фармакологыя екзамен

отмены у новорождённого, возможное в случае, если мать принимала фенобарбитал в III триместре беременности.

Факторы риска синдрома отмены

Синдром отмены характерен в первую очередь для препаратов, быстро выводящихся из организма; чем быстрее выводится из организма препарат, тем ярче может быть выражен

синдром отмены[1].

Факторами риска возникновения может быть не только прекращение приёма лекарственного средства — синдром отмены может проявиться и на фоне лечения, в промежутках между действием очередных доз препарата. Одну из разновидностей синдрома отмены представляет собой «феномен нулевого часа» (англ. zero-hour phenomenon): симптомы возникают вследствие

того, что интервал между приёмом очередных доз достаточно велик — к примеру, они могут

возникнуть в утренние часы, перед приемом очередной дозы препарата, когда закончилось действие предыдущей его дозы. Другой разновидностью является феномен рикошета (англ. rebound effect), или феномен отрицательного последействия: синдром отмены возникает оттого, что препарат очень быстро выводится из организма — при приёме некоторых

лекарственных средств короткого действия либо если выбран способ введения препарата в

организм, позволяющий резко прекратить поступление лекарства (к примеру, при резком прекращении внутривенного введения препарата).

К препаратам, характеризующимся высоким риском развития синдрома отмены, относятся, в частности:

Антидепрессанты

Барбитураты

Бензодиазепины

Опиаты

Нейролептики

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ №6 1.Антиангінальні засоби. Класифікація, препарати кожної групи. Механізм дії нітратів.

Показання до призначення, побічні ефекти, їх профілактика.

Классификация антиангинальных средств

1.Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснаб-

жение:

• Органические нитраты (нитроглицерин и препараты нитроглицерина пролонгирован-

ного действия: сустак, нитронг и др.; длительнодействующие нитраты: нитросорбид, изосорбида мононитрат, эринит).

• Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин, амлодипин, дилтиазем и др.)

• Активаторы калиевых каналов (никорандил)

• Антиадренергические средства (амиодарон)

• Препараты группы сиднониминов (молсидомин).

2.Средства, снижающие потребность миокарда в кислороде:

• Бета-адреноблокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол, талинолол)

3. Средства, улучшающие доставку кислорода к миокарду (коронарорасширяющие):

•Коронарорасширяющие средства миотропного действия (дипиридамол, папаверина ги-

дрохлорид, но-шпа, пентоксифиллин)

•Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов (валидол,

и др. препараты ментола)

4. Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии:

•Энергообеспечивающие препараты (триметазидин, АТФ-лонг, фосфаден, милдронат)

•Электроноакцепторы (кислота аскорбиновая, рибофлавин)

•Антиоксиданты (токоферола ацетат, кверцитин и др.)

•Анаболические средства (стероидные — ретаболил, нероболин, нестероидные — калия

оротат, рибоксин)

• Антигипоксанты (эмоксипин, мексидол)

По клиническому применению антиангиналъные средства подразделяются на:

1.Средства для купирования приступа стенокардии (валидол, нитроглицерин и др.);

2.Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при

ишемической болезни сердца (предупреждение осложнений ИБС, прогрессирования за-

болевания, развития инфаркта миокарда и внезапной смерти).

Средства снижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение

Органические нитраты

Нитроглицерин — ЫНгод!усеппит. Син.: Нитроглицерол, Тринитроглицерол

Эфир азотной кислоты и глицерина (нитрат). Высокоэффективное антиангинальное средство. В организме метаболизируется до динитратов и мононитратов, которые и обеспечивают терапевтический эффект нитроглицерина. Попадая внутрь клеток гладких мышц сосудов и других органов, нитраты взаимодействуют с сульфгидрильными группами эндогенных ни-

тратных рецепторов с образованием нитрозотиолов, из которых высвобождается Н20, пре-

образующийся затем в N0.

