Кафедра соціальної

медицини, та організації

охорони здоров’я

Методична розробка № 13 для студентів V курсу стоматологічного факультету

ТЕМА: Організація і проблеми медичного страхування в Україні. Медичне страхування, учасники медичного страхування. Основи медичного страхування. Мета і задачі медичного страхування в Україні.

МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ: навчальна кімната кафедри

КІЛЬКІСТЬ ГОДИН: 2 години

I АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ: Ситуація, що склалась в охороні здоров’я, є найгострішою в Україні. Тисячі хворих не мають можливість сьогодні отримати безоплатну медичну допомогу, яку їм гарантує Конституція України. Громадяни оплачують всі ліки, матеріали, діагностичні заходи, госпіталізація, м’який інвентар, тощо. При цьому край низька заробітна плата медичних працівників не завжди забезпечує навіть мінімального прожиткового рівня. Представники всіх гілок влади, фахівці, науковці вважають, що перехід до страхової медицини є єдиним засобом покращення ситуації в охороні здоров’я. Про це також свідчать і світовий досвід, який доказує, що ефективність медичної допомоги неухильно зростає при застосуванні страхових механізмів. Сьогодні медичне страхування успішно працює в усіх країнах Євросоюзу, США, Японії, Іспанії, Англії та ін..

Пошук шляхів подолання 2-х основних проблем системи охорони здоров’я України – недостатності фінансів і низької якості медичного забезпечення – спонукає до переходу на систему страхування здоров’я людей, яка з успіхом застосовується в більшості економічно розвинутих країнах світу.

II НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ ЗАНЯТТЯ :

Студент повинен знати:

• організація і проблеми медичного страхування в Україні;

• зміст медичного страхування;

• види страхування та особливості організації;

• мета страхової медицини і медичного страхування;

• суб’єкти медичного страхування;

• завдання медичного страхування;

• економічний аналіз системи страхування деяких розвинутих країн;

• місце і роль лікаря загальної практики в системі медичного страхування.

Студент повинен вміти:

• охарактеризувати види страхування;

• висвітлити мету страхової медицини і медичного страхування;

• охарактеризувати суб’єкти медичного страхування;

• вміти оцінити економічний аналіз системи страхування деяких розвинутих країн.

III Цілі розвитку особистості:

Ознайомити студентів з організацією, принципами, видами, економічною сутністю медичного страхування. Висвітлити його значення, як джерела фінансування сфери охорони здоров’я.

IV Міждисциплінарна інтеграція.

№	Дисципліни	Знати	Вміти
1	Попередні (забезпечуючи) 1.Історія медицини 2.Організація охорони здоров’я	Визначення поняття: «медичне страхування», «страхова медицина».	Пояснити: чому в Україні запроваджують страхову медицину; історія розвитку страхової медицини.
2	Наступні (забезпечувані) 1.Організація охорони здоров’я (продовження) 2.Економіка охорони здоров’я 3.Менеджмент в охороні здоров’я	- Теоретичні основи медичного страхування; - визначення термінів «страхова медицина» і медичне страхування, завдання медичного страхування; - учасники медичного страхування; - місце медичного страхування в загальній системі страхування (ст..93 новий підручник); - страхова медицина світу.	Пояснити: - об’єкт страхування; - суб’єкти медичного страхування; - страхувальники; - застрахований.
3	Внутрішньо-предметна інтеграція: 1.Страхова медицина; 2.Основи медичного страхування; 3.Економічна сутність страхової медицини; 4.Страхова медицина в економічно розвинутих країнах світу; 5.Історичні аспекти розвитку медичного страхування в Україні.	- Страхування, як спосіб захисту від фінансових, соціальних, виробничих ризиків; - страхування майна; - страхування підприємницьких ризиків; - державне соціальне страхування (пенсійне, від безробіття, нещасних випадків); - право ЛПЗ при впровадженні страхування; - обов’язки ЛПЗ при наданні допомоги застрахованим; - базова програма при наданні гарантованого рівня надання медичної допомоги населенню; - умови запровадження системи страхової медицини	- розрізняти фінансові взаємовідносини між суб’єктами мед. страхування; - передбачити страхові ризики; - визначити страховий випадок.

V зміст теми заняття:

Ситуація, що склалась в охороні здоров’я є найгострішою в Україні. Тисячі хворих не мають можливості сьогодні отримати безоплатну медичну допомогу, яку їм гарантує Конституція України. Громадянами оплачується все: ліки, матеріали, діагностичні заходи, госпіталізація, м’який інвентар і навіть миючі засоби. При цьому вкрай низька заробітна плата медичних працівників не завжди забезпечує навіть мінімального професійного рівня. Принципи фінансування галузі, за останні роки, змінились з принципів фінансування «ліжко-дня» до принципу фінансування «на утримання закладу». Дані аналітичних досліджень та заключень КРУ фінансові надходження мед. закладів не завжди використовуються раціонально та ефективно, внаслідок чого створюються умови для зловживань та розвитку у деяких керівників мед. закладів «власницьких інтересів».

Представники всіх гілок влади, фахівці, науковці, громадськість вважають, що перехід до страхової медицини є єдиним засобом покращення ситуації в охороні здоров’я. Про це також свідчить і світовий досвід, який доказує, що ефективність медичної допомоги неухильно зростає при застосуванні страхових механізмів. Сьогодні успішно медичне страхування діє практично в усіх країнах Євросоюзу, США, Японії та інших.

Теоретичні основи медичного страхування.

У світовій практиці під поняттям страхової медицини розуміють класичну систему охорони здоров’я, що поєднує два види медичного страхування: соціальний і приватний.

