3.Классификация кровезаменителей.

1. Противошоковые (гемодинамические) препараты: А. производные декстрана а) среднемолекулярные препараты декстрана: полиглюкин,  макродекс б) низкомолекулярные препараты декстрана: реополиглюкин, реомакродекс Б. препараты желатина: желатиноль, гелофузин В. препараты на основе оксиэтилкрахмала: ХАЕС-стерил, рефортан, рефортан +2. Дезинтоксикационные растворы: гемодез, полидез, неокомпенсан3. Препараты для парентерального питания:А. белковые) гидролизаты белков: гидролизат казеина, гидролизин б) смеси АК: полиамин, вамин, инфезол, гепастерил А, аминоплазмалБ. жировые иммульсии: липофундин, интралипид  В. сахара и многоатомные спирты: глюкоза 5%, 10%, 20%, 40%; фруктоза, сорбит Г. комбинации микроэлементов и витаминов: аддамель Н, виталипид N4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного равновесия: А. солевые растворы: изотонический раствор NaCl, растворы Рингера и Рингера-Локка, ацесоль, дисоль, трисоль, сана-сол, 4-5% раствор NaHCO₃, 3,66% раствор трисаминаВ. осмодиуретики: маннитол, сорбитол 5. Переносчики кислорода: 6-8% раствор гемоглобина, фторкарбон 6. Комплексные, или полифункциональные растворы: реоглюман, полифер Показания:1) шоковые состояния2) анемия3) лейкопения4) гнойные хирургические заболевания5) состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией, гипоальбуминемией 6) сепсис7) при хронических дистрофических процессах (язвенная болезнь)8) геморрагический синдром9) при подготовке к операции с целью стимуляции устойчивости к агрессии и пр.

Билет 3

1. диф диагноз остр холец и язвы В отличие от прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки при остром холецистите редко наблюдается внезапное начало заболевания, проявляющееся "кинжальными" болями в животе. Кроме такой специфической болевой реакции, перфорация язв сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными симптомами раздражения брюшины и шоковым общим состоянием больных. При холецистите характерна непереносимость жирных продуктов, часты тошнота и недомогание, чего не бывает при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки; боли локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и т.п., при язве боль иррадиирует в основном в спину. Ускорено оседание эритроцитов (при язве - наоборот). Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

3. показ и противопоказ к перелив крови. а) Абсолютные показанияК абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже смерти.■ острая кровопотеря (более 15% ОЦК),■ травматический шок, ■ тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.б) Относительные показания когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными.■ анемия (основной относительный показатель),■ заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,■ продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,■ снижение иммунного статуса организма,■ длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности,■ некоторые отравления. а) Абсолютные противопоказаниея■ острая сердечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких,■ инфаркт миокарда,б) Относительные противопоказания■ свежие тромбозы и эмболии, ■ тяжелые расстройства мозгового кровообращения,■ септический эндокардит,■ пороки сердца,■ тяжелые функциональные нарушения печени и почек,■ туберкулез,■ ревматизм. Осложнения: Гемолитическая или гемотрансфузионная реакция в зависимости от состояния здоровья реципиента, типа реакции и количества перелитой крови может быть слабой (озноб, лихорадочные явления) и очень тяжелой (острая сердечнососудистая недостаточность или почечная недостаточность и смерть).

Билет 4

1. диф диагноз панкреатита и мех киш непроходимости Острая кишечная непроходимость, так же как панкреонекроз, характеризуется острым началом, интенсивным болевым синдромом, многократной рвотой. При деструктивном панкреатите и вовлечении в некротический процесс брыжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки клинические симптомы схожи с таковыми при развитии механической кишечной непроходимости. Однако, в отличие от панкреатита, при механической непроходимости кишечника боли носят схваткообразный характер, сопровождаются звонкой и резонирующей перистальтикой кишечника (панкреатит сопровождается угасанием перистальтики). Вместе с тем при кишечной непроходимости бывает амилазурия, поэтому этот лабораторный тест не имеет решающего значения. Постановка диагноза возможна при выполнении обзорной рентгенографии органов брюшной полости (множественные уровни жидкости в кишечнике при непроходимости). Для острого панкреатита характерны пневматизация толстой кишки и отсутствие чаш Клойбера.

3.Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение. Геморрой - это вкарикозное расширение вен геморраидальных сплетений, сопроваждающееся симптомами: кровотечения, боли, воспаления, выпадением геморраидальных узлов. Э. и П. Способствуют: повышение внутрибрюшного давления, двухмоментная дефикация, хр. запоры, заболевания внутренних органов и органов малого таза. В основе - патология сосудистых образований кавернозной ткани. Расширение вен - сужение просвета - боли при дефикации - деструкция стенок + кровотечение + выпадение геморраидальных узлов - препятствие нормальному опоражнению - симптомы: головн. боль, отрыжка, рвота, отвращение к пищи, вздутие живота и т. д. Классификация: первичный и вторичный-врожденный и приобретенный-внутренний и наружный (в зависимости из какого сплетения).. по степеням тяжести: воспаление геморраидальных узлов с их отеком.воспаление с тромбозом узлов.воспаление с некрозом узлов Клинические формы по Брайцу:узлы выпадают только при акте дефикации и сами уходят обратно.узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самотоятельно.узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным.узлы выпадают постоянно и выпадают после вправления по степеням тяжести:1ст. - боль, жжение, зуд, чувство тяжести, дефекация затруднена, иногда кровь в кале, иногда повыш. темпер. до 37,5, озноб, боли усил. при сидении и ходьбе, визуально: узлы увел. плотные, болезненные 2ст. - боли сильнее, темп. до 38, больные плохоспят, раздражительны, визуально: отек, напряжение и гиперемия перианальной обл., узлы сине-багрового цвета, иногда с участками некроза и налетом фибрина на слизистой, пальцевое исследование не возможно, иногда процесс распространяется на нар. Узлы 3ст. - картина аноректального тромбофлебита, интоксикация (темп. до 39 и выше, нарушен сон и аппетит, тошнота, рвота), распирающие боли, дизурические расстройства, визуально: узлы плотные с участками некроза, изъязвлений, фибринозных наложений, воспалительный конгломерат занимает всю окружность заднего прохода Д.анамнез, клиническая картина.пальцевое иссл., осмотр ректальным зеркалом.ректороманоскопия.доп. м-ды: сфинктерометрия, измерение ректальной темпер., определение анального рефлекса, электровозбудимость мышц анального жома Л. Консервативное (кровоостанавливающие, обезболевающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие ср-ва, ФТЛ), инъекционное (введение хим. в-в в узлы с целью их облитерации), оперативное (наиболее частая операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях).

Билет 5

2. рак прямой кишки. Гистологическое строение опухоли- Железистый (высоко- ,умеренно-, и малодифференцированная аденокарцинома) Слизистая аденокарцинома-Перстневидноклеточный- Солидный- Плоскоклеточный- Недифференцированный рак Формы роста опухоли- Экзофитный, эндофитно-инфильтрирующий, переходные формы роста. Клас по стадиям: I стадия — небольшая подвижная опухоль (диаметром ме¬нее 2 см), не прорастающая стенку кишки и распространя¬ющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет; II а стадия — опухоль занимает не более полуокружно¬сти кишки, не прорастает все слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет;II б стадия — опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются метастазы в регионарные лимфа¬тические узлы;III а стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки, может быть сращена с окружа¬ющими органами и тканями;1116 стадия—то же с наличием множественных метаста¬зов в регионарные лимфатические узлы;IV стадия — обширная неподвижная опухоль, врастающая в тазовые органы и окружающие ткани, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы или подвиж¬ная опухоль при наличии отдаленных метастазов. Клас по тмн: Т – выявлено наличие первичной опухоли: Тх – данных для оценки наличия первичной опухоли недостаточно;Т0 – не может быть определено состояние первичной опухоли;Tis – установлено наличие преинвазивной карциномы (carcinoma in situ);Т1 – подслизистая основа подвергается инфильтрации;Т2 – мышечная оболочка подвергается инфильтрации;ТЗ – подсерозная основа и/или прилежащие к неперитонизированным участкам кишки ткани подвергаются инфильтрации;Т4 – распространение опухоли на другие органы; прорастание опухоли в висцеральную брюшину.N – регионарные лимфатические узлы. Nx – данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов недостаточно,N0 – в регионарных лимфатических узлах признаки поражения отсутствуют,N1 – обнаружены метастазы в 1-3 лимфатических узлах,N2 – обнаружены метастазы более чем в 4 лимфатических узлах.М – отдаленные метастазы:Мх – для выявления отдаленных метастазов данных недостаточно,М0 – признаки наличия отдаленных метастазов отсутствуют,Ml – выявлено наличие отдаленных метастазов.

Кл.При раке анального канала болевые ощущения появляются рано, так как эта зона богато иннервирована. При раке ампулярного отдела появление болей свидетельствует о распро¬странении опухоли за пределы кишки. Кровотечение и выделение слизи из заднего прохода — почти постоянные признаки рака прямой кишки. Часто отмечаются позывы на дефекацию, которые не сопро¬вождаются стулом. Это происходит из-за раздражения прямой кишки опухолью, а также слизью и кровью. При сужении просвета кишки (обычно при инфильтративной форме роста) появляются запоры, изменения формы кала (лентовидный кал), а затем может развиться и кишеч¬ная непроходимость. Общие симптомы рака: немотивированное похудание, утрата аппетита, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, утрата жизненных интересов. Д. Пальцевое исследование прямой кишки при расположении опухоли в нижне - и среднеампулярном отделах прямой кишки, дает возможность определить расстояние ее нижнего полюса от перианальной кожи, оценить подвижность опухоли, ее взаимоотношение с соседними органами, наличие увеличенных лимфатических узлов в параректальной клетчатке.Ректороманоскопия позволяет уточнить высоту расположения опухоли, осмотреть ее нижний полюс и распространение по периметру кишки, произвести забор материала для цитологического или гистологического исследований. Колоноскопия позволяет не только визуально осмотреть всю толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки, но и точно установить высоту расположения опухоли, характер ее роста, протяженность, степень сужения просвета кишки и наличие нарушения кишечной проходимости, произвести забор материала для гистологической верификации опухолевого процесса. Рентгенография органов грудной клетки  Это исследование позволяет не только выявить метастатическое поражение легких у больных. Ирригоскопия является обязательным этапом обследования больных с заболеваниями прямой кишки. Бариевая клизма с двойным контрастированием позволяет уточнить локализацию опухоли в прямой кишке, определить ее взаимоотношение с окружающими органами, осмотреть вышележащие отделы толстой кишки. Для определения поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов при раке прямой кишки используется компьютерная или магнитно-резонансная томография с болюсным контрастированием. Исследование кала на скрытую кровь – наиболее простой способ диагностики. Исследование крови на онкомаркеры - СЕА (Карциноэмбриональный антиген) – проводится до хирургического вмешательства и повторяется также после операции. Увеличение уровня показателей после проведенного лечения может означать рецидив опухоли. Клинический анализ крови – этот анализ необходим для выявления возможной анемии, которая может развиться в результате продолжительных кровотечений.