Группа N0 является эндотелиальным релаксирующим фактором (ЭРФ), который в физиологических условиях под воздействием ЛЮ-синтетазы образуется из 1-аргинина. ЭРФ активирует гуанилатциклазу, что приводит к накоплению цГМФ, который уменьшает количество ионизированного кальция в гладкомышечных клетках сосудов, в результате сосуды, в т.ч.

и коронарные, расширяются. Одной из причин спазма сосудов при ИБС, гипертонической болезни, атеросклерозе, считается недостаток N0 в организме. Являясь донаторами N0,

нитроглицерин и другие нитраты, попадая в системное кровообращение, восполняют недостаток N0 в стенках сосудов, что приводит к их расширению. Нитраты стимулируют также синтез сосудорасширяющего простациклина. Оба этих фактора (N0 и простациклин) явля-

ются сильными антиагрегантами тромбоцитов, в связи с чем проявляют антикоагуляционные свойства.

Основным фармакологическим эффектом нитратов является расслабление тонуса гладких

мышц периферических сосудов, особенно тонуса венул, что приводит к депонированию крови в периферическом венозном русле. В итоге венозный возврат крови к сердцу уменьшается.

Приток ее к сердцу во время диастолы снижается. Давление в правом предсердции и в системе

легочной артерии снижается (эффект снижения преднагрузки). Снижение тонуса артериол п р и в о д и т к снижению О П С С и А Д , снижению сопротивления выбросу левого желудочка и уменьшению его объема (эффект снижения постнагрузки). Напряжение стенки миокарда

снижается, работа сердца облегчается, потребность его в кислороде и энергетические затраты снижаются.

Снижение кардиального напряжения способствует восстановлению кровотока по мелким коронарным сосудам. Происходит улучшение кровообращения в ишемизированной зоне

миокарда за счет перераспределения коронарного кровотока в субэндокардиальные отделы,

к о т о р ы е первыми страдают от ишемии. Нитраты расширяют также крупные коронарные сосуды при их спазме или сужении атеросклеротическими бляшками. При длительном применении нитратов в миокарде раскрываются межартериальные анастомозы (коллатерали). Поступление кислорода в миокард увеличивается, метаболические процессы улучшаются. С

уменьшением ишемии постепенно снижается болевая импульсация от ишемического очага и

прекращается болевой синдром, т.е. нитроглицерин избирательно устраняет сосудистый компонент первичной боли.

Нитроглицерин способен также снижать тонус сосудов мозга, сетчатки, кожи, расслаблять гладкую мускулатуру мочевого пузыря, желчевыводящих путей, бронхов, ЖКТ. Повышает внутричерепное давление, АД снижает (больше систолическое).

Нитроглицерин, принятый под язык, быстро абсорбируется и поступает в системное кро-

вообращение. Эффект развивается через 1-2 минуты, максимум эффекта через 5-10 минут, продолжительность действия 20-30 минут. Раствор нитроглицерина вводится внутривенно. Показания к применению: купирование приступа стенокардии (в период нарастания боли); кратковременная профилактика приступа (за несколько минут до действия фактора, провоцирующего приступ стенокардии); инфаркт миокарда; острая левожелудочковая недостаточ-

ность для профилактики и устранения отека легких; редко при спазмах гладкой мускулатуры

внутренних органов (кардио- и пилороспазм, желчекаменная болезнь).

Побочные эффекты: головная боль, головокружение, пульсация в голове, шум в ушах, покраснение лица и ощущение жара, общая слабость, ортостатическая гипотензия, тахикардия, аллергический дерматит при использовании мазей и пластырей. Побочные эффекты можно

уменьшить, принимая препараты нитроглицерина с препаратами ментола, который оказыва-

ет коррегирующее влияние на центральную гемодинамику.

При регулярном длительном использовании действие нитроглицерина снижается, т.е. возникает толерантность или тахифилаксия, что требует увеличения дозы препарата. Это связа-

но с дефицитом 5Н-групп, рефлекторным повышением активности ренин-ангиотензиновой

системы, накоплением свободных радикалов или снижением активности цГМФ в организме. Необходимо прекратить прием нитроглицерина на 1 - 2 недели для восстановления к нему чувствительности рецепторов. Назначать препарат лучше вместе с донаторами сульфгидрильных

групп, антиоксидантами, молсидомином. В период отмены нитроглицерина больному следует

назначать другие эффективные антиангинальные средства.

