Лекарственное лечение обсессивно-компульсивного расстройства

Обсессивно-компульсивный синдром может возникать от разных причин (при разных заболеваниях):

• При эндогенной депрессии - заболевании, которое возникает в результате временного нарушения обмена веществ (серотонина, дофамина) в головном мозге. Эффективно применение антидепрессантов в сочетании с психотерапией.

• Обсессивно-компульсивное расстройство как самостоятельное заболевание. Применяются антидепрессанты и препараты из других групп в сочетании с психотерапией.

• В рамках реактивной депрессии – реакции на острую стрессовую ситуацию. Лекарственное лечение второстепенно. Ключевое значение имеет психотерапия.

• При неврастении – истощении нервной системы в результате длительного воздействия невыраженных стрессов. Основа лекарственного лечения – ноотропные средства.

Однако в части случаев основой обсессивно-компульсивного расстройства являются особенности характера:

• тревожность

• гиперответственность

• педантичность

• склонность к сомнениям

В этих случаях лекарственное лечение не применяется, а основа лечения - когнитивно-поведенческая психотерапия.

Психотерапия обсессивно-компульсивного расстройства

Независимо от причины обсессивно-компульсивного синдрома важный вклад в лечение вносит психотерапия.

Когнитивно-поведенческая терапия – единственный метод психотерапии обсессивно-компульсивного расстройства, эффективность которого подтверждена клиническими исследованиями в рамках доказательной медицины.

У большинства людей наблюдаются «внедряющиеся» мысли: навязчивые мелодии, мысленные образы о расправе с обидчиком, сексуальные фантазии различного содержания. Основными механизмами фиксации на подобных мыслях при формировании обсессивно-компульсивного расстройства являются:

• недоверие к себе и к способности себя контролировать;

• убеждение в том, что полный контроль над мыслями необходим и возможен;

• убеждение в сверхважности содержания собственных мыслей;

• убеждение в том, что сам факт наличия каких-либо мыслей может свидетельствовать о сумасшествии либо иной патологии или проблеме человека;

• убеждение в возможности влияния мыслей на поведение или события в мире, «материальности» мыслей;

• размывание границ между мыслями, снами, фантазиями с одной стороны, и реальностью, фактами, действиями, воспоминаниями - с другой.

Работа над этими убеждениями в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии обсессивно-компульсивного расстройства позволяет:

• устранить механизмы возникновения навязчивостей, не допуская их появления

• научиться в случае появления навязчивостей справляться с ними самостоятельно

Использование когнитивно-поведенческой психотерапии существенно повышает вероятность выздоровления от обсессивно-компульсивного расстройства. Ещё более важно то, что эффект психотерапии сохраняется длительное время, часто наблюдается полное излечение от навязчивостей. Даже в случае повторного возникновения навязчивых состояний, например, на фоне стрессов, пациент может справиться с ними самостоятельно, применяя полученные в процессе психотерапии навыки.

