Синдром длительного раздавливания

Конспект лекции Тема: СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО РАЗДАВЛИВАНИЯ

Цель: Ознакомить курсантов с современной классификацией, принципами лечения (консервативное и оперативное) и объѐмом оказания медицинской помощи на этапах эвакуации при синдроме длительного раздавливания.

План

1.Введение

2.Понятийный аппарат

3.Этиология патогенез, эпидемиология

4.Современная классификация

5.Клинические симптомы

6.Диагностика

7.Лечение консервативное

8.Лечение оперативное

Содержание

Синдром длительного раздавливания (СДР) – симптомокомплекс, отражающий общие и местные патологические изменения в организме, возникающие в результате длительного (4-8 часов) сдавления или раздавливания мягких тканей конечностей, в основе которых лежит ишемический некроз мышц, интоксикации продуктами некроза с развитием печѐночно-почечной недостаточности.

СДР был выделен в качестве нозологической единицы в 1941 г. Bywaters E.G. для обозначения патологических изменений в организме при длительном сдавления тканей.

В литературе используются также термины: синдром длительного сдавления (СДС), Crushсиндром, травматический токсикоз, синдром освобождения, гемоглобинурический нефрит, синдром Bywaters.

Этиология и патогенез В развитии патологических изменений при СДР основную роль в период

компрессии играют травматическая ишемия тканей и ангиоспазм, вследствие болей; в посткопрессионном периоде – резорбция токсических метаболитов, зндотоксикоз, полиорганная недостаточность.

На сегодняшний день наиболее полной классификацией СДР является классификация, предложенная Э.А.Нечаевым с соавт.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

ВИД КОМПРЕССИИ: раздавливание, сдавление прямое, сдавление компрессионное. ЛОКАЛИЗАЦИЯ: верхние, конечности, нижние конечности, одна конечность и тд. СОЧЕТАНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ: 1.Внутренних органов. 2. Костей и суставов.3. Магистральных сосудов, нервных стволов.

ОСЛОЖНЕНИЯ: ишемия конечности, со стороны внутренних органов и систем, гнойносептические.

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ: легкая, средняя, тяжелая.

ПЕРИОДЫ КОМПРЕССИИ: ранний, промежуточный, поздний.

КОМБИНАЦИИ: с другими видами поражения (ожоги, отморожения, облучения и тд.).

В зависимости от характера компрессии выделяют следующие виды поражения, по нарастанию степени их тяжести: позиционное сдавление; длительное сдавление; длительное раздавливание;

Синдром позиционного сдавления развивается в результате сдавления конечности массой собственного тела во время коматозного состояния или вследствие длительного нахождения пострадавшего в тесном замкнутом пространстве (например, в завалах).

2

Прямое и длительное сдавление сегментов тела различными предметами приводит

кразвитию синдрома длительного сдавления (длительного раздавливания).

Кнаиболее распространенным осложнениям СДР относятся острая ишемия конечности, полиорганная (в первую очередь почечно-печеночная) недостаточность, а так же гнойно-септические осложнения, наиболее грозным из которых является анаэробная инфекция.

Клинические симптомы

Вранний период (с первых часов, до 3 суток после устранения компрессии) на первое место в клинической картине выходят нарушения гемодинамики, характерные для травматического шока.

Отмечается резкое или постепенное нарастание отека пораженных органов, формирование фликтен и очагов некроза кожи в местах наибольшего сдавления.

Как правило, пульсация магистральных артерий сохранена, дистальные отделы конечности теплые.

По мере нарастания отека кожа становится бледной, цианотичной или мраморной, холодной на ощупь, чувствительность конечности снижается, пульсация артерий дистальнее зоны поражения ослабевает.

Впромежуточный период (до 18-21 суток после травмы) на первый план выходит нарушение функции почек, вплоть до острой почечной недостаточности, с характерными клиническими проявлениями.

Прогрессируют водно-электролитные и белковые нарушения, анемия, явления интоксикации и полиорганной недостаточности.

Наиболее грозным осложнением в промежуточном периоде становится развитие анаэробной инфекции.

Поражение тканей проявляется в виде целлюлита, фасциита и миозита.

Впоздний период на первое место выходят местные изменения и гнойные осложнения: некроз и секвестрация омертвевших мышц с образованием обширных флегмон конечностей, атрофия и рубцовые изменения значительных мышечных массивов, травматический неврит и контрактуры суставов.