Противопоказания: артериальная гипотония, гиповолемия, кровоизлияния в мозг, повы-

шенное внутричерепное давление, острый инфаркт миокарда с гипотонией или коллапсом, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, индивидуальная непереносимость, совместное применение с виагрой. Необходима осторожность при резко вы-

раженном атеросклерозе сосудов головного мозга.

Форма выпуска: таблетки 0,0005; капсулы желатиновые по 0,0005 и 0,001 нитроглицерина в виде 1 % масляного раствора; флаконы по 5 мл 1 % спиртового раствора (3-4 капли соот-

ветствуют 1 таблетке). Для внутривенного введения выпускаются специальные лекарственные формы нитроглицерина. Например, препарат «Перлинганит», который содержит в 1 ампуле

м л 0,1 % раствора нитроглицерина, или во флаконе по 50 мл такого же раствора, вводится внутривенно после разведения изотоническим раствором натрия хлорида до 0,01 % концен-

трации. Под названием «Нитролингвал» нитроглицерин выпускается в аэрозоле. Препарат Наносится на язык для купирования приступа стенокардии.

В случае непереносимости препаратов нитроглицерина или отсутствия терапевтиче-' ского эффекта после его применения для купирования приступа стенокардии больному

могут быть введены сосудорасширяющие средства: папаверин, но-шпа, платифиллин, дипиридамол, амиодарон и др. Сосудорасширяющие спазмолитические средства вводятся совместно с ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин). Усилить их эффект можно дипразином, димедролом, аминазином. Можно вызвать нейролептанальгезию

(фентанил+дроперидол). В случае неэффективности указанных комбинаций вводятся нар-

котические анальгетики (промедол + атропин, морфин, омнопон). Ингаляционно дают закись азота.

Средства для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии при ишемической болезни сердца

Пролонгированные лекарственные формы нитроглицерина

(препараты депо-нитроглицерина)

Выпускаются в таблетках или капсулах с полимерными носителями, содержат различное ко-

личество нитроглицерина в микрокапсулах, предназначены для перорального применения, различаются быстротой наступления и длительностью эффекта, индивидуальной переносимостью.

Сустак — Sustak

Микрокапсулированная форма нитроглицерина в таблетках. Наружный слой таблетки всасывается в желудке и эффект проявляется через 10 минут после приема препарата внутрь.

Остальная часть таблетки всасывается в кишечнике и оказывает пролонгированное действие (форма «mite» в течение 3-4 час., форма «/orte» в течение 5-6 час.)

Показания к применению: для профилактики частых и затяжных приступов стенокардии

при хронической ИБС внутрь перед едой. Назначают 3-4 раза в сутки. Если возникнет необходимость купировать приступ стенокардии, таблетку следует раздавить зубами и направить под язык.

Форма выпуска: sustac-mite — 0,0026 г нитроглицерина, sustac-forte — 0,0064 г нитрогли-

церина.

Нитронг — Nitrong*

Оказывает более длительное действие. Это микрокапсулированная форма нитроглицерина. Действие наступает в течение 1-го часа, максимальный эффект — через 3-4 часа, продолжительность эффекта — до 8-10 часов.

Форма выпуска: таб. mite по 0,0026 и таб. forte 0,0065 г нитроглицерина.

Мазь «Нитро» 2 % — Unguentum «Nitro» 2 %

Наносится на различные участки кожи, чаще в области сердца или предплечья. Дозу подбирают индивидуально, выдавливая стерженек мази разной длины, которую отмеривают прилагаемой линейкой (от 0,5 до 5 см). Участок кожи с мазью накрывают вощаной бумагой и за-

крепляют повязкой. Эффект нитроглицерина наступает через 30-40 мин. и длится 2-5 часов. Мазь назначается как дополнительное средство в сочетании с пероральным приемом нитра-

тов для профилактики приступов стенокардии.

