1. Осложнения острого аппендицита, диагностика и лечение.

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный ин­фильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо­вый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно­го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Ин­фильтрат осложняет спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак­тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфеб-рильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безбо­лезненный. С-мы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз нейтрофильным сдвигом, как правило, умеренный. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и бо­лезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Для поиска гнойников целесообразно ис­пользовать УЗ И и КТ.Тазовый абсцесс можно вы­явить при ректальном (вагинальном) исследовании.

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, по­являются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная бо­лезненность в его правой половине без выраженных с-мов раздраже­ния брюшины При переходе воспалительного процесса на печеночные ве­ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного.

Кл и д-ика.Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболе­вании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температу­ра тела повышается до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3° С. Возни­кает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации жи­вота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц перед­ней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. УЗИ и КТ. Достоверные дан­ные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения ин­фильтрата.

Леч. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильст­венное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Обра­зовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку.

Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра дей­ствия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

2. консер и хир лечен вен ниж кон. Лечение. Консервативное лечение заключается, в ношении эластических чулок или бинтов. Оно показано при варикозном расширении вен у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшиться. Медикаментозная терапия должна включать лекарственные препараты следующих групп: нестероидные противовоспалительные средства (диклофеиак, кетопрофен и др.); производные рутина (троксевазин, троксерутин); дезагре-ганты (реополиглюкин, трентал); полиэнзимные смеси (вобэнаим, флогэнзим); флеботоники растительного происхождения (диосмин, цикло-3-форт, гинкор форт, детралекс); при развитии тромбоэмболических осложнений — антикоагулянты (прямые — гепарин, низкомолекулярный гепарин — клексан, фраксипарин, непрямые — фенилин). Склеротерапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется редко, так как часто дает рецидив заболевания. Проведение склеротерапии (инъекции этоксисклерола, тромбовара, фибро-вейиа) показано для блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при ретикулярных формах варикоза. Оперативное лечение заключается в перевязке большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую (операцию Троянова — Тренделенбурга), иссечении ва-рикозно-расширениых вен и перевязке несостоятельных комму пикантных вен. При несостоятельности клапанов глубоких вен выполняют их экстравазальную коррекцию с использованием лавсановых спиралей или прямую клапанную реконструкцию (вальву л оп ластику). После операции в течение 4-6 мес производят бинтование конечности эластическим бинтом. При сегментарном варикозном расширении вен допустимо частичное удаление вен.

Билет 31

1. хир тактика при жк кровот. Показаниями:тяжелое кровотечение, когда самая интенсивная терапия в течение 6—8 часов оказывается безуспешной; диаметр сосуда 2мм, даже прикрытые сгустком; из каллезных язв желудка; рубцовый стеноз 12пк в стадии декомпенсации.-Перфорация язвы.

Виды оперативных вмешательств при кровотечениях из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке— Микуличу, Финнею, Жабуле) или с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэкто­мией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­з  ж-ка;  д)   гастрэктомию. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

После удаления 2/з желудканакладывают гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле.

Билет 32

1. тактика хир при аппенд инфильтрате. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ - Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о. Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат (опухоль). Стадии: 1) ограничение в брюшной полости2) воспалит. инфильтрация тканей3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное. Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия (можно на 10 сут. после лечения в стационаре).

