, но не менее 30 мкг/кг. Вводная анестезия во всех случаях была однотипной: тиопентал-натрия (2–3 мг/кг) и фентанил (5–10 мкг/кг). Миорелаксация достигалась применением ардуана в обычных дозировках. При появлении во время операции гемодинамической реакции на избыточную ноцицептивную импульсацию (увеличение ЧСС и повышение АД более чем на 15% в сравнении с
86 *
дооперационным уровнем), вводили фентанил в дозе 5 мкг/кг. Если после этого продолжали сохраняться признаки неадекватности анестезии, повторно вводили фентанил (5 мкг/кг) в сочетании с тиопенталом натрия (2–3 мг/кг).
У всех больных во время и после операции центральную гемодинамику контролировали методом термодилюции. У 26 пациентов радиоиммунным методом определяли концентрацию в крови АКТГ, кортизола, вазопрессина, активность ренина плазмы, лей-энкефа- лина и р-эндорфина. Флюорометрическим методом исследовали в крови концентрацию адреналина и норадреналина. Наряду с этим контролировали кислотно-основное состояние, парциальное давление кислорода и углекислого газа артериальной и смешанной венозной крови, насыщение гемоглобина крови кислородом, концентрацию в крови лактата и пирувата, учитывали диурез и количество перелитой жидкости. С помощью общепринятых формул рассчитывали объемное содержание кислорода в артериальной и венозной крови, транспорт кислорода и его потребление, коэффициент экстракции кислорода и внутрилегочное шунтирование крови.
Показатели центральной гемодинамики и концентрацию гормонов изучали дважды: после вводной анестезии и после стернотомии. Для статистической обработки полученных данных использовали критерий Стьюдента. При изучении содержания гормонов в крови достоверность различий показателей между группами оценивали с использованием критерия Вилкоксона. Оценку статистической связи между двумя сравниваемыми рядами наблюдений проводили при помощи коэффициента корреляции рангов (Спирмена).
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные данные показали, что гемодинамические сдвиги, возникшие после введения в анестезию, характеризовались падением производительности сердца на фоне резкого повышения общего периферического сопротивления (ОПС) и сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения (табл. 1). Потребление кислорода уменьшалось у больных обеих групп, в основном за счет снижения транспорта кислорода. В этот период выявлено повышение концентрации в крови адреналина, норадреналина и определялась высокая активность ренина плазмы (табл. 2). Одним из результатов проведенного исследования явилось подтверждение данных литературы о том, что даже при использовании больших доз фентанила (> 30 мкг/кг) на наиболее травматичных этапах операции сохраняется реакция симпато-адреналовой системы на ноцицептивную импульсацию [8]. Так у больных I группы в ответ на стернотомию разви-
* 87
Таблица 1. Изменения показателей центральной гемодинамики, транспорта и потребления кислорода во время анестезии и операции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I группа (n=21) |
|
II группа (n=41) |
|
|||
|
Показатели |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После |
|
После |
|
После |
После |
|
|
|
|
вводной |
|
|
вводной |
|
||
|
|
|
|
стернотомии |
|
стернотомии |
|
||
|
|
|
анестезии |
|
|
анестезии |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ЧСС, уд/мин |
|
72,5,±4,3 |
|
91±6,3* |
|
69,7±3,0 |
79,2±3,1** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
АД ср., мм рт. ст. |
|
68,3±7 |
|
94,0±4,2* |
|
76,1±2,6 |
82,6±3,0** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
АД сист., мм рт. ст. |
|
105,2±5,8 |
|
145,0±3,7* |
|
112,7±4,9 |
11,1±3,8** |
|
|
СИ, л/мин/м2 |