Форма выпуска: тубы по 45 г мази. Аналогичные мази выпускаются под названиями: «Мио-

вин», «Нитрол», «Нитробид» и др.

Нитродерм — Nitroderm

Пластырь, содержащий нитроглицерин (50 мг в пластыре). При нанесении на кожу оказывает длительное действие (до 24 час.). Назначают для профилактики приступов стенокардии

при хронической ИБС.

Побочные эффекты и противопоказания препаратов нитроглицерина пролонгированного

д е й с т в и я такие же, как для нитроглицерина.

Длительнодействующие нитраты

Нитросорбид — Nitrosorbidum. Син.: Изодинит, Изосорбида динитрат, Изокет

Препарат органических нитратов для перорального применения. При приеме внутрь эффект наступает через 30-50 мин., максимальный эффект — через 1,5-2 часа, общая

продолжительность действия 4-6 часов.

Показания: хроническое течение ИБС для предупреждения приступов стенокардии; в качестве периферического вазодилятатора при тяжелых формах сердечной недостаточности.

Для купирования приступов стенокардии можно назначить нитросорбид сублингвально, эф-

фект проявляется через 3-5 мин.

Побочные эффекты, противопоказания такие же, как для нитроглицерина.

Форма выпуска: таблетки по 0,005; 0,01 и 0,02 г. Назначают 3-4 раза в день. Изодинит выпускается в таблетках для приема внутрь по 0,01 г; сублингвальных таблетках по 0,0025 г;

табле-

ток для жевания по 0,01 г и таблеток пролонгированного действия по 0,02 г, а также для внутривенных инъекций во флаконах по 10 мл 0,1 % раствора. Внутривенно вводят при острой

левожелудочковой сердечной недостаточности, повышенном давлении в легочной артерии, отеке легких, тяжелых приступах стенокардии.

Для предупреждения приступов стенокардии и при сердечной недостаточности ис-

пользуются пролонгированные лекарственные формы нитросорбида: Динитросорбилонг

(пластинки,содержащие нитросорбид по 0,02 или 0,04), Изосорб ретард, Изокет ретард (таблетки или капсулы, содержащие нитросорбид по 0,02; 0,04 или 0,06 г). Действие этих препаратов наступает медленнее, но длится дольше, чем обычных таблеток нитросорбида. Принимают их по 1 таблетке 2 раза в день.

При приеме пролонгированных форм нитросорбида через 5-6 недель развивается толе-

рантность (см. нитроглицерин), но через неделю после отмены чувствительность организма к

ним восстанавливается.

Изосорбида мононитрат — Isosorbide mononitrate

Он является основным метаболитом нитросорбида и сам метаболизируется в организме до образования групп NO. По действию близок к нитросорбиду, но действует более продол-

жительно. Антиангинальный эффект наступает через 30-45 минут после перорального при-

менения и продолжается до 8-12 часов. При внутривенном введении эффект наступает сразу же после начала введения.

Показания к применению: такие же, как для нитросорбида.

Форма выпуска: таблетки по 0,02 и 0,04 г; ампулы с 1 % раствором по 1 мл.

Бпокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Механизм действия их связан с избирательным торможением трансмембранного тока кальция внутрь клеток по «медленным» кальциевым каналам і-типа, которые находятся в клетках миокарда и гладкомышечных клетках сосудов. Тормозят также освобождение кальция из энДоплазматической сети кардиомиоцитов.

159

Это приводит к:

1.Снижению силы сердечных сокращений, уменьшению работы сердца и его потребности в

кислороде; расслаблению коронарных сосудов, повышению скорости коронарного кровотока и увеличению доставки кислорода к сердечной мышце.

2.Расширению экстрамуральных отделов коронарных сосудов, которые чаще других пора-

жаются стенозирующим атеросклеротическим процессом.

Эти два механизма лежат в основе антиангинального действия препаратов этой группы.

