6.2. Немедикаментозные методы лечения сд

Независимо от типа СД общими целями его лечения являются:

• Достижение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина;

• сведение к минимуму риска гипогликемий;

• профилактика развития и прогрессирования микро- и макрососудистых осложнений

Диетотерапия как один из важнейших компонентов комплексного лечения имеет свои особенности и различные цели у больных СД 1 и СД 2 типов. Наибольшее значение она имеет при СД 2 типа, так как её целью является снижение массы тела у больных и за счет этого уменьшение инсулинорезистентности. Диета при СД 1 типа предполагает достижения тощаковой нормогликемии, постпрандиальной (постпищевой нормогликемии), нормогликемии перед сном, а также достижениие перепадоа гликемии в течении суток не более 5 ммоль/л. По современным представлениям она более либерализована при сД1 типа, чем при СД 2 типа.

Общими принципами диетотерапии являются:

• физиологичность, когда организм больного получает основные пищевые ингредиенты в соответствии с гигиеническими нормативами: белков 15-20%, углеводов 55-60%, жиров 20-25% (у больных с ожирением количество жиров уменьшается до 15%), а также достаточное количество витаминов; у больных СД 1 типа суточная калорийность диеты соответствует их энерготратам, то есть она является эукалорийной, у больных СД 2 типа с избыточной массой тела – гипокалорийной;

• дробный прием пищи, когда за счет увеличения числа приемов пищи уменьшается углеводная нагрузка в каждый из этих приемов и, таким приемом достигается меньшая амплитуда уровней глюкозы в течение дня;

• исключение или существенное ограничение приема легкоусвояемых углеводов и увеличение в рационе продуктов с богатым содержанием клетчатки позволяют избежать быстрого и резкого повышения глюкозы в крови;

• ограничение потребления насыщенных жиров, особенно для больных СД 2 типа с ожирением.

Для больных СД 1 типа основными принципами современной гибкой (либерализованной) диеты являются:

1. нормокалорийное смешанное питание, поддерживающее нормальный вес;

2. примерная оценка количества углеводов, влияющих на уровень сахара крови, по системе хлебных единиц; дифференцировка углеводсодержащих продуктов в зависимости от гликемического индекса и распределение их в течение дня в соответствии с заместительной инсулинотерапией;

3. ограничение жиров для больных с избыточной массой тела.

Диета при СД 1 типа подразумевает расчет количества хлебных единиц (ХЕ), которое необходимо для определения дозы инсулина, вводимого перед приемом пищи. 1 ХЕ соответствует 10 г углеводов и 2 г балластных веществ. При расчете количества ХЕ, необходимых конкретному больному, сначала рассчитывают количество углеводов в ккал, которое составляет 50% от общей суточной калорийности пищи. Затем количество углеводов в ккал делят на 4 (при утилизации 1 г углеводов вырабатывается 1 ккал) и получают количество углеводов в граммах, а уже эту цифру делят на 12 и получают количество ХЕ, необходимое данному пациенту в сутки. Примерное соотношение ХЕ в течение дня составляет: первый завтрак - 4, второй завтрак - 2, обед - 5, полдник - 1, ужин - 4, второй ужин:1 – 2. Для усвоения 1 ХЕ требуется 1 -2 ед. инсулина: потребность в инсулине повышается в ранние утренние часы, а затем в течение дня постепенно снижается. Так. на завтрак для утилизации 1ХЕ требуется 1,5 – 2,5 ЕД инсулина, на обед – 1,0 – 1,5 ЕД, а на ужин – 1,0 ЕД.

Перечень продуктов, содержащих 1 хлебную единицу

Таблица 4

Название продукта

Количество

Молоко, кефир, сливки любой жирности Хлеб и булки любые, кроме сдобных Крупа любая, сырая Крупа любая, вареная (каша) Вермишель, лапша, рожки Мука любая Крахмал Панировочные сухари Сахарный песок Сахар кусковой (рафинад) Сухари Крекеры (сухое печенье) Тесто сырое слоеное Тесто сырое дрожжевое Картофель вареный Картофель пюре Картофель жареный Картофель сухой Кукуруза Абрикос Ананас Апельсин Арбуз Банан Груша Гранат Дыня Вишня Клубника Сливы синие Сливы красные Яблоко Хурма Персик Манго Сок грейпфрута Сок апельсиновый Сок яблочный Сок виноградный Творожная масса сладкая Сырники Блин Оладьи Пельмени Вареники Пирожки с мясом Котлета Мороженое Пиво, квас Земляника, крыжовник, малина, черника, смородина Компот из сухофруктов Кисель Сушки 2 сосиски Вареная колбаса (2 –3 куска) Фанта (кола) – 8 кусков сахара Сметана 600 г Торт 1 кусок (100 г) Шоколад 50% сахара плитка 100 г (50 г сахара) Ѕ плитки (25 г сахара) Варенье (считать как сахар) = 1 т. ложка 1 банка майонеза (6 г сахара) Мармелад 100 г Халва 100 г Печенье сахарное 100 г Финики Чернослив свежий Чернослив отварной Изюм 1 бутылка пива