3. резекция по бильрот 2: К резекции желудка существуют абсолютные показания: рак желудка; подозрение на малигнизацию язвы; стеноз привратника; повторные желудочно-кишечные кровотечения. Относительные показания к резекции желудка — перфорация язвы, длительно незаживающий язвенный дефектРезекции желудка по Бильрот 2 отличается тем, что культю органа зашивают с наложением заднего или переднего гастроэнтероанастомоза. Бильрот 2 также имеет много модификаций по методикам подшивания тощей кишки к культе желудка, закрытия культи желудка и т.д. Существует больше показаний для резекции по Бильрот 2: язвы желудка проксимальной, дистальной и средней трети, пептические язвы. Преимущества резекции желудка по Бильрот 2: Осуществляется обширная резекция органа без натяжения гастроеюнальных швов. При язве двенадцатиперстной кишки реже возникают после операции пептические язвы анастомоза. При дуоденальной язве с грубыми патологическими изменениями двенадцатиперстной кишки легче производится ушивание культи, чем анастомоз с желудком. При нерезектабельной дуоденальной язве после выполнения резекции «на выключение» по Finsterer-Bancroft-Plenk только с помощью резекции по Бильрот 2 удается восстановить проходимость пищеварительной системы. Недостатки резекции желудка по Бильрот 2: Повышается риск развития демпинг-синдрома. Возможными, хотя и редкими осложнениями являются синдром приводящей петли и внутренняя грыжа.

Билет 6

1. диф диагноз высок и низкой острой киш непроходим. Высокая непроходимость характеризуется ранней и частой рвотой, отхождением газов и наличием стула в первые часы заболевания, быстрым обезвоживанием больного (сухие кожные покровы со сниженным тургором, уменьшение количества отделяемой мочи, низкое ЦВД, высокий гематокрит). Для неё более типичны локальный метеоризм и симптом Валя. При обзорной рентгеноскопии определяют тонкокишечные уровни (с преобладанием горизонтального размера чаши Клойбера над вертикальным). Низкая толстокишечная непроходимость проявляется редкой рвотой, значительно менее выраженными признаками дегидратации, положительными симптомами Цеге-Мантефейля и Обуховской больницы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны толстокишечные уровни (они могут сочетаться с тонкокишечными при длительной обтурации кишки).

2.Конс и хир лечение хр панкреатита: Лечение хронического панкреатита при обострении болезни проводится в стационаре (в зависимости от степени тяжести клинических проявлений - в терапевтическом или хирургическом. Консервативное лечение хронического панкреатита:1. Паранефральная новокаиновая блокада.2. Анальгетики (ненаркотические, в некоторых случаях трамадол, трамал, морадол).3. Спазмолитики (но-шпа, папаверин, голидор, бускопан).4. М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин).5. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), объем которой определяется клинической ситуацией.6. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, церулоплазмин).7. Блокаторы Н2-рецепторов, антациды, супральфат.8. По показаниям: голод, щелочные воды, питание в пределах диетического стола 5П.После уменьшения болевого синдрома (преимущественно после 3-4 дня лечения) пациентам назначают:1. Заместительную терапию ферментами (креон, панцитрат, ликреаз, панкреатин). Доза препарата зависит от клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности.2. Блокаторы Н2 рецепторов, эубиотики (лактобактерин, бифидобактерин), кишечные антисептики.3. В случае необходимости - коррекция внутрисекреторной недостаточности.4. При выраженном болевом синдроме показаны паранефральные блокады с новокаином, ненаркотические анальгетики, сандостатин по 0,1 мг 3 раза в сутки подкожно, антидепрессанты, транквилизаторы.Длительность стационарного лечения - 20-25 дней, продолжение лечения с применением физиотерапевтических процедур проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Хирургическое лечение хронического панкреатита.Методы хирургического лечения хронического панкреатита подразделяются на:1. Внутреннее дренирование проточной системы поджелудочной железы трансдуоденальная папилосфинктеропластика с транспапилярным дренированием протока поджелудочной железы, продольная панкреатоеюностомия.2. Резекция железы дистальная, сегментарная, панкреатодуоденальная, тотальная панкреатодуоденектомия. Показаниями к таким операциям является фиброз различных участков железы с обструкцией главного панкреатического протока, множественные псевдокисты поджелудочной железы, невозможность исключить рак головки или тела железы.3. Коррекция хронических нарушений дуоденальной проходимости: поперечная дуоденоеюностомия, антрумэктомия по Ру с ваготомией. 4. Спленэктомия - при сегментарной портальной гипертензии.

3. рак пищевода. Клиника: местные симптомы (дисфагия – при поражении более 2/3 пищевода, ощущения инородного тела при проглатывании твердой пищи, чувство царапания за грудиной, прилипания пищи к слизистой; боль – за грудиной во время приема пищи, иррадиирует в спину и шею; срыгивание пищей, пищеводная рвота; гиперсаливация; неприятный зловонный запах изо рта), вторичные (при распространении на соседние органы – осиплость голоса {возвратные нервы}, sdr Горнера {узлы симпатического нерва}, сдавление блуждающего нерва – брадикардия, кашель и рвота, поражение гортани – изменение звучности голоса, одышка и стидорозное дыхание, перфорация в средостение – медиастенит, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи) и общие. Диагностика: Рентгенологический, в т.ч. двойное контрастирование, париетография, с пневмомедиастинум, эзофагоскопия с биопсией, радиоизотопное исследование с радиоактивным фосфором, лимфодуктография, азигография, медиастиноскопия. Лечение: выбор зависит от локализации: шейная часть пищевода и верхняя грудная – лучевая терапия, средней трети грудной части – и лучевая, и оперативное лечение, нижней трети – операция. Экстирпация пищевода – травматичная операция, выполняется при хорошем физ.состоянии больного. Хорошие результаты оперативного лечения в 1 стадии (операции при локализации рака в среднегрудном отделе – Льюиса или Добромыслова – Торека, нижнегрудного – резекция пищевода с одновременным наложением внутригрудного пищеводножелудочного анастомоза в плевральной полости). Паллиативные операции – паллиативные резекции пищевода, реканализации опухоли, наложение гастростомы, диафрагмо-круротомия, наложение пищеводно-желудочного соустья.Показ к операции зависят от распространенности и лок опухоли, возраста и общ сост пациента. Операция противопоказ при отдал метастазах, парезе возвратных нервов, прорастании опу­холи в трахею или бронхи, тяж общем сост больного.

Билет 7

1. особен клин теч прикрыт пробод язвы жел: Особенности клинической картины прикрытой перфорации желудка После возникновения перфорации стенки желудка его содержимое выливается в полость брюшины. Затем отверстие в прикрывается стенкой близлежащего органа или частью сальника кишечника. В начале шоковой стадии возникает острая боль, но к характерным для перфорации симптомам присоединяется ложная симптоматика воспаления слепой кишки. Это происходит при стекании содержимого желудка в подвздошную ямку или малый таз. Данный факт может стать причиной при диагностике патологического процесса и способствовать постановке правильного диагноза.

2. рак толстой кишки. Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовидная и прямая кишки), затем (16—18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная ободочная и нисходящая кишка поражаются соответственно в 10—12% и 8—10%. Опухоли правой половины толстой кишки  чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины:рано возникают общие симптомы — недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт,кровоточит,часто инфицируется, вызывая лихорадку. При расположении опухоли в левой половине толстой кишки  этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки час­тичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

3. добокач заб мол жел. 1. Дисгормональная гиперплазия молочной железы (фиброаденоматоз) распрост у ж в 40-60 лет. Пов риск развития рака.2. Фиброаденома - хорошо очерченная фиброзная опухоль , наиболее часто встречается в возрасте 20-30 лет.3. Расширение млечных протоков.4. Внутрипротоковая папиллома - наиболее часто встречающаяся причина серозного или геморрагического отделяемого из соска. Если она не пальпируется и не определяется при маммографии, то может потребоваться иссечение квадранта из которого имеется отделяемое.5. Жировой некроз - встречается после травмы, но показана биопсия для исключения карциномы.6. Цистосаркома - быстрорастущий вариант фиброаденомы, возникающий в старшем возрасте. 7. Кисты - можно лечить аспирацией, если кисты полностью исчезают и не рецидивируют после этой процедуры. Фиброаденома (аденофиброма)доброкачественная опухоль молочной железы, наиболее часто встречающаяся в возрасте 15—35 лет в основном(90 %) в виде одиночного узла. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям.Клиническая картина и диагностика. Фиброаденома имеет округлую форму,четкие контуры, ровную гладкую поверхность, не спаяна с окружающими тканями. Пальпация ее безболезненна. При пальпации молочной железы в положении лежа опухоль не исчезает. На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами.Более информативно УЗИ, так как позволяет выявить полость кисты и тем самым помочь дифференциальной диагностике между кистой и фиброаденомой. У пожилых женщин в фиброаденоме на фоне выраженного фиброза могут быть выявлены отложения кальция.Лечение. Опухоль обычно удаляют вместе с выраженной капсулой и небольшим количеством окружающей молочную железу ткани. У молодых женщин при операции следует позаботиться о косметическом результате. Разрез рекомендуют делать по краю ареолы. Затем несколько туннелируют ткань для доступа и удаления аденомы. При удалении ее одновременно убирают минимум здоровой ткани для получения хорошего косметического результата. Швы в глубине раны не накладывают.В Европе при уверенности в диагнозе фиброаденомы небольших размеров не удаляют.

Билет8

1. диф диагноз остр панкреатита и пробод язвы желудка. Для перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в отличие от панкреонекроза характерно внезапное появление «кинжальных» болей. При этом больные стараются лежать неподвижно, а при панкреатите - беспокойны. В отличие от панкреатита, при котором отмечают многократную рвоту, для прободения рвота не характерна. Диагностические сомнения удаётся разрешить при обнаружении свободного газа под куполом диафрагмы с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Острый панкреатит трудно дифференцировать от прободной язвы задней стенки желудка, когда его содержимое поступает в сальниковую сумку, или в случаях прободения язв малой кривизны в толщу малого сальника. Следует отметить, что определение амилазы в крови или моче не имеет существенного значения при прободной язве, когда амилаза в избыточном количестве с содержимым двенадцатиперстной кишки поступает в брюшную полость, а затем поступает в кровь. Окончательно установить диагноз можно при УЗИ и лапароскопии.