3.Расслаблению периферических сосудов и снижению АД, т.е. к гипотензивному действию.

Одновременно антагонисты кальция уменьшают возбудимость миокарда, угнетают автоматизм синусового узла и предсердно-желудочковую проводимость, т.е. проявляют противоаритмическое действие. Снижают активность фосфодиэстеразы в организме, уменьшают

агрегацию тромбоцитов (улучшают реологические свойства крови).

Действие антагонистов кальция не ограничивается антиангинальным, гипотензивным и

противоаритмическим эффектом.

Они оказывают также кардиопротекторное действие и способны также предупредить

развитие некроза миокарда. При некрозе миокарда возникает поляризация мембран и по-

вреждение их структуры, в результате чего ионы кальция начинают интенсивно входить

внутрь клеток. Перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция приводит к нарушению структуры митохондрий и гибели клеток. Антагонисты кальция предотвращают нежелательное накопление кальция в митохондриях и препятствуют развитию артериального кальциноза (атеросклероза).

Блокаторы Ca" каналов по химической структуре делятся на 3 группы:

• производные фенилалкиламина (верапамил);

. производные дигидропиридина (нифедипин, амлодипин, нисолдипин, фелодипин).

• производные бензотиазепина (дилтиазем); У каждого препарата есть свои особенности. Верапамил оказывает выраженное антиан-

гинальное и противоаритмическое действие, уменьшает сократимость миокарда. Дилтиазем

оказывает антиангинальное и противоаритмическое действие, но не влияет на силу сердечных сокращений. Нифедипин оказывает преимущественно сосудорасширяющее действие.

Нимодипин избирательно влияет на сосуды мозга. Нисолдипин показан больным пожилого возраста.

По длительности действия блокаторы кальциевых каналов делятся:

• короткого действия (2-7 часов) — верапамил, нифедипин, дилтиазем. Назначаются 3-4

раза в день.

•длительного действия (нитрендипин — 8-12 часов, фелодипин-11-16 часов). Назначаются 2 раза в день.

•сверхдлительного действия (амлодипин — 35-50 часов). Применяется 1 раз в день. Верапамил — Verapamilum и Дилтиазем — Diltiazem

см. в Противоаритмических средствах.

Нифедипин — Nifedipinum. Син.: Фенигидин, Коринфар, Кордафен, Адалат

Оказывает антиангинальный эффект через 30-60 минут (при сублингвальном применении через 2-3 минуты). Продолжительность эффекта — 4-6 часов, у форм ретард — 24 часа. Не оказывает кардиодепрессивного и противоаритмического действия.

160

Показания:

препараты кратковременного действия применяются для снятия гипертонического криза сублингвально; для профилактики и купирования приступа вазоспастической стенокардии;

. препараты длительного действия (ретард) — при артериальной гипертензии, для профи-

лактики стабильной стенокардии Побочные эффекты: резкое снижение АД, рвота, запор, отеки, тахикардия, головная боль,

г и п е р е м и я лица, иногда — обострение стенокардии, инфаркт миокарда, инсульт. Это связано с тем, что снижение периферического сопротивления сосудов и падение АД при приеме пре-

парата короткого действия может привести к возбуждению барорецепторов и рефлекторному возбуждению симпатико-адреналовой системы и бета1-адренорецепторов сердца, рефлектор-

ному повышению ЧСС.

Противопоказания: кардиогенный шок, выраженная гипотония, беременность, индивидуальная повышенная чувствительность к нифедипину и другим производным дигидропи-

ридина.

Форма выпуска: таб. 0,01 (3-4 раза в день). Коринфар-ретард — табл. 0,02 (1 раз в день). Амлодипин — Ат1о<Нртит

Препарат оказывает длительное действие, т.к. медленно абсорбируется в организме. Не вызывает тахикардии.

Показания: профилактика приступов стенокардии, лечение сердечной недостаточности,

гипертоническая болезнь.

Побочные эффекты и противопоказания: см. Нифедипин. Форма выпуска: табл. 0,005 и 0,01.