1 стакан (250 мл) 1 кусок (25 г) 1 ст. ложка (15 – 20 г) 2 ст. ложки с верхом (50 г) 1,5 ст. ложки (15 г) 1 ст. ложка с верхом 1 ст. ложка (15 г) 1 ст. ложка (15 г) 1 ст. ложка неполная (12 г) 2,5 куска (12 г) 2 крупных 3 крупных 35 г 25 г 1 средняя (60 – 70 г) 1 ст. ложка с верхом 1,5 – 2 ст. ложки 25 г Ѕ крупного початка (160 г) 3 средних (110 г) 1 ломтик (30 г) 1 среднекрупный (170 г) 400 г (с кожурой) Ѕ крупного (90 г) 1 средняя (90 г) 1 крупный (200 г) 300 г (с кожурой) 15 крупных (100 г) 10 средних (160 г) 3 – 4 средних (80 г) 2 –3 средних (80 г) 1 среднее (100 г) 1 небольшая (100 г) 1 средний (120 г) 80 г 130 мл 100 мл 90 мл 80 мл 100 г 1 средний 1 большой 1 средний 4 штуки 2 штуки менее Ѕ штуки 2 средние 65 г 1 стакан (250 г) 1 чашка (120 – 250 г) 0,5 ХЕ 1 стакан 0,7 ХЕ 1 стакан 2 сушки 1 ХЕ 50 г 4 ХЕ 1 ХЕ до 7 ХЕ 4 ХЕ 2 ХЕ 1 ХЕ Ѕ ХЕ 5 ХЕ 5 ХЕ 5 ХЕ 2 шт. 2 шт. 2 шт. 2 ст. ложки 2 ХЕ

Для больных СД 2 типа рекомендации по диетотерапии базируются на общих положениях, но основным принципом является снижение суточного калоража, направленного на уменьшение избыточной массы тела.

По рекомендации ВОЗ расчет суточной калорийности пищи производится с учётом пола, возраста и реальной массы тела (РМТ) пациента. Вначале подсчитывают теоретическую скорость основного обмена:

Женщины: 18-30 лет = 0,621Ч РМТ + 2,0357;

31-60 лет = 0,342 ЧРМТ + 3,5377;

старше 60 лет = 0,377 ЧРМТ + 2,7545.

Мужчины: 18-30 лет = 0,630 ЧРМТ + 2,8957;

31-60 лет = 0,4884ЧРМТ + 3,66534;

старше 60 лет = 0,491 Ч РМТ + 2,4587.

Полученный результат умножают на 240 для перевода из мегаджоулей в килокалории. Затем производят расчет суммарного суточного расхода энергии, при этом скорость основного обмена умножают на 1,1 у лиц с низким уровнем физической активности, на 1,3 – у лиц с умеренным уровнем физической активности или на 1,5 у лиц с высоким уровнем физической активности. У лиц с ожирением чаще всего используется коэффициент 1,1. Далее, для создания отрицательного энергетического баланса из величины, полученной на предыдущем этапе, вычитают 500-600 ккал.

Снижение суточной калорийности достигается за счет существенного ограничения в питании жиров в первую очередь животного происхождения. Основные принципы гиполипидемической диеты, рекомендованные Европейским Обществом по атеросклерозу, представлены в таблице:

Основные принципы гиполипидемической диеты

Таблица5

Рекомендации	Основные источники
1. Снижение потребления жира	Масло, маргарин, цельное молоко, твердые и мягкие сыры, жирное мясо
2. Снижение потребления насыщенных жиров	Свинина, утиное мясо, сосиски и колбасы, паштеты, сливки, кокосовые орехи
3. Повышенное употребление пищи с высоким содержанием белка и низким – насыщенных жирных кислот (менее 10% от суточной калорийности)	Рыба, цыплята, мясо индейки, дичь, телятина
4. Увеличение потребления сложных углеводов, клетчатки и круп, фруктов и овощей	Все виды свежих и замороженных овощей, фруктов (кроме винограда), все сорта зерновых, рис
5. Незначительное увеличение содержания простых ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот	Подсолнечное, соевое, оливковое, рапсовое масло
6. Снижение потребления холестерина (до 300 мг/сутки)	Мозг, почки, язык, яйца (не более 1-2 желтков в неделю), печень (не более 2 раз в месяц)