2. постромбофлеб синдром вен нижн конечностей: Первые признаки посттромбофлебитической болезни могут появиться через несколько месяцев или даже лет после острого тромбоза. На ранних стадиях пациенты предъявляют жалобы на боли, чувство распирания, тяжести в пораженной ноге при ходьбе или стоянии. При лежании, придании конечности возвышенного положения симптомы быстро уменьшаются. Характерным признаком посттромбофлебитической болезни являются мучительные судороги в мышцах больной конечности по ночам. сопровождаетсяварикозным расширением поверхностных вен пораженной конечности. Отеки различной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Через несколько месяцев после развития стойких отеков появляются индуративные изменения мягких тканей. В коже и подкожной клетчатке развивается фиброзная ткань. Мягкие ткани становятся плотными, кожа спаивается с подкожной клетчаткой и утрачивает подвижность. Характерным признаком посттромбофлебитической болезни является кольцевидная пигментация, которая начинается над лодыжками и охватывает нижнюю треть голени. В последующем в этой области часто развиваются дерматиты, сухая или мокнущая экзема, а в поздние периоды болезни возникают плохо заживающие трофические язвы. Д.Для подтверждения диагноза проводится УЗДГ вен нижних конечностей. Для определения формы, локализации поражения и степени гемодинамических нарушений применяется радионуклеоидная флебография, ультразвуковое ангиосканирование и реовазография нижних конечностей. Л.В течение адаптационного периода (первый год после перенесенного тромбофлебита) пациентам назначается консервативная терапия. Показанием для оперативного вмешательства является ранняя прогрессирующая декомпенсация кровообращения в пораженной конечности. В стадии компенсации и субкомпенсации нарушений кровообращения рекомендовано постоянное ношение средств эластической компрессии,физиотерапия. больным противопоказан тяжелый труд, работа в горячих цехах и на холоде, труд, связанный с длительным пребыванием на ногах. При декомпенсации кровообращения пациенту назначают антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, бутадион, ацетилсалициловая кислота), фибринолитики (никотиновая кислота), препараты, уменьшающие воспаление стенки вены (эскузан, венорутон, троксевазин, трибенозид). При трофических расстройствах показан пиридоксин, аевит, десенсибилизирующие средства. Выделяют следующие виды операций при посттромбофлебитической болезни: реконструктивные вмешательства (резекция и пластика вен, обходное шунтирование); корригирующие операции(флебэктомия и минифлебэктомия - удаление расширенных подкожных вен, перевязка коммуникантных вен).

3.Рак желудка Клиника.Клинические проявления рака желудка многообразны. В начальном периоде рак желудка проявляется так называемыми *малыми* признаками, которые включают следующие симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности;снижение аппетита, отвращение к еде или к некоторым видам пищи, преимущественно мясной;явления желудочного дискомфорта (потеря чувства удовлетворения после еды, которое проявляется ощущением переполнения и распирания, тупой болью в надчревной области, отрыжкой или рвотой);беспричинная потеря веса;анемия с побледнением и желтушностью кожи,психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к труду, апатия. Характерными симптомами для рака желудка являются боли, наиболее часто они локализуются в надчревной области, анорексия, беспричинная потеря массы тела, рвота, которая может принимать неукротимый характер, повышение температуры тела, что связано с опухолевой интоксикацией, кровотечение из опухоли, которое проявляется кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, анемия. В зависимости от локализации опухоли клиническая картина имеет свои особенности. Клинический осмотр больного с подозрением на опухоль желудка включает в себя оценку общего состояния, состояния кожных покровов (при наличии белкового, водно-электролитного дисбаланса, анемии изменяются цвет и тургор кожных покровов, наблюдается разной степени выраженности истощение), осмотр зон возможного метастазирования – надключичных областей, прямокишечно-маточного углубления (пальцевое ректальное исследование) и яичников (бимануальное вагинальное исследование), пальпацию и перкуссию живота (обнаружение опухолевого узла при осмотре пупка должно привести к мысли о метастазе рака желудка; пальпаторно определяемое в эпигастральной области опухолевое образование является важным местным признаком опухоли желудка). Диагностика.Ведущим методом диагностики рака желудка является эндоскопическая диагностика рака желудка. При эзофагогастроскопии устанавливаются макроскопическая форма роста опухоли, ее внутриорганная распространенность, производится биопсия для последующего морфологического исследования. при рентгенологическом исследовании, применяют обзорную рентгеноскопию желудка, раздувание желудка, двойное контрастирование, пневмоперитонеум, рентгенокимогрфию. Используют также определение опухолевых маркеров, наиболее изучены из них – карциноэмбриональный антиген Голда и Фридмана. Степень распространенности опухоли может быть уточнена с помощью УЗИ, КТ или МР-исследования, лапароскопии. Обязательно должны быть осмотрены места типичного расположения метастазов: в левой надключичной ямке (метастаз Вирхова) и в полости малого таза через прямую кишку (метастаз Шницлера). У женщин дополнительно должна проводиться бимануальная пальпация для исключения поражения яичников (метастаз Крукенберга). Лечение. Основным методом лечения является хирургическое. Задача хирургического лечения – удалить пораженную часть желудка в пределах здоровых тканей в одном блоке с большим и малым сальниками и теми регионарными лимфоузлами, которые могут содержать метастазы. Основными радикальными операциями является дистальная субтотальная резекция желудка, тотальная гастрэктомия, проксимальная субтотальная резекция желудка. При невозможности выполнения радикальной операции для облегчения состояния больного, улучшения качества жизни, восстановления проходимости пищи, устранения распадающейся кровоточащей опухоли применяют паллиативные операции. Паллиативные операции устраняют не болезнь, в частности опухоль, а последствия, связанные с ростом опухоли. К ним относятся: паллиативная резекция, гастростомия, реканализация, обходные анастомозы, еюностомия, гастроэнтеростомия. Применение предоперационной лучевой терапии. Операцию выполняют через 1-2 сут после окончания химиотерапия.

Билет 9

1.диф диаг прав поч кол и ост аппенд. Правосторонняя почечная колика - внезапные, сильные, приступообразные боли в поясничной области и правой половине живота по проекции мочеточника и иррадиацией в бедро и промежность, дизурические расстройства, микрогематурия. Больные при этом ведут себя беспокойно, мечутся, не находят себе места. Но это набл-ся не всегда. В то же время остр. аппендицит при ретроцекальном или тазовом расположении ч.о. может дать клиническ. картину, сходную с почечной коликой. Причем могут иметь место в этих случ. и микрогематурия, и дизурические расстройства, и + симпт. Пастернацкого. Исследование белой крови не дает четкой информации, т.к. в обоих случаях может иметь место лейкоцитоз со сдвигом влево. Для правильной диагностики важен учет анамнестических данных о диагностированной МКБ, отхождении конкрементов с мочой в прошлом. Известную ценность для диф. диагностики имеет проба Борисова, заключ-ся в уменьшении или исчезновении боли после орошения поясничн. области хлорэтилом во время приступа почечной колики. Если орошение неэф-но, боль не связана с почечной коликой. В этом же плане использ-ся симпт. Лорина-Эпштейна (усиление боли в животе при потягивании за правое яичко подтверждает наличие колики). Менее постоянен симпт., описанный Ольшанецким. При пальпации передней брюшной стенки в положении больного стоя с корпусом, согнутым под углом 90 град. по отношен. к нижн. конечностям, мышцы расслабл-ся и органы брюшной полости легко пальпир-ся. В то же время органы, располож. забрюшинно (почка, мочеточник), не испытыв. давления. Если ч.о. воспален, возник. болезненность - симпт. +. Если боль отсут-т - следует думать о патологии забрюшинных органов - симпт. - . Иногда целесообразно провести хромоцистоскопию, обзорную урограмму, радиоизотопную рентгенографию с гиппураном.

2. портальной гипертензии. Классиф., клин.,диагн, лечение.. - комплекс клинич проявлений,обусловл.нарушением кровообращен. и повышен.давления в портальн.системе. Э.:врожд. и приобретен.диффузн.заб.печени,аномалии развития и тромбоз магистральн.сосудов портальн.системы или печеночн.вен. Патолог.сосудов чаще от инфекц., травмы, восп. заб. орган. бр.полости. Классификац.: .Надпеченочн.блок (цирроз Пика сердечн.происх., болезнь Киари-тромбоз печен.вен,синдр.Бадда-Киари-тромбоз ниж. полой вены на уровне печен.вен,сдавление опухолями,рубцами); 2.Внутрипечен.блок(циррозы,опухоли,фиброз); 3.Внепечен.блок(флебосклероз,облитерац.,тромбоз воротн вены или ее ветвей,сдавлен.вены рубцами,опухолями,врожд.стеноз или атрез.) 4.Смешан.форма(цирроз+тромбоз воротн. вены,тромбоз с циррозом) По степ. компенсац.: 1.компенсир.(повыш.давлен.,спленомегалия);2.субкомпенс.(высок.давлен.,спленомега.,варикозн.расшир.вен пищевода и желудка,м.б. кровотечения); 3.декомп.(+асцит,вырожен.наруш.кровообращ.печени,в системе воротн. вены и центральн. кровообращен.); К.1.надпеч.:а).остр. – сильные боли в эпигастрии,тошнота, рвота,коллапс.Печень быстро увелич.,плотная,быстро разв.асцит. Если вовлечена НПВ,то отекинижн.конечностей,расширен.подкожн. вен живота,признаки желуд.-кишечн.кровотечен.;б).хронич. – медл. увеличен.печени,асцита,желтухи.Кровотечен.из вен жел. и пищев.. 2.внутрипеч. – как гепатит, цирроз, фиброз. Цирроз-70%(упорная диспепсия без измен. в желудке, метеоризм, периодич. поносы. Нараст. слабость, утомлен., гол. боли. Сухость кожи, сосудист. звездочки, геморрагич.диатез, носов. кровотечен.. Плотн., остр.край печени, бугристая. Увеличен. селезенки. Варик. расширен. вен желудка и пищевода, геморрой, кровотечения, асцит, голова медузы. 3.внепеч. – спленомегалия,варик.расшир.вен пищев. и желудка,кровотечен.из них. Развив. медленно. Чаще детский возраст. Чувство тяжести в левой половине живота, метеоризм, сниж. аппетит, неустойч. стул, носовые кровотечения, синяки. Печень норм. размеров. Селезенка значит.увелич., безболезн., малоподвижна. Д.лаб. (сниж.белка,фибриногена,протромбина,холестерина,калия,натрия, увеличен.билирубина,трансаминаз,положит.тимоловая проба). Сканирование печени, лапароскопия, ангиография,пункционная биопсия

3. порядок реаним мероприятий при вывед больн из клин смерти.  Освободить дыхательные пути от возможных препятствий.-Изменить наполнение правых камер сердца, особо при наличии у пациента критической кровопотери-Поднять ноги пострадавшего на 50—70 см выше уровня сердца (если он лежит низко)-Перевести в положение Тренделенбурга.-Произвести 3—4 вдувания в лёгкие пациента.-Проверить присутствие признаков остановки кровообращения.- Нанести 1—2 прекардиальных удара кулаком по грудине.-Осуществить 5—6 компрессий грудной клетки.- Последующий рабочий ритм реаниматора — 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10—15 мин.-На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором.- Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, прв пределахм ниже щитовидного хряща по средней линии.-Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3—4 мг адреналина в интубационную трубку.-Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности-Асистолия-Фибрилляция желудочков.- Только при фибрилляции — дефибрилляция (электрическая деполяризация).-Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз в последствии введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение продуктов применяют как мероприятие в последствииднего резерва.