Билет 33

1. диф диаг ос апп и пр внем бер. Дифференциальный диагноз основывается на учете следующих симптомов. Боли. Для внематочной беременности характерно внезапное начало болей по всему животу или над лобком. При остром аппендиците редко встречается такая локализация болей; они обычно начинаются не столь бурно и бывают не столь мучительны. Ценным признаком внематочной беременности, отличающим ее от острого аппендицита, является иррадиация болей в лопатку, спину, прямую кишку. Наконец, при внематочной беременности боли часто носят перемежающийся, схваткообразный характер; при остром же аппендиците обычно имеются постоянные (нарастающие или затихающие) боли без схваток. Обморок и головокружение очень характерны для внематочной беременности и обычно не бывают при остром аппендиците. Эти признаки весьма ценны в дифференциальном диагнозе острого аппендицита и внематочной беременности, поэтому следует с терпением и настойчивостью выяснять их наличие при собирании анамнеза. Обмороки и головокружения иногда возникают во время дефекации или мочеиспускания и бывают связаны с разрывом истонченной трубы и внутренним кровотечением. Большое значение для дифференциального диагноза внематочной беременности и острого аппендицита имеют сведения о менструациях. Кровянистые выделения из влагалища — очень характерный и весьма важный признак нарушений трубной беременности. Рвота и тошнота не имеют большого дифференциально-диагностического значения, так как бывают как при остром аппендиците, так и при внематочной беременности. Общее состояние больных внематочной беременностью может быть удовлетворительным. Больные беспокойны из-за сильных болей, иногда несколько малокровны при начавшемся умеренном внутреннем кровотечении. Учащение пульса и падение кровяного давления имеет место при тяжелом внутреннем кровотечении, и только в этих случаях указанный признак имеет значение при дифференциации внематочной беременности и острого аппендицита. При умеренном внутреннем кровотечении не бывает ни значительного учащения пульса, ни падения кровяного давления. Следовательно, кардинальные признаки внутреннего кровотечения, столь важные и столь обязательные для тяжелых случаев внематочной беременности, обычно отсутствуют у более легко больных, т. е. в тех случаях, когда дифференциальный диагноз наиболее труден. Иногда удается получить важные данные при исследовании живота. В большинстве случаев внематочной беременности живот бывает мягким, при остром же аппендиците обычно имеется хотя бы небольшое напряжение в правой подвздошной области. Болезненность живота имеется при обоих заболеваниях, причем для острого аппендицита наиболее характерна болезненность в правой подвздошной области, а для внематочной беременности - над лобком или пупартовой связкой. Притупление в отлогих местах живота появляется только при значительных скоплениях крови в брюшной полости. В таких случаях имеются и все признаки острой анемии (резкая бледность, частый и малый пульс, падение кровяного давления и пр.). При внематочной беременности с умеренным внутренним кровотечением перкуссией живота не удается выявить данных, полезных для дифференциального диагноза острого аппендицита и внематочной беременности. Исследование per vaginam позволяет выявить кровянистые выделения и дает возможность прощупать увеличенную матку более мягкой консистенции, чем у небеременных женщин. Иногда удается прощупать утолщенную маточную трубу.

Билет 34

1.Острый холецистит. Класс., клин., д-ка, совр.тактикаЭто о.воспаление желчного пузыря.Э. -м/о, нарушение оттока желчи. Класс.+ Клиника1.Катаральный (клин.—боли в прав. подреб., эпигастр. обл. с иррад. в поясн. обл., прав. лопатку, плечо, прав. полов. шеи. Темпер.-субфебр., тахикардия. Язык обложен серым налетом. Напряж. мышц брюшной стенки отсутств.. Полож. симпт. Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Лейкоцитоз,нейтрофилез.);2.Флегмонозный (клин.--то-же,+ интенсивн. боли,тошнота,многокр. рвота, темпер.-фебрильная, парез кишечника, мышечная защита. Положит. симпт. Щеткина-Блюмберга.)3.Гангренозный (клин.—боли уменьш.,а затем значит.возрастают, появл. симптомы распростр. перитонита, нарушен. электролитов, протеинурия, цилиндрурия); Д.:УЗИ-утолщение стенки, конкременты; КТ ; лапароскопия ; лапаротомия. Л. если перитонит—операция,если нет—консервативное лечение (диета, анальгетики,спазмолит. , дезинтокс.). В холодном периоде—эктомия, т.к. часто наблюд. рецидивы.

2. резекция желудка по бильрот 1. Резекции желудка по Бильрот 1 – это циркулярное иссечение антрального и пилорического отделов желудка, наложение анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в конец». Преимущества резекции желудка по Бильрот 1: Не изменяется нормальная анатомия и функции пищеварительной системы, поскольку производится анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой. Это благоприятствует перевариванию пищи, попадающей из желудка в кишку, смешиваясь с панкреатическим, дуоденальным и желчным секретами. При резекции по Бильрот 2процесс смешивания происходит в тощей кишке. Но в связи с отсутствием привратника при резекции по Бильрот 1 переход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, а затем в тощую осуществляется быстро. Поэтому смешивание фактически выполняется в тощей кишке. В таком случае различия носят скорее теоретический характер. Технически резекцию желудка по Бильрот 1 выполнять легче. Помимо этого, всё хирургическое вмешательство проводится в верхней части брюшной полости. Значительно реже развивается демпинг-синдром после этой операции. Данный вид хирургического вмешательства не увеличивает вероятность развития внутренних грыж или синдрома приводящей петли. Недостатки резекции желудка по Бильрот 1: Этот вид операций чаще провоцирует появление язв анастомоза, язвы двенадцатиперстной кишки. Не во всех случаях удается в достаточной мере мобилизовать 12-перстную кишку для формирования анастомоза с желудком, чтобы не было натяжения линии шва. Это вызывает дуоденальные язвы, выраженную рубцовую деформацию и сужение просвета кишки, язвы проксимального отдела желудка. В некоторых ситуациях требуется также мобилизация селезенки и культи желудка, что ведет к усложнению хирургического вмешательства и неоправданному повышению ее риска. Резекция желудка по Бильрот 1 не проводится при диагнозе рак желудка.