|
2,4±0,3 |
|
2,1±0,3* |
|
2,5±0,3 |
3,8±0,3** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
УИ, мл/м2 |
|
34,5±6,6 |
|
26,8±3,1 |
|
33,9±4,0 |
49,6±4,8** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ИУРЛЖ, г/м/м2 |
|
33,8±3,5 |
|
33,6±4,7 |
|
37,3±4,2 |
59,0±5,9** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ОПС, дин · с/см5 |
|
2227,4±304,1 |
|
3507±335,5* |
|
2822±322,2 |
1751±52,6** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ОЛС, дин · с/см5 |
|
492,6±31,9 |
|
613,3±141,4* |
|
363±75 |
188±37,0** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ЦВД, мм рт.ст |
|
9,1±1,3 |
|
12,3±1,8* |
|
7,1±1,2 |
8,1±0,9** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ДЛАср., мм рт.ст. |
|
30,5±5,3 |
|
37,4±7,8* |
|
30,1±4,0 |
25,3±3,8** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПО2, мл/мин/м2 |
|
109±22,6 |
|
88,9±13,7* |
|
91,5±10,7 |
138,6±9,7** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ТО2, мл/мин/м2 |
|
461±90,3 |
|
386,6±50,2* |
|
406±47,4 |
693,5±63,2** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коэффициент |
|
23,8±2,0 |
|
21,4±1,3 |
|
23,8±2,2 |
19,7±1,8** |
|
|
использования О2 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* р<0,05 при сравнении между этапами;
** р<0,05 при сравнении между группами
лась выраженная нейрогуморальная реакция, сопровождавшаяся углублением недостаточности кровообращения. В сравнении с предыдущим этапом во время рассечения грудины оставались высокими концентрации в крови адреналина, норадреналина и активность ренина плазмы. Содержание АКТГ и кортизола оставалось в нормальных пределах. Это можно расценивать как адекватное торможение центральных структур, определяющих нейроэндокринный ответ на операционную травму при сохранении реакций симпатикуса на сегментарном уровне.
Помимо повышения катехоламинов у больных I группы выявлено резкое возрастание уровня секреции вазопрессина и повышенное содержание в крови лей-энкефалина. При этом происходило дальнейшее снижение сердечного индекса, нарастание ОПС и снижение потребления кислорода в результате прогрессивного падения его транспорта. Поскольку вазопрессин является одним из стресс-гор-
88 *
монов, более высокая концентрация его в крови на рассматриваемом этапе у больных I группы свидетельствует о неадекватности анестезии [10]. По данным литературы, вазопрессин в чрезмерно высоких концентрациях является мощным сосудосуживающим агентом, вызывающим нарушения перфузии внутренних органов. Вазопрессин, наряду с другими нейрогуморальными факторами, в условиях неадекватной анестезии может приводить к ухудшению коронарного кровообращения и, соответственно, к снижению сердечного выброса [7]. Косвенным подтверждением участия вазопрессина в снижении сердечного выброса является выявленная нами обратная зависимость между сердечным индексом и концентрацией вазопрессина в крови (r = -0,57, р<0,05) у больных I группы после выполнения стернотомии.
Результаты нашего исследования подтверждают ведущую роль сосудистого спазма в развитии тканевой гипоксии и снижении эффективного периферического кровотока в период операции до ИК [2]. Можно предполагать, что у больных с ограниченными систолическими резервами миокарда высокое ОПС, обусловленное повышением выброса в кровь катехоламинов и вазопрессина, вызывало дальнейшее падение сердечного выброса.
Применение бензогексония позволило уменьшить стресс-реак- цию на операционную травму благодаря усилению нейровегетативного торможения [4, 5]. Больные II группы во время выполнения стернотомии отличались более низким, чем в I группе, содержанием в крови адреналина, норадреналина и лей-энкефалина (см. табл. 2).