Билет 10

1. диф диагноз ост аппендецита и киш непроходимости Подозрение на острый аппендицит может возникнуть в начальной фазе кишечной непроходимости, когда не выявились еще явные признаки этого заболевания и главной жалобой больного являются боли. В таких случаях большое дифференциально-диагностическое значение имеет характер болей (схваткообразные боли при кишечной непроходимости и постоянные - при остром аппендиците). Иногда бывает заметна через брюшную стенку усиленная кишечная перистальтика, что позволяет уверенно поставить диагноз кишечной непроходимости. Конечно, должны быть учтены и другие признаки кишечной непроходимости (асимметрия живота, симптомы Валя, чаши Клебера и пр.), позволяющие исключить острый аппендицит.

3.панариций и паранихия.Диагностика панарицияДиагностика подногтевого панариция довольно проста. Она основывается на типичном скоплении гноя под ногтевой пластинкой, болевом синдроме и болезненности при пальпации.  При подкожном панариции больной испытывает болезненные ощущение во время пальпации зондом по ходу сухожилий.  При суставном панариции палец резко болезнен, очень сильно вздут. При исследовании зондом проявляется болезненность в зоне сухожильного влагалища на уровне сустава и в других параартикулярных тканях. Для того чтобы исключить деструкцию костной ткани необходимо провести обязательное рентгенологическое исследование. Лечение панариция На начальных стадиях заболевания, при диагностировании поверхностной формы панариция возможно консервативное лечение. Для этого используются тампоны с раствором димексида, а также физиотерапевтические процедуры (УВЧ). При диагностировании других форм панариция лечение заключается в проведении операции. Больному проводят вскрытие гнойника хирургическим путем и его дренирование. При своевременном обращении в больницу лечение панариция проводится довольно легко. Операция не требует никакой специальной медицинской аппаратуры. Паронихия является заболеванием, которое поражает валик около ногтя, оно характерно как для одного пальца, так и для нескольких. диагностика данного заболевания не вызывает затруднений: клиническая картина паронихия характеризуется болезненностью и значительным отёком ногтевой фаланги пальца. Зачастую, особенно в случае осложнения гнойным процессом, боль носит пульсирующий характер. Точку наибольшей болезненности иногда трудно определить из-за значительного отёка — поиск осуществляют при помощи пуговчатого зонда, осторожно дотрагиваясь им до различных участков поражённой фаланги пальца. Чем более поверхностно локализуется воспалительный процесс, тем более выраженагиперемия. Лечебная тактика зависит от стадии воспалительного процесса. На стадии инфильтрации и отёка применяют УВЧ-терапию, антибиотико-новокаиновую блокаду, компрессы. В случае развития гнойного процесса (при нагноении) применяют оперативное лечение: вскрывают очаг с последующим дренированием и назначением антибиотикотерапии.

Билет 11

1. обтур киш непрох. Обтурационная непроходимость- вид кишечной непроходимости, при которой нарушение пассажа по кишечнику обусловлено перекрытием просвета кишки. ЭтиологияОпухоли кишечника, опухоли других органов, сдавливающие кишечник, рубцовые врожденные и воспалительные сужения просвета кишки, закупорка клубком аскарид, желчным камнем, инородным телом, сдавление кишки (но не петли) рубцовым тяжом. Непроходимость кишечника симптомы Приступы схваткообразных болей определенной локализации, нередко сопровождающихся видимой на глаз перистальтикой. Боли чередуются с периодами затишья. Асимметричное вздутие живота, громкая перистальтика, запор, чередующийся с поносом. Рвота, шум плеска. Пульс частый, малый, кровяное давление падает. Диагноз значительно облегчается при рентгенологическом исследовании (наличие множественных горизонтальных уровней чаши). Понижение хлоридов крови. при ирригография на снимке наблюдается обтекания калового камня контрастным веществом.Лечение обтурационной непроходимости1. Применение сифонных клизм. 2. Диета, богатая клетчаткой. 3. Легкие слабительные средства. 4. При необходимости - обследование у психоневролога. 5. Дополнительные обследования для дифференциальной диагностики с болезнью Гиршпрунга. 6. Физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию перистальтики (''амшипульс "). При невозможности ликвидации непроходимости консервативно (например, при глистные инвазии) - оперативное вмешательство.

Билет 12

1. диф диагноз остр холецистита и панкреатита Острый деструктивный холецистит вызывает серьёзные проблемы в дифференциальной диагностике с острым панкреатитом при развитии симптомов распространённого перитонита. В этой ситуации в пользу острого деструктивного холецистита свидетельствует преимущественная локализация болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и плечо, болезненный и увеличенный жёлчный пузырь при пальпации, отсутствие указаний на опоясывающий характер болей. Необходимо помнить о том, что панкреонекрозу может сопутствовать развитие острого ферментативного холецистита. Диагностические проблемы разрешаются при исследовании активности ферментов, УЗИ и лапароскопии.

3. консер и хир леч наруж тонкокиш свищей. Лечение больных с наружным свищом тонкой кишки делится на консервативное и оперативное. Консервативное лечение  предусматривает: коррекцию нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислотно–основного состояния; ликвидацию инфекциии; снижение дебита свища; санацию свищевого хода и инактивацию в нем ферментов свищевых выделений; защиту кожи от повреждающего действия виделений из свища; проведение пищевой поддержки.Целью консервативного лечения является закрытие свища или подготовка пациента к операции в случае безуспешности закрытия консервативными методиками. При несформированный наружных високих свищах тонкой кишки оперативное вмешательство выполняется только в случае прогрессирования ухудшения общего состояния больного из-за потерь большого обьема кишечного содержимого. Плановое оперативное лечение пациентов со сформированным наружным свищом тонкой кишки оптимально проводить через 6 – 8 недель после сформирования свища, устранения септического процесса, при условии стабилизации общего состояния пациента. Оптимальный объем операции у больных со сформированным наружным свищом тонкой кишки – высечение свищевого хода, резекция участка тонкой кишки, несущого свищ.

Билет 13

1.консерват терап жк кровот. Показ к хир лечению. Лечение. первая врачебная - строгий постельный режим;— внутрь антациды (альмагель, фосфалугель и др.), тромбостатические препараты - гемостатическая смесь (100мл 5% аминокапроновой к-ты+ 10мг тромбина на стакан воды- по столовой ложке каждые 15 мин 2 часа)— пузырь со льдом (грелку, наполненную холодной водой) на область эпи-гастрия;- при тяжелой кровопотере: внутрь ингибиторы фибринолиза (раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 5 %-ный — 60,0 по одной столовой лож­ке через 15 мин в течение 2 часов; приподнять ножной конец кровати или придать положение Тренделенбурга, внутривенно 10 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, внутримышечно викасол 5 мл или дицинон 2 мл. Измере­ние (с регистрацией в листке наблюдения) артериального давления и частоты пульса через каждые 15—30 мин.-при колапсе: В/в 400,0полиглюкина, 400,0 плазмы и если необходимо- одногруппную кровь- немедленная госпитализация.— восполнение дефицита объема циркулирующей крови путем перелива­ния цельной крови малых сроков хранения и гемокорректоров (плазма, ра­створ альбумина, эритровзвесь и др.);— подавление желудочной секреции и нейтрализация соляной кислоты желудочного сока путем применения антацидов, холинолитиков, Н2-блокаторов (циметидин, гистодил, тагамет, цинает по 0,4 г 3—4 раза в день, фамотидин — по одной таблетке один раз в сутки и др.), местная гипотермия;— назогастральная интубация для удаления желудочного содержимого, ' контроля за гемостазом и остановкой кровотечения путем введения 4 мл нор-адреналина в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего зонд перекрывается на 2 ч, если это введение неэффективно — больному по­казано оперативное лечение;-поддерживающая терапия (сердечно-сосудистые препараты, дача кис­лорода, согревание конечностей и др.), очистительная клизма для удаления из кишечника излившейся и распадающейся крови.-эндоскопическая остановка (капрофер)-коагуляция (лазерная)-внутрь –100мл 5% аминокапронки+ 100мг тромбина, викасол 5мл 0,3% в/м-пленкообразующие препараты (лифузоль)Показаниями к экстренному оперативному вмеша­тельству по поводу острых кровотечений при язве желудка или двенадца­типерстной кишки являются:— тяжелое кровотечение, когда самая интенсивная терапия в течение 6—8 часов оказывается безуспешной;— диаметр сосуда 2мм, даже прикрытые сгустком;— из каллезных язв желудка;-рубцовый стеноз 12пк в стадии декомпенсации.-Перфорация язвы. Прошивание язвы; иссечение язвы; прошивание или иссечение в сочетании с ваготомией, пилоропластикой или гастродуоденотомией; резекция желудка.

2.Хронический панкреатит. Э. к. Классификация,, диагностика,осл. Хр.П-это развитие воспалительно-склеротического процесса в поджел. жел.,ведущего к прогрессированию снижения функции внешней и внутренней секреции,происходит уплотнение паренхимы поджел. жел.(индурация)вследствие разрастания соед. тк.,появл.фиброзных рубцов, псевдокист,кальцификатов. Классификация клинико-морфологических форм: хр.холецистопанкреатит хр.рецидивирующий панкреатит индуративный панкреатит псевдотумарозный панкреатит калькулезный панкреатит псевдокистозный панкреатит. Д. ОАК: гипохромная анемия,нейтрофилез,лейкоцитоз(в период обострения),увеличение СОЭ. БАК:диспротеинэмия,гипонатриемия,увелич. трипсина,но диастаза и липаза меняются незначительно. Р-гр.:можно выявить камни в протоках,а также отложение Са,косвенным признаком является смещение желудка кверху и кпереди,увеличенной подж.жел,развернутость подковы 12 п кишки,деформация кишки в зоне Фатерова сосочка(симптом Флосберга),наличие дефекта наполнения по медиальному контуру. Холецистография:наличие холетиаза,стриктуры дистального отдела желчных протоков и Фатерова сосочка. ФГДС:определение состояния слизистой желудка и 12-п кишки и произвести эндоскопическую холангио-панкреатографию(сужение и деформация протоков или кистозное их расширение) Целиакография:в раннем периоде гиперваскуляризация подж.жел.,в позднем -слабососудистый рисунок или оттеснение сосудов и аваскуляризация зоны при наличии объемного процесса в железе.