Соціальне медичне страхування є обов’язковим і державним, забезпечує фінансування медичних послуг на рівні соціальних гарантій держави: ПМСД, швидка і невідкладна допомога, профілактика інфекційних захворювань, охорона материнства та дитинства.

Розмір страхового внеску не пов'язаний з віком і статтю застрахованого, наявністю важких хронічних захворювань, соціальним станом.

Страхова медицина – вид соціального страхування, яка об’єднує 2 види страхування: обов’язкове медичне страхування (ОМС) та добровільне медичне страхування (ДМС).

Слово страхування пов’язують зі словом «страх», відображає ідею застереження, захисту та безпеки. Страхування є системою економічних відносин між суб’єктами господарювання (страховиком і страхувальником).

Види страхування:

• страхування майна, відповідальності, підприємницьких ризиків, рівня життя;

• державне соціальне страхування (пенсійне, по безробіттю, від нещасних випадків, медичне) – система добровільних внесків працюючого населення, розмір яких відповідає доходам і не залежить від реального ризику;

• медичне страхування – система, яка передбачає виплати споживачів медичних послуг (працівників, роботодавців, держави) фіксованого внеску страхових компаній;

• приватне медичне страхування – система, при якій окремі особи або групи населення сплачують страхові премії страховій компанії, що покриває витрати медичних закладів під час надання медичних послуг.

Страхова медицина – це складна і надзвичайно мобільна система товарно – ринкових відносин у галузі охорони здоров’я. Товаром виступає оплачувана конкурентно – спроможна, гарантована, якісна медична послуга, яка провокується ризиком для здоров’я.

Покупцем послуги може бути:

• держава;

• група людей (колективи, заклади різних форм власності);

• фізична особа.

Медичне страхування – це система організаційних та фінансових заходів щодо забезпечення діяльності страхової медицини.

Мета страхової медицини і медичного страхування – це забезпечити громадянам соціальних гарантій і прав на отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів при виникненні страхового випадку, а також фінансування профілактичних закладів.

Завдання медичного страхування:

1. Посередницька діяльність в організації та фінансуванні страхових програм надання медичної допомоги населенню.

2. Контроль якості надання медичних послуг і своєчасності виконання страхових медичних програм ЛПЗ і приватними лікарями.

3. Розрахунок з ЛПЗ і приватними лікарями за виконану роботу згідно з угодою через страхові фонди, які формуються заздалегідь за рахунок грошових внесків підприємств та громадян.

Страхова медицина в світі.

Для страхової медицини характерні наступні риси:

• належність, у більшості країн світу, до сфери охорони здоров’я, яка доповнює державну систему охорони здоров’я;

• надання всім, незалежно від виду медичного страхування, однакової за обсягом та якістю необхідної медичної допомоги;

• свобода вибору для пацієнта;

• надання медичних послуг найвищої якості;

• висока прибутковість вкладених коштів;

• впровадження сучасних форм управління;

• орієнтованість на високоосвічене населення з достатньою медичною культурою;

• зацікавленість медичних працівників у кінцевому результаті;

• орієнтація медичного працівника на ініціативу, комунікабельність, працьовитість;

• орієнтованість на високоосвічене населення;

• забезпечення відшкодованих витрат застрахованого згідно з угодою страхування.

Елементами медичного страхування є суб’єкти і об’єкти страхування

Об’єктом страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку.

Суб’єктами медичного страхування виступають:

• страховики (страхові медичні організації, компанії, фонди);

• страхувальники (юридичні та фізичні особи);

• застраховані особи;

• заклади охорони здоров’я.

Страховиками визначаються юридичні особи (страхові мед. організації, компанії, фонди), що створені та функціонують у формі акціонерних, повних командитних товариств, або товариств з додатковою відповідальністю у відповідності з чинним законодавством країни для здійснення страхової діяльності, а також отримали у встановленому порядку ліцензію на здійснення цієї діяльності.

Страхування здійснюють страхові медичні компанії шляхом акумуляції фінансових коштів та оплати медичної допомоги, яка надана застрахованій особі. Вони також здійснюють інші види діяльності, пов’язані з охороною здоров’я населення.

Страхові організації мають право займатись медичним страхуванням тільки в тому випадку, коли воно є їх основною діяльністю. Допускається поєднання медичного страхування зі страхуванням громадської відповідальності медичних працівників та закладів, громадської відповідальності будь-яких юридичних осіб, діяльність яких створює підвищену небезпеку для здоров’я населення, іншими видами страхової, а також інвестиційної та кредитної діяльності.

Страхувальники є юридичні особи та працездатні громадяни, які уклали із страховими угодами страхування або є ними у відповідності з законодавчими актами країни (застрахований або бенефіціар).

Застрахований – це особа, яка бере участь в особистому страхуванні, чиє життя, здоров’я та працездатність виступають об’єктом страхового захисту.

Медичне страхування – єдиний вид страхування, коли відшкодування збитків застрахованому при виникненні страхового випадку здійснюється не грошима, а медичними послугами.

Лікувально – профілактичні заклади (ЛПЗ) мають право:

• видавати документи, які засвідчують тимчасову непрацездатність застрахованих;

• одержувати від страховика оплату медичних послуг;

• вимагати розгляду претензій до медичних закладів комісіями за участю незалежних експертів.

Обов’язки ЛПЗ:

1. Надавати застрахованому допомогу і послуги в обсягах, видах, формах та за умовами, визначеними медико- економічними стандартами лікування, що включені в програму медичного страхування;

2. Надавати страховику звіти про обсяги надання медичної допомоги застрахованим.