Фармакология Кафедральное пособие часть 2
.pdfГлава 2. ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА
2.1. АНТИСЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Антисептики — противомикробные средства неизбирательного действия, применяемые в основном наружно (местно) для обеззараживания кожи, слизистых оболочек, тканей зуба, раневых поверхностей, а также для дезинфекции стоматологического инструментария.
Антисептики являются общеклеточными ядами и при всасывании оказывают токсическое действие.
Встоматологии применяются следующие группы антисептиков:
1)галогеносодержащие средства:
- препараты йода (йод, йодоформ, йод/калия йодид, повидон йод);
-препараты хлора (хлорамин Б);
2)окислители (калия перманганат и перекись водорода);
3)слабые кислоты (борная кислота);
4)слабые щелочи (натрия тетраборат);
5)соединения тяжелых металлов (цинка оксид, колларгол, протаргол, серебра
нитрат);
6)красители (бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид, этакридин);
7)детергенты (мирамистин, хлоргексидин, бензалкония хлорид);
8)продукты переработки нефти, синтетические бальзамы (поливинокс,
трибромфенолят висмута/деготь);
9)препараты растительного (календулы настойка, сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин), эвкалипта шарикового листьев экстракт (хлорофиллипт), эвкалипта прутовидного экстракт (эвкалимин) и животного (лизоцим) происхождения.
Краткая характеристика групп антисептических средств.
Антисептики имеют широкий спектр действия, влияют на бактерии, грибы, простейших и крупные вирусы. Они могут вызывать денатурацию белка, нарушать проницаемость цитоплазматической мембраны, угнетать активность ферментов, необходимых для жизнедеятельности микроорганизмов.
Галогеносодержащие средства (препараты йода и хлора) за счет высвобождения молекулярных галогенов вызывают денатурацию белка, окисляют органические соединения, оказывают бактерицидное и дезодорирующее действие. При местном применении препараты йода обладают также фунгицидным и антипротозойным действием. В зависимости от концентрации спиртовой раствор йода может оказывать вяжущее (противовоспалительное), раздражающее и прижигающее действие. Резорбтивное действие малых доз йода и калия йодида: увеличивает проницаемость тканей, способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов, увеличивает секрецию слюнных и бронхиальных желез.
Препараты йода не следует применять при заболеваниях щитовидной железы, беременности и кормлении грудью. При повышенной чувствительности или
длительном применении препаратов йода возможны явления йодизма (отечность тканей, насморк, слюно- и слезотечение, гайморит, фронтит, отек Квинке и др.).
Окислители (калия перманганат и перекись водорода) отщепляют атомарный кислород, обладающий антисептическим и дезодорирующим действием. Калия перманганат при местном применении оказывает выраженное, но кратковременное
31
антисептическое, противовоспалительное, прижигающее и дезодорирующее действие. Перекись водорода оказывает местное вяжущее (противовоспалительное), прижигающее, дезодорирующее, кровоостанавливающее и отбеливающее действие. Обладает слабой противомикробной активностью. При нанесении на раны перекись водорода расщепляется с образованием молекулярного кислорода, в результате образуется пена, очищающая поверхность от гноя, крови, тканевых элементов.
Слабые кислоты (борная кислота), взаимодействуя с белками кожи и слизистых оболочек, образуют плотные нерастворимые в воде альбуминаты, уплотняют ткани на поверхности, оказывают вяжущее, противовоспалительное действие. Борная кислота обладает антибактериальным, противогрибковым и противовоспалительным действием. При резорбтивном действии кислоты могут вызывать компенсированный ацидоз, а затем и декомпенсированный, который проявляется нарушением жизненно важных функций организма: падение артериального давления, угнетение дыхания, коматозное состояние.
Слабые щелочи (натрия тетраборат) при нанесении на поверхностные ткани взаимодействуют с белками эпидермиса кожи или слизистой оболочки полости рта, образуя рыхлые альбуминаты, размягчают эпидермис, растворяют муцин, слизь, оказывают очищающее, антисептическое, противовоспалительное действие, используются при кандидозах.
Соединения тяжелых металлов (цинка оксид) оказывают вяжущее, противовоспалительное и дезинфицирующее действие. Ионы тяжелых металлов денатурируют белки клеток (включая микробные) и тканей, образуя альбуминаты. Цинка оксид оказавает преимущественно вяжущее и слабое противовомикробное действие, препараты серебра – прижигающее и выраженное антисептическое. Разница зависит от того, насколько выражена денатурация белков, которую определяют концентрация иона и степень диссоциации соли. Малая концентрация вызывает уплотнение белков на поверхности клеток – вяжущее действие, большая – раздражающее и прижигающее действие соответственно.