Билет 14

2. консерват лечен няк. Базисная терапия включает в себя назначение препаратов трех линий.Первая линия – препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), они избирательно действуют на слизистый слой кишечника, накапливаясь в ней, оказывая противомикробное и противовоспалительное действие. • Сульфасалозин – первый представитель этой линии, он был создан в 1942, как антибактериальный препарат. Лишь позднее было замечено, что больные с НЯК чувствуют себя с ним лучше, а проявления болезни уменьшаются. Но у него очень большое количество побочных эффектов. • Месалазин 5-Амино-2-гидроксибензойная кислота – второй представитель препаратов 5-АСК. Его производными являются: - Салофальк, он начинает, высвобождается в конечном отделе подвздошной кишки. - Пентаса, он начинает свое действие еще в 12 перстной кишке и не заменим при высоких поражениях кишечника. Вторая линия – глюкокортикоидные препараты. • Системные – (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон. У них очень много побочных эффектов, при длительном их применении или неправильно назначенной дозировке развиваются многочисленные осложнения, самым грозным из которых является угнетение функции коры надпочечников.• Топические стероиды (буденофальк флутиказон, будесонид) – препараты, действующие местно на слизистый слой кишечника, с минимальными системными проявлениями. Третья линия – цитостатики, они подавляют работу иммунной системы и являются препаратами резерва. Назначаются, в случае, если заболевание не поддается лечению препаратами двух первых групп. Особенность их действия – лечебный эффект достигается спустя 1-2 месяца с момента начала лечения. • не избирательные (неселективные) – метатрексат, 6-меркаптопурин, азатиоприн, азафальк.• Избирательные (селективные) – сандимум, циклоспорин А.Терапия биологическими препаратами – новое направление в лечении НЯК Применяются рекомбинантные цитокины, рекомбинантный а-интерферон и ингибиторы TNF-антител (ремикейд, адалимумаб). Вспомогательная терапия: ферменты, антибиотики, дезитоксикационная терапия, парентеральное питание (белки, жиры, углеводы), пробиотики (лактобактери, бифидобактерии), экстракорпоральная гемокоррекция.

Билет 15

1. диф диагноз пробод язвы жел и им. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли обычно наблюдаются только в эпигастральной области, не распространяясь на грудину, не имеют типичной для ИМ иррадиации. Живот обычно втянут, тогда как при ИМ скорее вздут. Столь выраженного и постоянного напряжения брюшной стенки и таких симптомов раздражения брюшины, какие имеют место при перфоративной язве, при ИМ не бывает. Исчезновение печеночной тупости и появление свободного воздуха в брюшной полости говорит о наличии перфоративной язвы. Изменения ЭКГ подтверждают или позволяют отвергнуть диагноз ИМ. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

2. гнойные забол плевры. Клиника острого плеврита наслаивается обычно на клинические проявления того заболевания, осложнением которого он явился: - сильные колющие боли в груди; - сухой кашель; - высокая лихорадка (39 – 40 гр.); - тахикардия; - нарастающая гипоксемия. При  увеличении количества  экссудата в плевральной полости боли уменьшаются, больной «меняет боль на одышку» врезультате сдавления легкого жидкостью. Характерно вынужденное положение больного – на больном боку для уменьшенияэкскурсии грудной клетки со стороны поражения, при вертикальном положении – сгибается в больную сторону. Усиление голосового дрожания с пораженной стороны, аускультативно отмечается ослабление везикулярного дыхания,перкуторно можно определить признаки, указывающие о наличии  жидкости в плевральной полости, высоту ее уровня,изменение со стороны легких, степень смещения средостения. Из инструментальных методов основными являются рентгено-логические: рентгенография (- скопия) грудной клетки и различные виды компьютерной томографии (при необходимости).В настоящее время широко применяются ультразвуковые методы диагностики. Они позволяют определить небольшое количество жидкости в плевральной полости, очень четко дифференцировать жидкость с массивными плевральными наложениями, а также как и при рентгенологическом исследовании определить точку для пункции или дренирования плевральной полости без рентгенологической нагрузки для пациента.  КТ, МРТ, СКТ, УЗИ позволяют отказаться от селективной бронхоскопии.  Для изучения самого выпота и подтверждения его гнойного характера необходима плевральная пункция. Место пункции определяется либо физикально, либо рентгенологически, либо с помощью УЗИ. При физикальном контроле пункцию выполняют  в сидячем положении больного на одно межреберье ниже уровня притупления перкуторного звука, чаще по задней аксиллярной линии, но не ниже VIII или  IX межреберья. В лежачем положении больного пункцию выполняют в аксиллярной области в VIII межреберье. Под местной анестезией делают прокол стерильной иглой по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды, расположенные у нижнего края вышележащего ребра.  При ограниченной эмпиеме плевры место пункции определяется при полипозиционной рентгеноскопии грудной клетки или под контролем УЗИ. Хирургическое лечение (закрытый и открытый).  Закрытые способы: а) - торакоцентез с дренированием плевральной полости через межреберье с постоянной активной аспирацией гноя с помощью водоструйного отсоса, электроотсоса, двухбаночного аппарата по Субботину, трехбаночного по Пертесу,сифонного подводного дренажа по Бюлау с клапаном по Н.Н.Петрову; б) – промывной дренаж по.;в) – введение аэрозолей антибиотиков в плевральную полость через специальный распылитель.г) – дренирование плевральной полости с временной окклюзией бронха; д) – внутриплевральное введение протеолитических ферментов (стрептаза, трипсин и др.)  в комбинации с антибиотиками е) – торакотомия с глухим закрытием операционной раны и введением дренажа для постоянной аспирации.  При больших скоплениях фибрина в плевральной полости (фибриноторакс), наличии большого количества спаек легкого с костальной плеврой и отсутствии тенденции к расправлению легкого широко применяется видеоторакоскопия с аспирацией фибринозно-гнойного содержимого, пересечением спаек и декортикацией легкого.  Открытые способы. Применяются сравнительно редко. К ним относятся:  а) торакотомия с вскрытием плевры в межреберье или через ложе резецированного ребра и введением в плевральную полость, после ее опорожнения и санации, короткого толстого дренажа (без аспирации), выведенного в повязку;  б) широкая торакотомия с резекцией 2—3—4 ребер на протяжении 12—15 см с образованием в грудной стенке широкого «окна» в плевральную полость, через которое удаляют гной, пленки фибрина, а затем полость эмпиемы тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками.

Билет 16

1.диф диаг о ап и Прободная язва желудка и 12-п.к. нач-ся с появления внезапной, очень сильной боли в эпигастральной области (боль по типу “кинжальной”), нередко с явления шока. Боли почти в 50% иррадиируют в правое плечо и лопатку. Сразу же отмеч-ся выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В брюшной полости обнаруж-ся свободный газ (симпт. Спижарного - исчезновение или сужение границ печеночной тупости или R -гр - серп воздуха между верхн. краем печени и куполом диафрагмы). При “прикрытой” перфорации необ-мо выполнить лапароскопию или диагностическую лапаротомию, если нет возможности - экстр. операция.

2.ЖКБ. клин., диагност.осл. лечение. Сан-кур леч. К: может протекать бесимптомно. Чаще печеночн. колика после погрешности в диете, физ.нагрузке, стресс, тряска. Режущие, колющие, раздирающие боли, реже – приступы. Это от ущемления камня –» возраст. давлен. желчи. Боли в правом подреберье, иррад. в прав. лопатку, поясничн.обл., прав.предплечье, иногда в обл. сердца (симпт.Боткина).Часто тошнота, многокр. рвота с примесью желчи. Больные беспокойны,меняют позу, темпер. норм., тахикардия. Язык обложен,+симпт. Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Кера. Нет воспаления брюшины. Лейкоциты - в норме. Приступ купируется спазмолитиками. Д. : - дуоденальн. Зондирование (мутная, вязкая желчь с хлопьями, кристаллами, лейкоцитами); - холецистохолангиография ; -УЗИ.

3. показания к наложению гастроэнтеростомий. Показания. Неоперабельный рак антрального отдела желудка, прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (только в тех слу-чая когда резекция противопоказана, а уши-вание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка). Различают 4 вида гастроэнтеростомии:1). Переднее впередиободочное соустье (antecolica anterior).2). Заднее впередиободочное соустье (antecolica posterior).3). Переднее позадиободочное соустье (retrocolica anterior).4). Заднее позадиободочное соустье (retrocolica posterior).

Билет 17

1. постхолецистэктомич синдром. Постхолецистэктомический синдром – это функциональное (при котором страдает функция органа) изменение работы желчевыделительной системы после проведения холецистэктомии (удаления желчного пузыря) или иной операции на желчных путях преимущественно по поводу желчнокаменной болезни (образования камней в желчном пузыре).Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе – патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен. Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку), оставшийся после операции пузырный проток значительной длины.Лабораторные исследования.Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях).Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы). Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков.Манометрическое исследование сфинктера Одди — определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Ретроградная холецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке.Компьютерная томография (КТ) органов брюшной, Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Медикаментозное лечение.Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).Ферментные препараты, способствующие пищеварению.Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа — патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).Хирургическое лечение — удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

2. особ клин теч ост апп при тазов распол червеобр отростка. Тазовое расположение – боли над и за лонным сочленением, в глубине таза. Пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание).

Билет 18

1. диф диаг о ап и ост хол. Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распознавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку.оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором - боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.

2.Хронический панкреатит. Классификация, диагностика,, лечение. Хр.П-это развитие воспалительно-склеротического процесса в поджел. жел.,ведущего к прогрессированию снижения функции внешней и внутренней секреции,происходит уплотнение паренхимы поджел. жел.(индурация)вследствие разрастания соед. тк.,появл.фиброзных рубцов, псевдокист,кальцификатов. Классификация клинико-морфологических форм:хр.холецистопанкреатит,хр.рецидивирующий панкреатит,индуративный панкреатит, псевдотумарозный панкреатит, калькулезный панкреатит,псевдокистозный панкреатит. Д.ОАК: гипохромная анемия,нейтрофилез,лейкоцитоз(в период обострения),увеличение СОЭ. БАК:диспротеинэмия,гипонатриемия,увелич. трипсина,но диастаза и липаза меняются незначительно. Р-гр.:можно выявить камни в протоках,а также отложение Са,косвенным признаком является смещение желудка кверху и кпереди,увеличенной подж.жел,развернутость подковы 12 п кишки,деформация кишки в зоне Фатерова сосочка(симптом Флосберга),наличие дефекта наполнения по медиальному контуру. Холецистография:наличие холетиаза,стриктуры дистального отдела желчных протоков и Фатерова сосочка. ФГДС:определение состояния слизистой желудка и 12-п кишки и произвести эндоскопическую холангио-панкреатографию(сужение и деформация протоков или кистозное их расширение). Целиакография:в раннем периоде гиперваскуляризация подж.жел.,в позднем -слабососудистый рисунок или оттеснение сосудов и аваскуляризация зоны при наличии объемного процесса в железе. Л. При первичном хр. панкреатите показаны прямые вмешательства на поджел. жел.,при вторичном-операции на желчн.путях и смежных органах. консервативное Л.:направлено на купирование боли,снятие спазма сф. Одди,улучшения оттока панкреатического сока и желчи, коррекция внешних и внутренних секретов поджел. жел.при обострении:голдодание, мин.вода,холинолитики,антигистаминные препвараты, инфузионная терапия, АБ,паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики, противовоспалительная лучевая терапия во время ремиссии: полноценная диета, панкреатин, панзинорм,метионин,фестал,витаминотерапия,санаторное лечение. хирургическое Л.:показанием является-осложненные формы хр.панкреатита(киста,свищ,желтуха)неэффективность консервативной терапии(упорный болев. с-м) индуративный и псевдотумарозный панкреатит, опроваждающийся желтухой или выраженным дуоденоспазмом Операции: резекция и операционный внутренний дренаж холецистэктомия, холедохостомия,папиллосфинктеропластика,вирсунгопластика,формирование панкреатоеюнальнного соустья.