Активаторы калиевых каналов В плазматических мембранах гладкомышечных клеток сосудов находятся кальций-зависимые

калиевые каналы, которые функционируют по принципу обратной связи; открываются при

повышении до критического уровня внутриклеточной концентрации ионов Са++, и наоборот. При их открытии ионы К+ выходят из клеток, что приводит к гиперполяризации мембран и угнетению вхождения внутрь клетки Са*\ В итоге мышечный слой сосудистых стенок расслабляется, улучшается кровоснабжение миокарда, уменьшается также тонус периферических

сосудов, пред- и постнагрузка на сердце, потребность миокарда в кислороде тоже снижается,

зона ишемического повреждения ограничивается. Никорандил — Мсогап<1Нит

Относится к активаторам Са++-зависимых калиевых каналов. Хорошо переносится больными, при длительном применении толерантность к нему не развивается.

Показания: профилактика приступов стенокардии, лечение всех форм ИБС.

Форма выпуска: табл. 0,01

Антиадренергические средства

Амиодарон — Ат'юёагопит. Син.: Согёагопе В химическом отношении представляет иодированное производное бензофурана. Механизм

Действия связан с блокадой ионных каналов клеточных мембран кардиомиоцитов, главным

об-

разом, калиевых, в меньшей степени кальциевых и натриевых. Блокирует в миокарде также

(3- и 161

л (М - Г-.-Г 1 -Г Г11' " »1

гена), нормализует обмен рибонуклеотидов и дезоксирибонуклеотидов.

шадает длительным действием (эффект до 1 месяца) после его отмены, т. к. кумулирует.

жазания к применению: профилактика приступов стенокардии, профилактика и лечение сизмальной тахикардии, экстрасистолии.

)бочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, фотосенсибилизация, пиг- (ровэние эпителия роговицы, гипо- и гипертиреоз, аллергические высыпания, интерсти-

ная пневмония, альвеолиты, фиброз легких, нарушение фукции печени.

ютивопоказания: брадикардия, блокады, гипо- и гипертиреоз, артериальная гипотенеременность, кормление грудью, бронхиальная астма, возраст старше 70 лет, повышен-

•вствительность к иоду.

к как угнетает атрио-вентрикулярную проводимость, назначается 5 дней подряд, а затем

ся 2 дня перерыва.

рма выпуска: таблетки по 0,2 г; ампулы 5 % раствора по 3 мл (в/м и в/в).

фаты группы сиднониминов

лсидомин — Molsidomine, Корватон

азывает антиангинальный эффект через 2-10 минут, продолжительность — до 5 часов, ю абсорбируется, выводится почками. Механизм антиангинального действия подобен

гам, но не вызывает толерантности, т.к. не связывается с сульфгидрильными группами I и в организме непосредственно преобразуется до NO, что и обеспечивает антианги-

>е действие. Снижая периферический венозный и артериальный кровоток, уменьшаэузку на сердце, снижает диастолическое давление в левом желудочке и напряжение миокарда. Потребность миокарда в кислороде понижается. Параллельно снимается

коронарных сосудов и улучшается коронарный кровоток, повышается толерантность ческой нагрузке.

сазания: профилактика и купирование приступов стенокардии, лечение сердечной не-

очности.

ючные действия: снижение АД, головная боль, гиперемия лица, тошнота. шивопоказания: кардиогенный шок, артериальная гипотензия.

та выпуска: таб. 0,002; внутрь или под язык 1/2 — 1 таблетки 2-3 раза в день после еды.

ства, снижающие потребность миокарда в кислороде

- адреноблокаторы цреноблокаторы понижают чувствительность миокарда к воздействию симпатической

;ации. Блокируя проведение симпатических импульсов через ß-1-адренорецепторы, давляют возбудимость, замедляют проводимость и снижают сократимость миокарда.

1тизм синусного узла уменьшается, рефрактерность АВ-узла повышается. Ритм сердца тся. Работа сердца постепенно уменьшается, энергетические затраты снижаются, по-

сть миокарда в кислороде уменьшается. На этом основан антиангинальный эффект.