Красители (бриллиантовый зеленый, метилтиониния хлорид, этакридин) активны в основном в отношении грамположительной флоры, что позволяет их использовать при гнойных инфекциях кожи и слизистых оболочек.
Детергенты (мирамистин, хлоргексидин) являются поверхностно активными веществами, действуют на стенку бактерий, вызывают их гибель, оказывают бактерицидное действие. Мирамистин действует на грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы, вирусы герпеса, грибы, влияет на клеточный и местный гуморальный иммунный ответ, усиливая местные защитные реакции, стимулирует заживление ран. Хлоргексидин, содержащий около 27%
активного хлора, который медленно выделяется, обладает высокой антибактериальной и фунгицидной активностью, является одним из наиболее широко используемых в стоматологической практике средств. При полоскании может всасываться, медленно выделяется в слюну.
Продукты переработки нефти, синтетические бальзамы (поливинокс,
трибромфенолят висмута/деготь) оказывают антибактериальное действие, ускоряют разрешение воспалительного процесса. Поливинокс оказывает бактериостатическое
действие, способствует очищению ран, стимулирует регенерацию и эпителизацию. Трибромфенолят висмута/деготь оказывает антисептическое, слабое раздражающее
действие, улучшает трофику тканей и стимулирует процессы регенерации.
Препараты растительного и животного происхождения: календулы настойка,
сангвинарин/хелеритрин (сангвиритрин), эвкалипта шарикового листьев экстракт (хлорофиллипт), эвкалипта прутовидного экстракт (эвкалимин). Календулы настойка
действует преимущественно на грамположительную флору. Сангвинарин/хелеритрин
32
(сангвиритрин) активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, дрожжеподобных и мицелиальных грибов, патогенных простейших. Не рекомендуется использовать сангвиритрин при грибковых поражениях с явлениями экзематизации, эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, болезнях почек и печени.
Эвкалипта шарикового листьев экстракт (хлорофиллипт), содержащий смесь хлорофиллов, действует на грамположительную флору, в т.ч. на стафилококки,
устойчивые к антибиотикам, нормализует окислительные процессы в тканях. Эвкалипта прутовидного экстракт (эвкалимин) оказывает бактериостатическое действие на грамположительную флору, обладает противовоспалительным эффектом.
Лизоцим является естественным фактором антибактериальной защиты. Действует бактерицидно преимущественно на грамположительные бактерии, является фактором неспецифической иммунной защиты организма, оказывает противовирусное, противовоспалительное и муколитическое действие.
Применение антисептических средств в стоматологической практике.
Антисептики используются как дезинфицирующие и дезодорирующие средства при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области:
1)болезни зубов:
-кариес;
-пульпит (Водорода пероксид, 1-3% р-р, местно, 1-2 раза; Йод/калия йодид, р-р, местно, 1-2 раза; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно, 1-2 раза; Мирамистин, 0,01% р-р, местно, 1-2 раза; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно, 1-2 раза; Этанол, 70% р-р, местно, 1— 2 раза);
-периодонтит (для дезинфекции корневых каналов: Водорода пероксид, 1-3% р-р, местно, 1-2 раза; Йод/калия йодид, р-р, местно, 1-2 раза; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно, 1-2 раза; Мирамистин, 0,01% р-р, местно, 1-2 раза; Хлорамин Б, 0,25% р-р, местно, 1-2 раза; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно, 1-2 раза; Этанол, 70% р-р, местно, 1-2 раза);
2)инфекции слизистой оболочки полости рта, десен, языка и губ:
-стоматит;
-гингивит;
-хейлит (Для профилактики инфицирования пораженные участки обрабатываются рыхлыми ватными тампонами, смоченными в теплом растворе антисептика:
Водорода пероксид, 1% р-р, местно 1-2 раза; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно 1-2 раза; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1-2 раза);
-глоссит (Антисептики используются для обработки языка с целью предотвращения размножения патогенной микрофлоры при наличии признаков воспаления. Обработка производится рыхлыми ватными тампонами, смоченными в теплом растворе антисептика, применяются также ротовые ванночки, до клинического улучшения: Водорода пероксид, 1% р-р, местно 1 р/сут.; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно 1 р/сут.; Сангвинарин/хелеритрин, 1% р-р, местно 1 р/сут.; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1
р/сут.; Этакридин, 0,05% р-р, местно 1 р/сут.); 3) инфекции пародонта (для промывания пародонтальных карманов из шприца с
тупой иглой, используются ротовые ванночки, до клинического улучшения: Водорода пероксид, 1% р-р, местно после чистки зубов 2 р/сут.; Калия перманганат, 0,02% р-р, местно 2 р/сут.; Сангвинарин/хелеритин, 1% р-р или 1% линимент, местно 2 р/сут.; Хлорамин Б, 0,25% р-р, местно 1 р/сут; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 2 р/сут.; Этакридин, 0,05-0,2% р-р, местно 2 р/сут. Для введения в пародонтальный карман
33
используют до клинического улучшения: Сангвинарин/хелеритин, 0,2% спиртовой р-р, местно 1 р/сут.; Хлоргексидин, 0,06% р-р, местно 1 р/сут.; Этакридин, 1% р-р, местно 1 р/сут. Также используются специальные пропитанные хлоргексидином нити или полоски,
атакже таблетки, включающие хлоргексидин и аскорбиновую кислоту.);
3)инфекции слюнных желез;
4)инфекции костной ткани:
-остеомиелит (Хлоргексидин, 0,05% р-р (детям - 0,02%), местно на пораженные участки
1 р/сут, до клинического улучшения);
-периостит;
5) хирургические инфекции:
-абсцессы;
-раневые инфекции;
-флегмона;
-травмы тканей челюстно-лицевой области.