3.Эхинококкоз Печени. Клиника. три стадии: I стадия — с момента заражения до первых клинических проявлений. Продолжительность ее различна, иногда несколько десятков лет. Состояние больных обычно не нарушается; II стадия — наблюдаются различные симптомы, связанные с увеличением размеров растущей кисты, оказывающей давление па окружающие органы. Больные отмечают тупые боли, чувство тяжести в правом подреберье, эпигастральной области или в нижнем отделе грудной клетки. Иногда присоединяются слабость, одышка, утомляемость, периодически появляются аллергические реакции в виде крапивницы, поноса, тошноты, рвоты. У ряда больных прощупывается опухолевидное образование в верхней половине живота или увеличение печени; III стадия — возникают симптомы, обусловленные различными осложнениями эхпиококкоза: разрывом поверхностно расположенной кисты или прорывом ее в одни из полых органов (желудок, кишки, бронх, желчный пузырь, виутрипеченочные протоки), плевральную или брюшную полость, наружу. Частым осложнением эхпиококкоза является нагноение кисты, которое может привести к тяжелому септическому состоянию. В крови при общем анализе часто обнаруживается эозинофилия до 20% и выше. Чтобы определить эхинококкоз, проводится внутрикожная реакция Кони, которая показывает при эхинококке положительный результат в 89-90% случаев. Реакция Кони – это процедура введения подкожно 0.2 мл эхинококковой стерильной жидкости. Если реакция положительная, то на том месте, куда врач сделал инъекцию, проявится покраснение, после чего начнет образовываться интенсивное и сплошное покраснение – кожная анафилаксия. Инструментальные данные • Рентгенологическое исследование •• Высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы •• Увеличение печени •• Кальцифицированные округлые образования • УЗИ, КТ позволяют обнаружить одиночные или множественные кисты • При МРТ можно выявить разрывы кист • Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатикохолангиография (ЭРХПГ) позволяет обнаружить кисты жёлчных протоков. Л. Начальная терапия албендазол по 10 мг/кг в сут в течение 3 мес • Цель операции — удалить кисту полностью и облитерировать остаточную полость.Сначала проводят аспирацию содержимого кисты, для уничтожения сколексов в кисту вводят 95% этиловый спирт, 20% р - р натрия хлорида или нитрат серебра, затем проводят цистэктомию.В отдельных случаях проводят резекцию участка печени с кистой • Для лечения холангита проводят эндоскопическое дренирование жёлчных путей в сочетании с папиллосфинктеротомией и удалением кист. Аспирация однокамерной кисты показана при отказе больного от операции или противопоказаний к ней. Аспирацию проводят на фоне лечения албендазолом под контролем УЗИ иглой №22 диаметром 0,7 мм •• В полость кисты вводят 95% этиловый спирт или 20% р - р натрия хлорида •• Жидкость исследуют для выявления хитиновой оболочки, крючьев, сколексов.

Билет 19

2. остр тромбофлебиты, флеботромбозы. Обычно диагностировать тромбофлебит поверхностных вен нетрудно.Для уточнения проксимальной границы тромба и состояния глубоких венцелесообразно провести дуплексное сканирование Это позволит определить истинную границу тромба, так как она может не совпадать с границей, определяемой пальпаторно. Тромбированный участок вены становитсяригидным, просвет его неоднороден, кровоток не регистрируется. Лечение. К о н с е р в а т и в н о е В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшающиереологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние наадгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, трентал, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспецифическимпротивовоспалительнымдействием (реопирин, бутадион, ибупрофен, ортофен) и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект(тавегил, димедрол, супрастин). По показаниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащиенеспецифические нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластичныебинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу.В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняютназначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии инфекции). По мере стихания острых воспалительных явлений применяютфизиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электрофорезтрипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др. Х и р у р г и ч е с к о е лечение показано при заметном распространениитромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и среднейтрети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбозабедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены поТроянову—Тренделенбургу.

Диагностика острых тромбозов магистральных вен нижних конечностей основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее про­стым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является ультра­звуковое дуплексное сканирование. С его помощью удается "увидеть" про­свет нижней полой, подвздошных, бедренных, подколенных вен и вен го­лени, уточнить степень сужения просвета вены, его тип (окклюзивный, неокклюзивный), определить протяженность тромба и его подвижность (фло­тирующий тромб). Тромбированная вена становится ригидной, несжимае­мой, диаметр ее увеличен, в просвете можно визуализировать внутрисосудистые включения (тромботические массы). При окклюзивном тромбозе кровоток в просвете вены отсутствует, при неокклюзивном тромбозе можно наблюдать, как контрастное вещество обтекает тромб по узким, сохранив­шимся участкам просвета вены (рис. 19.12). При флотирующем тромбе от­мечается неполная фиксация тромба к стенке вены, заметны движения вер­хушки тромба в такт дыханию.

Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являют­ся отсутствие контрастирования или "ампутация" магистральных вен, нали­чие дефектов наполнения в просвете сосуда Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, выявляемыми при дистальной флебо­графии, считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедрен­ной вен, длительную задержку в них контрастного вещества Лечение Для большинства больных методом выбора в лечении тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии является болюсное (одноразовое) внутри­венное введение 5000 ЕД гепарина с последующим внутривенным капель­ным (или с помощью инфузомата) введением гепарина со скоростью 1000— 1200 ЕД/ч. В общей сложности для адекватной гепаринотерапии за сутки вводят до 30 000—40 000 ЕД, чтобы увеличить активированное частичное тромбопластиновое время в 1,5 раза и более от исходного уровня. При этих условиях риск рецидива тромбоза глубоких вен уменьшается до 2 % и менее. Внутривенную гепаринотерапию в таком объеме продолжают 7—10 дней. В течение последних 4—5 дней этого периода добавляют непрямые антикоа­гулянты на срок до 3 мес. Ножной конец кровати целесообразно приподнять под углом 15— 20°. Постельный режим показан пациентам только в начальной стадии за­болевания при наличии болей и отека пораженной конечности После сти­хания болей и уменьшения отека целесообразно назначить комплекс специ­альных гимнастических упражнений, Тромбэктомия из глубоких вен при помощи катетера Фогарти нахо­дит ограниченное применение в свя­зи с большой частотой повторных тромбозов и тромбоэмболии Приме­нение ее возможно лишь в первые 4— 7 сут от момента возникновения тромбоза, пока не произошла плот­ная фиксация тромба к стенкам ве­ны

Билет 20

1.Синдром Мэллори-Вейса. Клиника, диагностика, лечение. острое сильное пищеводно-желудочное кровотечение обусловленное продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отд. пищевода и жел. в связи с упорной рвотой (осбенно у алкоголиков) или резким повышением внутрибрюшного давления. Способствующие факторы: хр. атрофический гастрит, язвы пищевода и кардиального отд. жел., эзофагит. К. При выраженных острых пищеводных кровотечениях внезапно наступает кровавая рвота. Кровь может быть алой, неизмененной (артериальная) или темно-вишневой (венозная). При небольших кровотечениях кровь поступает в жел. , где под влиянием соляной кислоты превращается в соляно-кислый гематин, а рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи. Общие симптомы кровотечения: бледность кожн. покровов, жажда, холодный пот, сниж. АД, обморочное состояние, коллапс. Д. жалобы анамнез обьективное обследование лабор. исслед. (ОАК - железодефицитная анемия, реакция кала на скрытую кровь - полож.) инструм. м-ды исслед. (ФГДС, рентген органов ЖКТ, спец. рентгеноконтрастное сосудистое и изотопное исслед.) Л. эндоскопические м-ды остановки кровотечения, термокоагуляция, лазерная коагуляция, оперативное лечение, при невозможности остановки кровотечения вышеуказанными м-ми - назначается строгий постельный режим, голод, гемостатическая терапия.

2. острые нарушения мезентериального кровообращ. Классификация Этиология поражения 1.Окклюзионные поражения сосудов. Эмболия брыжеечных артерий.Тромбоз брыжеечных артерий.Тромбоз брыжеечных вен. Заболевания аорты (тромбоз, аневризма, расслоение стенки), вторично вовлекающие мезентериальные артерии.Сдавление (прорастание) брыжеечных сосудов опухолями. Перевязка брыжеечных сосудов.2.Неокклюзионные поражения. С неполной окклюзией артерий.Ангиоспастическая.Связанная с централизацией гемодинамики.Состояние мезентериального кровотока Компенсация. Субкомпенсация. Декомпенсация.Стадия поражения Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе). Инфаркт кишечника.Перитонит. леч. Оперативное вмешательство должно решать следующие задачи: 1) восстановление мезентериального кровотока; 2) удаление нежизнеспособных участков кишечника; 3) борьбу с перитонитом. Все виды операций сводятся к трём подходам:сосудистые вмешательства;резекции кишечника;комбинации этих способов.

3.Поддиафрагмальный абсцесс. Этиология и клиника. Диагностика. Лечение. ПА-скопление гноя в осумкованном пространстве между абдоминальнной поверхностью диафрагмы и прилежащей к ней органами(печень,селезенка, желудок).Особенность диафрагмальной брюшины-наличие так называемых люков, обеспечивающих высокую резорбтивную способность брюшины. ПА относится к ограниченным перитонитам. Д. -ОАК: лейкоцитоз, резкий нейтрофильный сдвиг влево. Рентгенологическое иссл.: высокое стояние купола диафрагмы, вплоть до 2-3 ребра, в плевральной полости определяется жидкость. Патогноматичным с-мом является рентгенологически зафиксированное наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под куполом диафрагмы. Диагностич. лапороскопия. Л. Хирургическое:Пункция с дренированием. Вскрытие и адекватное дренирование. Разрезы в обл. подреберья спереди по ходу 11-12 ребер.