Особого внимания заслуживает факт снижения концентрации вазопрессина в крови под влиянием бензогексония. Исходя из имеющихся представлений о механизмах регуляции секреции вазопрессина, можно предполагать, что снижение активности адренергического отдела нервной системы, наступавшее под влиянием бензогексония, реципрокно вызывало повышение холинергической афферентации от барорецепторов с последующим подавлением продукции вазопрессина [6]. Наряду со снижением выброса вазопрессоров в кровь, бензогексоний вызывал и определенные изменения центральной гемодинамики. В этот период операции у больных II группы выявлено улучшение насосной функции сердца, и, как следствие, повышение перфузии внутренних органов и тканей (см. табл. 1). На фоне введения бензогексония снижалось ОПС и общее легочное сопротивление (ОЛС), увеличивался МОК, возрастали сердечный и ударный индексы (СИ, УИ), увеличивался индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ). В условиях ганглионарной блокады по-
* 89
Таблица 2. Изменение содержания гормонов в крови у больных во время анестезии и операции
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I группа (n=12) |
|
II группа (n=14) |
|
||||
|
Исследуемые |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После |
|
После |
|
После |
|
После |
|
|
|
гормоны |
|
|
|
|
|
||||
|
|
вводной |
|
стернотомии |
|
вводной |
|
стернотомии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
анестезии |
|
|
|
анестезии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
АКТГ, пкг/мл |
|
53,6±15,6 |
|
85,5±31,5 |
|
50,4±15,1 |
|
73,0±31,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кортизол, нмоль/л |
|
215,6±41,3 |
|
220,7±31,2 |
|
205,1 ±61 ,2 |
|
279,7±94,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Вазопрессин, пкг/мл |
|
4,9±1,0 |
|
11,0±4,9* |
|
3,1±0,5 |
|
5,2±1,0** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Адреналин, нмоль/л |
|
5,0±0,8 |
|
7,3±1,7* |
|
4,5±1,1 |
|
3,0± 0,8** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Норадреналин, нмоль/л |
|
14,0±3,0 |
|
14,8±2,5 |
|
18,8±4,8 |
|
8,5±3,0 ** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Ренин, нг/мл/час |
|
7,0±1,5 |
|
8,5±2,4 |
|
6,4±2,7 |
|
8,1±2,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
р-Эндорфин, пкмоль/л |
|
4,0±0,9 |
|
6,5±2,1 |
|
3,4±1,0 |
|
7,7±22,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Лей-энкефалин, пкг/мл |
|
95,2±24,9 |
|
166,0±52,5* |
|
52,0±217,4 |
|
51,7±29,7** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* р<0,05 при сравнении между этапами;
**р<0,05 при сравнении между группами.
вышалась систолическая мощность сердца (I группа – 0,7 Вт, II группа – 1,0 Вт, р<0,05), возрастало потребление кислорода (ПО2) и его транспорт (ТО2). Следует отметить, что введение бензогексония не сопровождалось нарушением внутрилегочного кровообращения и ухудшением оксигенации крови в легких.
Улучшение работы сердца происходило за счет прироста ударного объема без тахикардии и гипертензии. Важно подчеркнуть, что использование ганглиоблокаторов не приводило к снижению среднего артериального давления (АД). Кроме того, у больных II группы реакция со стороны гемодинамики на стернотомию и хирургические манипуляции на аорте была менее выражена, реже возникали нарушения ритма (желудочковые экстрасистолы: I группа – у 65% больных, II группа – у 35%). К тому же во II группе не выявлено статистической зависимости между концентрацией вазопрессина и СИ.
При использовании ганглионарной блокады выявлено достоверное улучшение обменных процессов, о чем свидетельствовали более низкие уровни в крови больных II группы молочной (I группа – 2,1±0,3 ммоль/л, II группа – 1,7±0,2 ммоль/л, р<0,05), пировиноградной кислот (I группа – 0,21±0,02 ммоль/л, II группа – 0,14±0,02 ммоль/л, р<0,05), а также менее выраженный метаболический ацидоз (BE: I группа – 7,1±1,2 ммоль/л, II группа – 4,4±0,7 ммоль/л, р< 0,05).
90*
Вобщем, результаты нашего исследования свидетельствуют, что введение ганглиоблокаторов обеспечивает стабильную гемодинамику как в доперфузионный, так и в постперфузионный период. Это имеет важное значение, поскольку поддержание адекватного кислородного баланса миокарда до пережатия аорты способствует снижению частоты развития послеоперационной сердечной недостаточности [12].