Контрольные вопросы:
1.Каковы принципиальные особенности антисептических и дезинфицирующих средств в сравнении с химиотерапевтическими препаратами.
2.Сравнительная характеристика фармакологических свойств перманганата калия и перекиси водорода.
3.Какие антисептики обеспечивают дезодорирующий эффект.
4.Какие факторы определяют характер местного воздействия солей тяжелых металлов и каковы возможности его практического применения.
5.Принцип выбора антисептических средств для обработки слизистой ротовой полости при стоматитах и гингивитах?
6.Какие антисептики не следует применять при заболеваниях щитовидной
железы?
7.Укажите проявления йодизма.
8.Укажите проявления резорбтивного действия кислот.
9.Какие антисептики являются поверхностно активными веществами и оказывают бактерицидное действие?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1.ОТМЕТИТЬ ТРЕБОВАНИЕ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К АНТИСЕПТИКАМ:
1.Узкий спектр противомикробного действия.
2.Низкая токсичность.
3.Наличие резорбтивного действия.
4.Высокая токсичность.
2.УКАЖИТЕ АНТИСЕПТИК ИЗ ГРУППЫ ОКИСЛИТЕЛЕЙ:
1.Перекись водорода.
2.Цинка сульфат.
3.Хлоргексидин.
4.Хлорамин Б.
34
3.УКАЖИТЕ АНТИСЕПТИК ИЗ ГРУППЫ ДЕТЕРГЕНТОВ:
1.Перекись водорода.
2.Цинка сульфат.
3.Церигель.
4.Хлорамин Б.
4.ОТМЕТИТЬ ПРОЯВЛЕНИЯ ЙОДИЗМА:
1.Желтушность склер.
2.Слюнотечение.
3.Повышение температуры тела.
4.Диарея.
5.В КАКОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ПРИМЕНЯЮТ РАСТВОР ФУРАЦИЛЛИНА ДЛЯ ОБРАБОТКИ РАН:
1.1 : 200.
2.1 : 500.
3.1 : 1000.
4.1 : 5000.
6.УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ АНТИМИКРОБНОГО ДЕЙСТВИЯ КАЛИЯ ПЕРМАНГАНАТА:
1.угнетение окислительно-восстановительных реакций микроорганизма.
2.выделение молекулярного хлора и окисление биологических субстратов
микроорганизма.
3.выделение атомарного кислорода при контакте вещества с белками.
4.денатурация белков клеток микроорганизмов с образованием
альбуминатов.
7.КАКОЕ АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО НЕ ОТНОСИТСЯ К ГРУППЕ КРАСИТЕЛЕЙ:
1.бриллиантовый зеленый.
2.метилтиониния хлорид.
3.Этакридин.
4.Хлорамин Б.
8.ЧТО НЕ ОТНОСИТСЯ К ТИПИЧНЫМ ПОКАЗАНИЯМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИСЕПТИКОВ:
1.Остеомиелит.
2.Привычный подвывих височно-нижнечелюстного сустава.
3.Кариес.
4.Хейлит.