Билет 21

1. диф диагноз остр аппендецита и нижнедолев пневмонии Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония. Это заболевание может сопровождаться болями в правой половине живота, лихорадкой, гиперлейкоцитозом. Часто при этом наблюдается кашель. При аускультации в легких выслушиваются ослабленное дыхание, хрипы. При плевропневмонии, правостороннем плеврите - шум трения плевры. при наличии выпота в правой плевральной полости - ослабление или отсутствие дыхательных шумов и притупление перкуторного тона.

2. стеноз привратника. Стеноз привратника желудка (пилоростеноз) является осложнением язвенной болезни желудка, при котором происходит сужение просвета в этой области пищеварительного тракта и нарушается прохождение пищи в кишечник из желудка. Э. причин развития стеноза желудка является рубец, состоящий из соединительной ткани и формирующийся в процессе заживления язвенной болезни. Он стягивает стенку желудка, делает ее малоподвижной. Еще одной причиной развития стеноза может быть внутристеночный рак. Новообразование прорастает в ткань, в результате чего сужается просвет желудочно-кишечного тракта. Пища, продвигаясь по пищеварительному тракту, не может в полном объеме попасть в кишечник. Происходит ее застой. Для эвакуации содержимого из желудка, начинает разрастаться мышечная оболочка. Этим в какой-то мере компенсируется стеноз.К. 1стадия – компенсированный пилоростеноз. Отверстие сужено незначительно. У больного жалобы на отрыжку с кислым привкусом, чувство переполненного желудка после еды. Изредка возникает рвота, которая приносит чувство облегчения на короткое время. Состояние больного, в целом, удовлетворительное.2стадия – стадия субкомпенсации. У больного уже постоянное чувство переполненного желудка, которое сочетается с отрыжкой и болью. Рвота возникает через некоторое время или сразу после еды, приносит облегчение. Со временем человек худеет. При пальпации и осмотре живота слышен шум плеска в области пупка.3стадия – стадия декомпенсации. Через время заболевание прогрессирует, желудок растянут. Состояние значительно ухудшается, развивается истощение, обезвоживание. Рвота бывает часто, не приносит облегчения. Рвотные массы в большом количестве, зловонные, имеют в большом количестве остатки многодневной пищи. Диаг.Рентгенологического исследования. В этом случае может отмечаться увеличение размера желудка, уменьшение перистальтической активности, сужение канала, увеличение времени эвакуации содержимого желудка; Эзофагогастродуоденоскопии. Она показывает сужение и деформацию желудка в месте выхода, расширение желудка; Исследование моторной функции (используется метод электрогастроэнтерографии). Этот метод дает возможность узнать о тонусе, электрической активности, частоте и амплитуде сокращений желудка после приема пищи и натощак; УЗИ. В поздних стадиях позволяет визуализировать увеличенный желудок. Лечение стеноза привратника желудка (пилоростеноза) только хирургическое. Лекарственная терапия включает в себя терапию основного заболевания, предоперационную подготовку. Назначаются противоязвенные препараты, проводят коррекцию нарушений белкового, водно-электролитного обмена, восстановление массы тела.

Билет 22

1. Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти): 1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки) 2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает 3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.4) Труден диагноз в родах 5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита. 6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о. 7) После операции м.б. выкидыш. 8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

2.Острый панкреатит. клиника, диагностика,лечение. О.п.-остро возхникающий воспалительно-дегенеративный процесс в поджел.жел., сопроваждающийся некрозом паренхимы жел. и жировой ткани,а также обширными кровоизлияниями в поджел. жел. и окружающую ее клетчатку. Клиника острого панкреатита в значительной степени определяется фазой патологического процесса, степенью интоксикации, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями и осложнениями. поражает преимуществен­но женщин . Среди анамнестических данных значение имеют указания на заболева­ния печени и желчевыводящих путей, на прием незадолго перед началом заболевания обильной сокогонной и желчегонной пищи (острой, жирной, жареной), злоупотребление алкоголем, психического перевозбуждения.Начальные проявления острого панкреатита характеризуются прежде всего внезапной, резкой, порой очень сильной болью в верхней половине живота с иррадиацией в спину (опоясывающая боль), в лопатку и за грудину. По ин­тенсивности панкреатическая колика может быть сравнима с болью при ин­фаркте миокарда или мезентериальной тромбоэмболии. рвота, чаще всего многократная, которая повто­ряется вслед за болью, но может и предшествовать ей. В отличие от рвоты при острой кишечной непроходимости, обострениях язвенной болезни боли при остром панкреатите после рвоты не только не ослабевают, но могут даже усиливаться за счет повышения давления в желчных и панкреатических про­токах.В первые часы развития панкреатита объективные данные очень скудны в противоположность тяжести состояния больного, но можно обнаружить блед­ность кожных покровов, легкий цианоз лица, желтушность склер и кожи. Местные абдоминальные симптомы выражены слабо, брюшная стенка уча­ствует в акте дыхания, отмечается нерезко выраженная болезненность при пальпации, перкуссии в верхнем отделе живота. Иногда болезненность опре­деляется в подреберьях, чаще в правом, а также по задней поверхности живо­та в левом реберно-позвоночном углу — симптом Мейо—Робсона.можно уловить локализо­ванный в верхнем отделе живота симптом Щеткина—Блюмберга.Температура тела больного в первые часы болезни нор­мальная и лишь позже (на 2—3-й день) становится субфебрильной, без суще­ственной разницы между подмышечной и ректальной температурами.

Д.-данные анамнеза ОАК:лейкоцитоз,нейтрофилез,сдвиг формулы влево с появлением в тяж. случаях юных форм и миелоцитов,ускорение СОЭ, выражены изменения свертывающей с-мы крови в сторону гиперкоагуляции,кот. в тяж. случаях сменяются замедлением свертываемости вследствие активации фибринолиза , увел. или сниж. сахара в крови и появл. его в моче, повыш. активности диастазы является показателем прогрессирования или затихания процесса в поджел. жел. (иссл. ежедн. в динамике), увел. активн. липазы и трипсина в крови, рентген. картина: локальное вздутие поперечно-ободочной кишки,огранич. подвижн. лев. купола диафрагмы и смазанность лев. поясничн.мышцы(с-м Гобье),реактивные изменения со стороны плевры и легких,иногда цепочка мелких рентгеноконтр. теней конкрементов в протоке поджел. жел., диагн.лапороскопия ФГДС:со стороны фатерового сосочка («вколоч.») камни, стриктуры,опухоли УЗИ бр.пол. наблюдаются с-мы: Ленгельма, Кулена, Холстеда, Турнера, Мондора Л.1 уровень-голод3-4дня назогастральный зонд и охлажд. задн. ст.водой темп.4гр., Н2-блокаторы:циметидин,ранитидин,фомацид, пр-ты кальция: СаСl2 1%, реополиглюкин,реолюман-для улучшения МЦР поджел.жел. , дезинтокс.ср-ва:гемодез, 2 уровень-пр-ты крови, эр.. масс, белков.,пр-ты:цитостатики,антиферментн. пр-ты до20тыс.ЕД 3 уровень-те же пр-ты в tr.celiacus, селективный м-д:пункция бедр. арт. по Сельдингеру под рентген.контр. 4уровень-хирургическое Показания: перитонит (панкреонекроз через 3 нед.) - дренирование сальниковой сумки

Билет 23

1. гастр дуод кровот. Роль фгдс в диагн. Классификация I. По этиологическим признакам:1. Язвенные кр-я при:а) хр язвах желудка и двенадц кишки;б) пептических я желудочно-кишечных анастомозов;в) острых язвах:- воз-щих в результате токсичес или лекарствено воз-я на слизистую оболочку желудка или кишки;- стрессовых гастродуоденальных, возникающих после ожогов, обширных хирург операций, в остром периоде инфаркта миокарда и т.д.; - воз-щих при заб-ях внутренних органов (атеросклероз, гипертоническая болезнь, цирроз печени, заболевания крови и сосудов, уремия, холемия, авитаминозы); -эндокринных язвах (синдром Цоллингера-Эллисона, гиперпаратиреои-доз) 2. Неязвенные кр-я при: а) варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертензии; б)эрозивном эзофагите; в) линейных разрывах слизистой оболочки и глубжележащих слое стенки кардиального отдела желудка (синдром Маллори-Вейсса); г) эрозивном геморрагическом гастрите; д) доброкач и злокач опухолях пищевода и желудка; е) дивертикулах пищевода и двенадц кишки; ж) других редких заб-ях (болезнь Крона, васкулиты, сифилис и туберкулез желудка); з) повреждениях слизистой оболочки пищевода и желудка инородным телом, при эндоскопии и зондировании желудка; и) ложные кр-я (срыгивания проглоченной крови из носоглотки, полости рта, трахеи) II. По локализации источника кр-я: пищеводные, желудочные, дуоденальные  кровотечения III. По клиническому течению: профузные, торпидные, продолжающиеся, остановившиеся кр-я IV. По степени тяжести кр-я (величине кровопотери): легкая, средняя, тяжелая.Около 60 % - язв желудка и двенадц кишки; остальные 40 % на другие заб-я: опухоли желудка (15—17%), эррозивный и геморрагический гастрит (10— 15%), синдром Меллори—Вейса (8—10%), синдром портальной гипертензии (7—8 %), опухоли кишечника, язвенный колит, дивертикулез и другие заб-я (7—10 %). Гастродуоденоскопия при острых гастродуоде­нальных кровотечениях проводится как срочное исследование и при инди­видуализации премедикации к ней практически нет противопоказаний. При­менение эндоскопии позволяет установить правильный этиологический и топический диагноз желудочно-кишечного кровотечения более чем у 90 % об­следованных больных.

2. рак ободочной кишки. Коло-ректальный рак является абсолютным показанием к оперативному лечению. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию – удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом. Виды операций при раке ободочной кишки.А) при раке правой половины ободочной кишки – правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.Б) при раке средней трети поперечно-ободочной кишки – резекция поперечно- ободочной кишки с наложением колоколоанастомоза конец-в-конец. В) при раке левой половины ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзосигмоанастомоза. Г) при раке сигмовидной кишки – резекция сигмы с формированием десцендоректоанастомоза. Д) при неудалимой опухоли или отдаленных метастазах – паллиативные операции: наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, выведение двуствольной колостомы.

Билет 24

1. показания к хир леч язв бол. Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. Абсолютными показаниями являются: 1) перфорация язвы; 2) профузное гастродуоденальное кровотечение;3) грубые рубцовые деформации, нарушающие эвакуацию из желудка:а) стеноз привратника;б) деформация желудка типа "песочных часов";в) кисетный желудок" 4) обоснованное подозрение на злокачественный характер язвы. Относительные показания (почти целиком относятся к дуоденальным язвам): 1) висцеропатическая стадия заболевания; 2) пенетрация язвы; 3) множественные язвы; 4) сочетанные язвы; 5) гигантские язвы (более 3 см в диаметре); 6) рецидив заболевания после ушивания прободной язвы;7) повторные кровотечения в анамнезе; 8) язвы пилорического канала; 9) возраст старше 50 лет.