3.динамич киш непрох. Дин непро киш- вид кишечной непроходимости, при которой нарушение пассажа по кишечнику обусловлено дискоординациею кишечной перистальтики или ее парезом. Эт.Функциональная неполноценность кишечника на фоне поражений головного мозга, сепсиса или других тяжелых соматических заболеваний. КласПаралитическая форма - обусловлена в основном гипокалиемией.  Спастическая форма. Кл.1. Повторная рвота с примесью мелены. 2. Нарастающее вздутие живота. 3. Отсутствие стула и газов. 4. Выраженная интоксикация. 5. Мягкий живот при отсутствии перистальтики. Д.При обзорной рентгенографии брюшной полости - многочисленные небольшие чаши Клойбера, расположенные арками.ЛечУстранение непосредственных причин непроходимости и борьба с парезом кишечника: 1.Стимуляция перистальтики(очистительные, сифонные и гипертонические клизмы,электростимуляция кишечника, применение прозерина). 2. Устранение гипокалиемии. 3Разгрузка желудочно-кишечного тракта (постоянный назогастральный зонд, интубация кишечника).

Билет 35

1. диф диаг ос апп и ост панкр. Острый панкреатит, так же как и острый аппендицит, начинается внезапными болями в животе. Нередко этому заболеванию сопутствует упорная рвота. Общее состояние больного меняется соответственно характеру анатомических изменений в поджелудочной железе (отек, острый некроз, абсцесс) и имеет все градации от удовлетворительного до безнадежно тяжкого. Картина крови также изменчива. В большинстве случаев при остром панкреатите живот болезнен в верхнем отделе и несколько вздут. Напряжение брюшных мышц или отсутствует или слабо выражено, главным образом в верхней половине живота. Следовательно, в локализации болей и мышечного напряжения при остром панкреатите и остром аппендиците имеются различия. Острый панкреатит дает мучительные боли обычно в подложечной области, которые и по интенсивности, и по локализации не совпадают с болями при остром аппендиците. Иногда появляются боли в области спины слева, а при ощупывании левого реберно-позвоночного угла имеется болезненность (симптом Мэйо-Робсона), чего не бывает при остром аппендиците. У больных с острым панкреатитом болезненность и признаки раздражения брюшины определяются в верхних отделах живота, что не характерно для острого аппендицита. Вместе с тем, эти симптомы, имеющие большое дифференциально-диагностическое значение, становятся все менее и менее надежными в поздних стадиях заболевания, когда вся брюшная стенка болезненна, а живот равномерно вздут. При остром панкреатите с ограниченным некрозом поджелудочной железы обычно не бывает разлитого перитонита. Больные постепенно выходят из тяжелого состояния. Иногда они на протяжении нескольких недель жалуются на боли в верхнем отделе живота и испытывают часто повторяющиеся упорные рвоты. Если врач застает больного в этой фазе развития острого панкреатита, не видя начального периода болезни, то может также возникнуть предположение об остром холецистите или остром аппендиците. Мысль об остром аппендиците должна отпасть потому, что у таких больных не бывает ни воспалительного инфильтрата в правой подвздошной области, что должно бы быть по прошествии нескольких дней заболевания, ни признаков раздражения брюшины внизу живота.

Билет 36

Билет 37

1. особен кл теч остр апп при ретр и ретроперит расп черв отр. Ретроцекальное: а) интраперитонеальное – боли в правой поясничной области с иррадиацией в правое бед ро и по правому боковому каналу. б) ретроперитонеальное – боль распространяется по проекции правого мочеточника с иррадиацией в промежность, + симптом Образцова.

Билет 38