Подтверждением изложенных представлений служит исследование характера сердечной деятельности после выполнения основного этапа операции. Так, в условиях ганглиоплегии сердечная деятельность чаще восстанавливалась спонтанно (в I группе – 24%, во II – 65%), реже развивались тяжелые нарушения ритма (I группа – 53%, II группа – 24%) и снижалась потребность в комбинации допамина с другими инотропными средствами. Кроме того, при тяжелой сердечной недостаточности для поддержания адекватного кровообращения требовались более низкие дозы катехоламинов, если их сочетали с бензогексонием.
При анализе течения ближайшего послеоперационного периода было выявлено более раннее восстановление сознания и мышечного тонуса у больных II группы. Это обусловлено уменьшением на 50% общей дозы фентанила в условиях ганглионарной блокады. В результате, у больных II группы сократилась длительность проведения ИВЛ (I группа – 22 часа, II группа – 10,5 часов) и уменьшилось общее время пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Заключение
Использование ганглиоблокаторов во время анестезии и операции у больных с приобретенными пороками сердца позволяет усилить ноцицептивную защиту. На фоне введения бензогексония снижается ОПС путем уменьшения вазопрессорных нейрогуморальных влияний, и, тем самым, повышается МОК и УИ. В условиях ганглионарной блокады возрастает эффективность кислород-транспортной функции сердечно-сосудистой системы, что проявляется уменьшением накопления в крови продуктов анаэробного метаболизма. Есть основания предполагать, что рост производительности сердца на фоне ганглиоплегии частично связан с уменьшением давления в легочной артерии и снижением постнагрузки правого желудочка.
* 91
Литература
1.Амзаева И.Г. Коррекция гемодинамики у больных, оперируемых по поводу недостаточности митрального и аортального клапанов сердца, в условиях анестезии с использованием пропофола // Автореф. дисс... канд. мед.наук. Санкт-Петербург, 2000. – 19 с.
2.Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. – М., Медицина, 1977. – 264 с.
3.Бунятян А.А., Селезнев М.Н., Рузайкина Т.И. и др. Анестезиологическое обеспечение и защита миокарда при операциях аорто-коро- нарного шунтирования // Анест. и реаниматол. 1978, № 2. – С. 3–7.
4.Тимофеев П.В., Дьяченко П.К., Виноградов В.М., Герасютенко В.И.
Ганглионарный блок без гипотонии // Сов. медицина. 1963. № 10. – С. 25–31.
5.Уваров Б.С. Особенности анестезии при операциях на сердце и магистральных сосудах // Хирургия. – 1959. – №6. – С. 16–26.
6.Hays R.M. Antidiuretic horaion // N.Engl.G.Med. - 1976. - Vol. 259, № 12 - P. 659-665.
7.Heydricx G.R., Boettcher D.H., Vatner S.F. Effects of angiotensin vasopressin and methoxamin on cardiac function and blood flow distribution in conscious dogs // Am. G. Physiol. - 1976. - Vol. 231, № 5 - P. 1579-1587.
8.Kaplan J.A. Cardiac anesthesia. - New York: Grime Station, 1987.
9.Oyama T. Endocrinology and Anaesthetist . - Elsevier - Amsterdam - New York, 1983. - 266 p.
10.Stenley Т., Philbin D., Coggins C.H. Fentanyl oxygen anesthesia for coronary-artery surgery: cardiovascular and anty-diuretic hormon responces Can. Anaesth. Soc. G. - 1979. - Vol. 26, № 3 - P. 168-172
11.Stenley Т., Berman L. et al. Plasma catecholamine and corti-sol responses to fentanyl oxygen anesthesia for coronary-artery operations // Anesthesiology. - 1980. - Vol.539, № 3. - P. 250-253
12.Streisand G.B., Wong K.C. Anesthesia for coronary-artery bypass graft // Brit. G.Anaesth.-1988.-Vol.61, № 1 - P. 97-104