Диагностика.

Диагноз СДР устанавливается на основании анамнеза, резкого нарастания отека пораженных сегментов и присоединения клинической картины поражения почек.

Физикальное обследование не всегда позволяет с достаточной достоверностью судить о степени изменений в глубоких слоях тканей.

Для уточнения показаний к операции и возможности сохранения конечности предложен ряд диагностических тестов: допплерография, дуплексное сканирование артерий и вен, реовазография, радиоизотопная сцинтиграфия, термография, капиллярофотометрия, ультразвуковое сканирование мягких тканей, компьютерная томография, гистологическое исследование, электромиография, импедансография скелетных мышц, миоглобин сыворотки крови, К+ в сыворотке, средние молекулы, триптофан в белковом фильтрате сыворотки.

Однако использование большинства из этих методов в раннем послеоперационном периоде заболевания затруднено, особенно в условиях массового поступления пострадавших. В тоже время, их достоверность не всегда достаточна из-за мозаичности поражения тканей.

Лечение консервативное.

На практике, в первые дни после устранения компрессии крайне сложно определить характер и степень местных изменений.

Лечение СДР начинается после устранения компрессии, поскольку массивная резорбция продуктов распада тканей начинается сразу же после восстановления кровотока.

3

Наложение жгута на конечность показано лишь при артериальном кровотечении, полном разрушении конечности и ее гангрене.

Для профилактики развития постишемического отека вместо наложения жгута немедленно после устранения компрессии целесообразно выполнять эластичное бинтование конечности.

Основой дальнейшего лечения СДР на ранних этапах является интенсивная противошоковая и дезинтоксикационная терапия, профилактика и борьба с почечной недостаточностью, анемией и гипопротеинемией.

Лечение оперативное.

При неэффективности проводимой терапии, нарастании отека конечности, при наличии или угрозе развития почечной недостаточности возникает необходимость в проведении декомпрессирующего хирургического вмешательства.

Если такие показания отсутствуют, то закрытые повреждения нецелесообразно оперировать до стабилизации состояния пациента и демаркации некроза.

Наличие обширных очагов деструкции мышц само по себе не может служить показанием для немедленного хирургического лечения в раннем и промежуточном периодах болезни.

Предложено несколько способов фасциотомии, главной целью которых является декомпрессия глубоких слоев мягких тканей и улучшение кровообращения в пораженном сегменте.

Операцией выбора при осложненном течении СДР считается открытая фасциотомия, дополненная, при необходимости, некрэктомией.

Наложение первичных швов на постравматические и послеоперационные раны при СДР приводит к развитию тяжелой гнойной инфекции, распространению очага поражения далеко за пределы первичного повреждения, резкому ухудшению общего состояния и нарастанию острой почечной недостаточности.

Открытое ведение раны позволяет проводить динамическое наблюдение за раневым процессом и своевременно выполнять повторные хирургические обработки.

Хирургическую тактику при лечении пациентов с СДР, осложненном гнойной инфекцией, необходимо строить на принципах метода активного хирургического лечения гнойных ран.

Результаты лечения больных с СДР зависят, прежде всего, от организации медицинской помощи и слаженности действия медиков на всех этапах лечения. Это особенно важно при оказании помощи пострадавшим при массовых катастрофах.

Характер повреждений при СДР способствует формированию в отдаленном периоде атрофических изменений, контрактур суставов, нейротрофических расстройств.

Рекомендуемая литература Основная

1.Избранный курс лекций по гнойной хирургии. /Под ред. В.Д.Фѐдорова, А.М.

Светухина. М.:2007.-364с.

2.Колесов А.П. Анаэробная инфекция в хирургии.- Л.:Медицина.1989г.

3.Раны и раневая инфекция /Под ред. М.И.Кузина и Б.М.Костючѐнок. М., Медицина

– 1990.

4.Гнойная хирургическая инфекция /Под ред. В.Д.Федорова, А.М.Светухина. М., Мультимедийное руководство, 2001 г.

Дополнительная

1.Гнойная хирургия: атлас (Под ред. И.С.Абрамова) – М.:Бином,2004.-558с.

2.Surgical wound healing and management/Edited by M.Granik, R.Gamelli/ – New York, London:Informa Helscare,2007.-165p.