В чем же причины таких симптомов? Механизм, или если хотите, смысл навязчивостей, как впрочем, многих симптомов тревожных расстройств (фобий, панических атак) достаточно универсален. Это внутренний психоневрологический механизм для ослабления тревоги – разрядки нервной системы. Выполняя какое-либо действие, либо концентрируясь на какой-то мысли и страхе, связанном с ней – психика используя психологический защитный механизм – избавляется от скапливающегося напряжения, стресса. После каждого эпизода – «заряд» этого напряжения ослабевает на время. То есть, навязчивости «работают» по принципу «меньшего зла». Истинные же причины невротического напряжения кроются глубже, это давление на психику человека психологической проблемы, которую человек носит «под сердцем» уже давно, но научился о ней напрямую не переживать, в силу тупиковой ситуации, неумения преодолеть такую проблему. Случается так, что большая проблема угнездилась в человеке очень давно, и занимает фундаментальное место в его личности, характере. Но напряжение нужно было куда-то деть, и нервная система изобрела навязчивости и фобии.   Из чего состоит терапия ОКР, синдрома навязчивых состояний?  Лекарствам здесь отдается второстепенное значение, по крайней мере, в тех случаях, с которыми я в своей практике сталкиваюсь повсеместно, то есть когда это - невротический синдром. А когда ОКР можно отчасти отнести к эндогенному расстройству, лекарства все же применяются как дополнение к психотерапии.  В современной психотерапии чаще здесь фигурируют когнитивно-поведенческие подходы, а вовсе не гипноз или психоанализ. Основным методом при навязчивостях считается так называемая экспозиция с удержанием реакции, в разных ее индивидуальных модификациях. Вообще, поведенческая психотерапия утверждает, что обсессии и компульсии – результат «неправильного научения» в психике. А превращаются они в рефлексы благодаря особой способности мозга автоматически запоминать (оперантное обуславливание). При стрессе фиксируется негативное, но, как ни парадоксально, во благо, поскольку навязчивости становятся способом "разрядки" за счет процесса возбуждения/истощения нервной системы. Психотерапия экспозицией, если она проводится на фоне системной когнитивной терапии, позволяет добиться постепенного погашения этого рефлекса, он утрачивает свой смысл, свой психологический механизм, пациент перестает фиксироваться на нем, делается к нему безразличным и отвыкает. Параллельно происходит мобилизация ресурсов человека на более продуктивное, наполненное жизненным смыслом поведение, к чему человек тоже (вновь, или впервые) привыкает. Методики, связанные с экспозициями при навязчивостях, довольно трудоемкие, но весьма эффективные, ведь они воздействуют непосредственно на причину обсессии или компульсии. Также и при других тревожных расстройствах – когда есть фобии и панические атаки.  Любому человеку, страдающему подобным расстройством, необходимо понять, что на каком-то этапе преодоления своих страхов и навязчивостей, от них все равно придется последовательно отвыкать. Таково обсессивно компульсивное расстройство. И делается это только в активном режиме, в режиме тренировки. Обычно этот этап в психотерапии начинается в середине лечения на фоне уже начавшейся когнитивной терапии и лекарственного лечения (если оно все-таки было применено в вашем случае).   Еще немного терминов, но я постараюсь объяснить просто. Для такого тренингадесенсибилизации (преодоления в эксперименте) - применяется различные варианты метода экспозиции с удержанием реакции, а также парадоксальной интенции. Как это выглядит? Это установка на особую концентрацию внимания при наступлении очередного эпизода навязчивой мысли, страха или необходимости выполнения очередного ритуала. Смысл - прожить внутри себя дискомфорт или даже панику, «поддаться» ей, когда ты отказываешься верить в ту катастрофу, кторой пугает страх, отказываешься избегать страшных картин-представлений, отказываешься выполнить ритуал в очередной раз. Отказ выполнить ритуал повлечет за собой сильный психологический дискомфорт, но на нем нужно сконцентрироваться и дать ему возможность пройти самому (а это обязательно произойдет в течение обычно нескольких десятков минут).   Или, например когда человек находится на мосту, которого он катастрофически боялся и старался избежать, он выполняет упражнение по релаксации прямо во время этой «опасной» для него ситуации. То есть, мы руководствуемся рациональными мотивами, ведь ситуации, угрожающе прорисованные в подсознании человека, и заставляющие избегать этого - либо глобально преувеличенные («накрученные»), либо попросту ошибочные. Например, человек может заблуждаться, будучи уверенным в возможности заболеть СПИДом, предполагая, что это передается в грязных общественных местах, не учитывая то, что это практически невозможно. То есть при посещении общественных мест, он должен проводить внутренний диалог с собой и релаксацию, дать возможность пока еще автоматическому страху, «волне адреналина» – «пройти сквозь себя», до конца, пока не наступит релаксация. И только потом отвлечься на что-либо, продолжить путь. Так же и с ритуалами, отказавшись от мытья рук (но только градуировано, по оговорённой с психотерапевтом схеме «ранжирования» навязчивостей) после, например, рукопожатия, человек должен концентрировать внимание на дискомфорте после запрета себе идти в ванну мыть руки, прожить этот дискомфорт. Это неприятные, но эффективные процедуры, так как человек раз за разом убеждается, что «волна» дискомфорта всего лишь временная, и всякий раз побуждение выполнить ритуал слабеет.  Повторюсь, что методов отвыкания от навязчивостей (обсессий и компульсий), фобий и страхов – десенсибилизации при экспозиции – недостаточно, необходима проработка механизмов и причин, вызывающих нервное напряжение подсознательно, «из глубины». Здесь производится анализ истории человека с детства, взаимовлияние разных близких или просто значимых персон в жизни, наличие травм и стрессов. Мы выявляем стрессовые установки и последовательно переучиваем их на рациональное, полезное человеку поведение. То есть при психотерапевтической работе мы работаем на два направления – отучиваем человека от симптомов как от «привычек», условных рефлексов», и создаем условия ослабления нервного напряжения, изменяя его жизненные глубинные установки и стереотипы, влияющие на развитие тревожной личности. Бывает, что регулярные встречи с психотерапевтом у пациента с ОКР растягиваются на несколько месяцев, но все это время проходит плодотворно.  Это комплексная когнитивно-поведенческая терапия.