2. консер леч остр панкр. Первооч задачей явл снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотич анальгетики, спазмолитики, холинолитики. Для обезболивания вво­дят также в/в кап глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1 % р-ра новокаина и 400 мл 5 % р-ра глюкозы). Наилучшее обезболи­вающее действие оказ перидуральная анестезия. Одной из осн задач в компл лечении острого панкреатита явл угнетение внешнесекреторной ф-ции поджелуд ж. Для предотвращения гормон стимуляции экзокринной функции ж. необх полностью искл прием пищи через рот. Пока­зана также пост аспирация сод ж-ка через назогастр зонд. Важную роль в леч панкреатита отводят угнетению секрет ф-ции ж-ка с пом блокаторов Н2-гист рецепторов, антацидов, антихолинергич пр-тов (гастроцепин, атропин). Более эффектив ср-ми подавления экзокрин ф-ции поджелуд ж явл цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан), синтетич нейропептиды (даларгин), синтетич аналоги соматостатина (сандостатин, стиламин, октэтрид). Для борьбы с ферментной токсемией в 1 фазе о. панкреатита исп ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс.).Довольно эффективным способом уменьшения ферментной токсемии явл переливание свежезаморож плазмы, сод естественные антиферментные в-ва, в частности,ингибиторы трипси­на, химотрипсина. Для коррекции ОЦК в/в вводят р-ры коллоидных и кристаллоидных р-ров под контролем ур центрального веноз дав­ления и почасового диуреза.. Кристаллоидные растворы (изотон р-р натрия хлорида, 5 % р-р глюкозы, ацесоль, трисамин и т. п.), сод важнейшие электролиты — калий, натрий, хлор, кальций, вводят в/в кап под контролем ионограммы крови и показателей кисл-осн со­ст. Парент питание явл обяз комп лечения, т.к питание через рот прекращают на 3—5 дней. Для дезинтоксикации часто применяют форсирдиурез. После нормализации объема циркул крови с помощью инфуз те­рапии вводят мочегонные пр-ты (лазикс, фуросемид.. Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, применяют управляемую гемодилюцию.

Показ к опер леч: 1) неуверенность в ди­агнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани желе­зы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распростр гнойный пери­тонит, абсцессы в брюш полости, если невозможно леч чрескожным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение сост больного, несмотря на адекватное интенсив лечение (в том числе при безуспешности лапароскопич лаважа брюш полости), массивные аррозивные кровотечения. Целью хир лечения явл удаление инфицир некротизированных участков ткани до развития нагноения, оптим дренирование брюшной полости для лечения перитонита или удаления жидкости, сод большое количество ферментов поджелуд ж.

3. рак мол жел. Четырех стадийная классификация раковых опухолей по С.А. Холдейну.

I  Опухоли не спаяны с окружающими тканями, без вовлечения в процесс подмышечных ЛУ* II а  Опухоли спаяны с клетчаткой кожи (симптом “лимонной корки”), без поражения регионарных ЛУ II  В процесс вовлечены односторонние подмышечные ЛУ III  Прорастание опухоли в кожу или в подлежащие ткани, без поражения подмышечных ЛУ III ? любой Опухоли с метастазами в регионарные ЛУ III в любой Опухоли с метастазами одновременно в ЛУ двух анатомических областей или всех коллекторов молочной железы первого и второго этапа IV любой Изъязвляющиеся неподвижные опухоли молочной железы с диссеменацией по коже с метастазами в ЛУ или без них. Любые опухоли с отдалёнными метастазами Классификация опухолей по TNM Т Первичная опухоль Тц Преинвазивная карцинома, не инфильтрирующая интрадуктальная карцинома, болезнь Педжета соска без определённой опухоли То Опухоль в молочной железе не определяется Т1а Опухоль без фиксации к подлежащей фасции и/или мышце Т1б Опухоль с фиксацией к подлежащей фасции и/или мышце Т2а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т2б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3а Опухоль без фиксации к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т3б Опухоль с фиксацией к подлежащей грудной фасции и/или мышце Т4 любой Опухоль с прямым распространением на грудную стенку или кожу Т4а Опухоль с фиксацией к грудной стенке Т4б Опухоль с отёком, инфильтрацией и изъязвлением кожи молочной железы (включая симптом лимонной корки или дочерние узлы-сателлиты на коже той же железы. Т4ц Сочетание Т4а и Т4б O Регионарные лимфатические узлы (ЛУ) не определяются. N1 Смещаемые ЛУ на стороне поражения. N1a ЛУ расцениваются как не метастатические. N1b ЛУ расцениваются как метастатические. N2 Подмышечные ЛУ на стороне поражения спаяны друг с другом или с другими структурами. N3 Прощупываются над - или подключичные ЛУ на стороне поражения или имеет место отек руки. Mo Нет признаков отдаленных метастазов. M1(+) Имеются признаки отдаленных метастазов в т.ч. поражения кожи за пределами железы.

Билет 25

1. особен клин проявл ос апп у детей и стариков. Особ-ти течения острого аппендицита у детей: 1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о. 2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит. 3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный. 4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка). Особенности течения остр. аппендицита у стариков: 1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами 2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)3) больной не может локализовать боли в животе4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки 6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов 7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

Билет 26

1. болезни опериров желудка. Классификация болезней оперированного желудкаI. Постгастрорезекционные расстройства 1. Демпинг-синдром2. Гипогликемический синдром3. Синдром приводящей петли4. Пептическая язва анастомоза5. Постгастрорезекционная дистрофия 6.Постгастрорезекционная анемияII. Постваготомический синдром 1. Дисфагия 2. Гастростаз  3. Рецидив язвы 4. Диарея 5. Демпинг-синдром Клиническая картина демпинг-синдрома включает вазомоторный компонент (слабость, потливость, сердцебиение, бледность или гиперемия лица, сонливость, повышение АД, головокружение, иногда обморочное состояние) и гастроинтестинальный компонент (тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, рвота, отрыжка и другие диспепсические явления, метеоризм, понос). Эти явления возникают во время еды или спустя 5—20 мин после нее, особенно после приема сладких и молочных блюд. Продолжительность приступов от 10 мин до нескольких часов.

Билет 27

Билет 28

3. хрон венная недостат вен нижних конечностей. Клас.выд клин: 0 — нет видимых симптомов болезни вен при осмотре и пальпации, но есть характерные жалобы; 1 — телеангиэктазии и ретикулярные вены; 2 — варикозно-расширенные вены; 3 — отёк, боли, тяжесть и быстрая утомляемость в икроножных мышцах;4 — трофические расстройства (пигментация кожи, липодерматосклероз);5 — кожные изменения, указанные выше, + зажившая трофическая язва; 6 — кожные изменения, указанные выше, + открытая язва. этиология:врожденная ХВН: клинические проявления с момента рождения;первичная – неизвестной этиологии;вторичная – ассоциирована с посттромбофлебитическим синдромом/болезнью, травмой. 11.анатомическая локализация (изолированная или сочетанная):поверхностные вены – большая и малая подкожные вены ноги;глубокие вены – нижняя полая, подвздошная, большеберцовая, вены половых желез, глубокие и мышечные вены нижних конечностей;прободающие – прободающие вены на голени и бедре.11. ведущий патофизиологический механизм:рефлюкс в магистральные или прободающие вены;обструкция – острая или хроническая.

Билет 29

1. диф диагн ост апп и ост аднексита. больные с острым аднекситом лихорадят, жалуются на боли внизу живота. Из анамнеза нередко удается получить сведения о расстройстве менструании (нарушения правильного цикла, большие количества теряемой крови, болезненность) и бесплодии. В начальной стадии заболевания удается прощупать маточные трубы и отметить их болезненность. Иногда бывает доступен пальпации яичник (нормальный или увеличенный под влиянием воспаления). При заполнении труб прозрачным эксудатом (hydrosalpinx) или гноем (pyosalpinx) их также удается прощупать либо определить воспалительный инфильтрат. Последнее бывает чаще. При наличии жалоб на внезапно возникшие боли в животе и повышение температуры, а также появление болезненности в нижних отделах живота и признаков раздражения брюшины бывает полезно учесть следующее: а) в анамнезе женщин, живущих или живших половой жизнью, иногда можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, на неблагополучный послеродовый период, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, гнойные выделения из влагалища, бесплодие. Выявление этих данных не отвергает, конечно, острого аппендицита, но заставляет думать о вероятности заболевания половой сферы и искать объективные данные в пользу такого предположения;б) нередко аднекситы обостряются во время менструального периода или вскоре после него (Барт — Barth) ; в) при остром аднексите, пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение брюшных мышц может отсутствовать, но в большинстве случаев имеется болезненность над лобком или непосредственно над пупартовой связкой (справа, слева или с обеих сторон). При остром же аппендиците наибольшая болезненность бывает только справа в подвздошной области, т. е. обычно выше, чем при остром аднексите; г) исследование per vaginam и per rectum должно быть произведено каждой женщине, независимо от того, подозревается острый аппендицит или острый аднексит. Прощупывание утолщенной и болезненной трубы или яичника либо изменения обоих органов с одной или двух сторон часто имеют решающее значение в распознавании острого аднексита при наличии к тому же других клинических признаков этого заболевания (повышение температуры, гнойные выделения и пр.). Если прощупать придатки матки не удается, то следует обратить особенное внимание на болезненность — признак, весьма важный для начальной фазы острого воспаления внутренних половых органов женщины. Познер (Posner) рекомендовал вызывать маятникообразные смещения матки. Болезненность таких движений заставляет предполагать воспалительный процесс в матке или ее придатках. Огромные трудности представляет точное распознавание острого аппендицита и острого аднексита, протекающих совместно. В подобных случаях диагноз уточняется лишь после вскрытия брюшной полости.

2. наружные киш свищи. Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с покровами тела. Причинами образования кишечного свища могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные НШ, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, нагноение послеоперационной раны, длительное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ИТ, ЗО. Клас.I. По этиологии: врожденные; приобретенные (лечебные, травматические, возникшие при заболеваниях).  II. По морфологическим признакам: по местоположению свищевого отверстия (наружные, внутренние, комбинированные); по строению свищевого отверстия и канала (губовидные, трубчатые, переходные); по числу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные). III. По локализации: свищи желудка, ДПК, ТК, толстой кишки.  IV. По пассажу кишечного содержимого (по функции): полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).  V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые и пр.  VI. По наличию или отсутствию осложнений: 1) неосложненные;  2) осложненные: местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.).

Билет 30