9.ДЛЯ ОБРАБОТКИ ЯЗЫКА С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ РАЗМНОЖЕНИЯ ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ ПРИ НАЛИЧИИ ПРИЗНАКОВ ВОСПАЛЕНИЯ АНТИСЕПТИКИ ПРИМЕНЯЮТСЯ ПРИ:
1.Стоматите.
2.Периостите.
3.Кариесе.
4.Глоссите.
35
10.В МАЛЫХ ДОЗАХ СПИРТОВОЙ РАСТВОР ЙОДА ОКАЗЫВАЕТ:
1.Вяжущее действие.
2.Раздражающее действие.
3.Прижигающее действие.
4.Денатурирующее действие.
36
2.2. СИНТЕТИЧЕСКИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Синтетические антибактериальные средства представлены 6 основными классами:
1.Сульфаниламиды.
2.Производные хинолона.
3.Производные нитрофурана.
4.Производные 8-оксихинолина.
5.Производные хиноксалина.
6.Оксазолидиноны.
1.СУЛЬФАНИЛАМИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Сульфаниламиды можно рассматривать как производные амида сульфаниловой кислоты.
Основное различие между сульфаниламидами заключается в их фармакокинетических свойствах.
1. Сульфаниламиды для резорбтивного действия (хорошо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)
а)Короткого действия ( период полувыведения < 10 ч)
Сульфаниламид (Стрептоцид), сульфатиазол (Норсульфазол), сульфаэтидол
(Этазол), сульфакарбамид (Уросульфан), сульфадимидин (Сульфадимезин).
б) Средней продолжительности действия ( период полувыведения 10—24 ч)
Сульфадиазин (Сульфазин), сульфаметоксазол.
в)Длительного действия (период полувыведения 24—48 ч)
Сульфадиметоксин, сульфамонометоксин.
г) Сверхдлительного действия ( период полувыведения >48 ч)
Сульфаметоксипиразин (Сульфален).
2. Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника (плохо всасывающиеся из желудочно-кишечного тракта)
Фталилсульфатиазол (Фталазол), сульфагуанидин (Сульгин).
3. Сульфаниламиды для местного применения
37
Сульфацетамид (Сульфацил-натрий, Альбуцид).
4. Комбинированные препараты сульфаниламидов и салициловой кислоты
Салазосульфапиридин (Сульфасалазин), салазопиридазин (Салазодин), Салазодиметоксин.
5. Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом
Ко-тримоксазол(Бактрим, Бисептол).
Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие на микроорганизмы. Механизм бактериостатического действия сульфаниламидов заключается в том, что эти вещества, имея структурное сходство с пара-аминобензойной кислотой, конкурируют с ней в процессе синтеза фолиевой кислоты, являющейся фактором роста микроорганизмов.
Сульфаниламиды в основном активны в отношении нокардий, токсоплазм, хламидий, малярийных плазмодиев и актиномицетов.
Основными показаниями для назначения являются: нокардиоз, токсоплазмоз, тропическая малярия, устойчивая к хлорохину. В ряде случаев сульфаниламиды применяют при кокковых инфекциях, бациллярной дизентерии, инфекциях, вызываемых кишечной палочкой. В ряде случаев сульфаниламиды применяют при кокковых инфекциях, бациллярной дизентерии, инфекциях, вызываемых кишечной палочкой.
Сульфаниламиды для системного действия вызывают большое количество побочных эффектов. При их применении возможны нарушения системы крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), гепатотоксичность, аллергические реакции (кожные сыпи, лихорадка, агранулоцитоз), диспептические расстройства. При кислых значениях рН мочи — кристаллурия. Для ее профилактики сульфаниламиды необходимо запивать щелочной минеральной водой или раствором соды.
Сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника, практически не всасываются в желудочно-кишечном тракте и создают высокие концентрации в просвете кишечника. Они применяются при лечении кишечных инфекций (бациллярной дизентерии, энтероколитов), а также для профилактики кишечной инфекции в послеоперационном периоде.
В настоящее время многие штаммы возбудителей кишечных инфекций приобрели устойчивость к сульфаниламидам. Для повышения эффективности лечения одновременно с сульфаниламидами, действующими в просвете кишечника, целесообразно назначать хорошо всасывающиеся препараты (Этазол, Сульфадимезин и др.), поскольку возбудители кишечных инфекций локализуются не только в просвете, но и в стенке кишечника. При приеме препаратов этой группы следует назначать витамины группы В, так как сульфаниламиды подавляют рост кишечной палочки, участвующей в синтезе витаминов группы В.
Сульфаниламид - один из первых антимикробных препаратов сульфаниламидной структуры. В настоящее время препарат практически не используется ввиду низкой эффективности и высокой токсичности.
38
Уросульфан применяется для лечения инфекций мочевыводящих путей, поскольку препарат выводится почками в неизмененном виде и создает в моче высокие концентрации.
Сульфаметоксипиразин применяют ежедневно при острых или быстро протекающих инфекционных процессах, 1 раз в 7—10 дней — при хронических, длительно текущих инфекциях.
Сульфацетамид — сульфаниламид для местного применения. Препарат обычно хорошо переносится. Используется в глазной практике в виде растворов и мази при конъюнктивитах, блефаритах, гнойных язвах роговицы и гонорейных заболеваниях глаз. При использовании более концентрированных растворов, наблюдается раздражающее действие; в этих случаях назначают растворы меньшей концентрации.
Триметоприм — производное пиримидина, оказывающее бактериостатическое действие. Препарат блокирует восстановление дигидрофолисвой кислоты в тетрагидрофолиевую вследствие ингибирования дигидрофолатредуктазы.
Ко-тримоксазол - сочетание 5 частей сульфаметоксазола (сульфаниламид средней продолжительности действия) и 1 части триметоприма. Комбинация триметоприма с сульфаниламидами характеризуется бактерицидным эффектом и широким спектром антибактериального действия, включая микрофлору, устойчивую ко многим антибиотикам и обычным сульфаниламидам. Ко-тримоксазол хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает во многие органы и ткани, создает высокие концентрации в бронхиальном секрете, желчи, моче, предстательной железе. Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении мозговых оболочек. Выводится преимущественно с мочой. Препарат применяется при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, хирургических и раневых инфекциях, бруцеллезе; противопоказан при выраженных нарушениях функции печени, почек и кроветворения. Препарат не следует назначать при беременности.
Сульфаметоксазол входит в состав комбинированного препарата |
«Ко- |
тримоксазол». |
|
2.ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОЛОНА
Производные хинолона представлены нефторированными и фторированными соединениями. Наибольшей антибактериальной активностью обладают последние.
Производные хинолона представлены:
1. Нефторированные хинолоны
Кислота налидиксовая (Невиграмон, Неграм), кислота оксолиниевая (Грамурин).
2. Фторхинолоны (препараты I поколения)
Ципрофлоксацин (Цифран, Ципробай), ломефлоксацин (Максаквин), норфлоксацин (Номицин), флероксацин (Хинодис), офлоксацин (Таривид).
3. Фторхинолоны (новые препараты II поколения)
39
Левофлоксацин (Таваник), спарфлоксацин, моксифлоксацин.
Кислота налидиксовая активна только в отношении некоторых грамотрицательных микроорганизмов — кишечной палочки, шигелл, клебсиелл, сальмонелл. Синегнойная палочка устойчива к кислоте налидиксовой. Резистентность микроорганизмов к препарату возникает быстро.
Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, особенно натощак. Порядка 80% препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, в результате чего создаются высокие концентрации кислоты налидиксовой в моче. Период полувыведения
1—1,5 часа.
Показания для назначения: инфекция мочевыводящих путей (цистит, пиелит, пиелонефрит), профилактика инфекций при операциях на почках и мочевом пузыре.
Побочные действия диспептические расстройства, возбуждение ЦНС, нарушения функций печени, аллергические реакции. Кислота налидиксовая противопоказана при почечной недостаточности.
Для фторхинолонов характерны общие свойства:
1.препараты этой группы ингибируют жизненно важный фермент микробной клетки
—ДНК-гиразу;
2.спектр антибактериального действия широкий. Они активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, клебсиелл, хеликобактерий, синегнойной палочки. Отдельные препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин) действуют на микобактерии туберкулеза. К фторхинолонам не чувствительны спирохеты, листерии и большинство анаэробов;
3.фторхинолоны действуют на вне и внутриклеточно локализованные микроорганизмы;
4.резистентность микрофлоры к фторхинолонам развивается относительно медленно;
5. фторхинолоны создают высокие концентрации в крови и тканях при приеме внутрь, причем биодоступность не зависит от приема пищи.
7. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату и др.
Показания для назначения: инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта. Назначают фторхинолоны внутрь и внутривенно.
Побочные действия: аллергические реакции, диспептические явления, бессонница. Препараты этой группы тормозят развитие хрящевой ткани, поэтому они противопоказаны беременным и кормящим матерям; у детей могут применяться только по жизненным показаниям. В редких случаях
фторхинолоны могут вызывать развитие тендинитов (воспаление сухожилий), что при физической нагрузке может привести к их разрывам.
40