>ают также противоаритмическое и гипотензивное действие.

«темным (некардиоселективным) ß-адреноблокаторам относятся анаприлин (про-

ол, обзидан), окспренолол (тразикор) и др. (см. раздел ß-адреноблокаторы)

цокизи™1*" ''Г . .

ф е к т о в , поддерживающая терапия при ИБС для профилактики приступов стенокардии в

слу-

чае неэффективности коронарорасширяющих средств.

фармакологические свойства р-адреноблокаторов, показания к применению, побочные эффекты, противопоказания, формы выпуска см. в разделе «Бета-адреноблокаторы».

Средства, улучшающие доставку кислорода миокарду (коронарорасширяющие)

Коронарорасширяющие средства миотропного действия Дипиридамол — О'1руг'н1ато1ит, СигаМу/*

Синтетический аналог пуринов, производное пиримидина. Преимущественно расширяет коронарные сосуды и значительно увеличивает коронарный кровоток, раскрывает кол-

латерали в миокарде, улучшает кровоснабжение миокарда кислородом, но может вызывать синдром «обкрадывания», т.к. может уменьшать кровоснабжение ишемизированных зон, и повышать потребность в (X,. Механизм действия связывают с угнетением фермента адено-

зиндезаминазы, что способствует накоплению аденозина, который является метаболическим

вазодилататором, увеличивает в миокарде синтез АТФ. При приеме дипиридамола снижается также общее периферическое сопротивление сосудов и несколько снижается артериальное давление. Улучшает мозговой кровоток. Обладает антиагрегантными свойствами: тормозит агрегацию тромбоцитов, препятствует тромбообразованию, стимулируя синтез простацикли-

на и тем самым улучшает микроциркуляцию в миокарде.

Показания к применению-. ИБС с частыми приступами стенокардии Для профилактики приступов назначается внутрь длительно — от нескольких недель до нескольких месяцев. Побочные эффекты: гиперемия лица, тахикардия, головная боль, аллергические высыпания на коже.

Противопоказания: распространенный атеросклероз коронарных артерий, декомпенсиро-

ванная сердечная недостаточность, аритмия, артериальная гипотония, недостаточность почек, беременность. Б/в нельзя вводить при коллапсе.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,075 г.; ампулы 0,5 % раствора по 2 мл. Папаверина гидрохлорид — РарауегЫ Иу<!госЫоп<1ит Относится к алкалоидам опия изохинолинового ряда. Механизм действия связан с угне-

тением фермента фосфодиэстеразы, что приводит к повышению уровня цАМФ, уменьшению количества кальция в кардиомиоцитах. Несколько угнетает обратный захват аденозина. Ока-

зывает умеренное расширение коронарных сосудов, снижает также тонус крупных сосудов и артериол, в т.ч. и сосудов мозга. Оказывает универсальное спазмолитическое миотропное действие. Может вызвать синдром «обкрадывания». Действует кратковременно.

Показания: устранение приступа стенокардии Побочные действия: расширение коронарных сосудов может сопровождаться повышением потребности миокарда в кислороде.

Форма выпуска: табл. 0,04, амп. 2 % — 2 мл.

К синтетическим производным изохинолинового ряда относится также универсальный спазмолитик — но-шпа

163

Но-шпа — No-spa*. Дротаверин — Drotaverinum

Коронарорасширяющее действие у этого препарата более выражено, продолжительность действия длительнее, чем у папаверина. Также, как и папаверина гидрохлорид, может применяться для купирования приступа стенокардии, реже — для лечения ИБС. Папаверин и но-шпа очень редко вызывают побочные эффекты.

Форма выпуска: табл. 0,04, амп. 2 % — 1-2 мл.

Пентоксифиллин — Pentoxyphyllinum, Трентал, Агапурин

Относится к миотропным сосудорасширяющим средствам. Увеличивает доставку кислорода тканям, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агре-

гацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов. По механизму действия является

ингибитором фермента фосфодиэстеразы, конкурирует с аденозином за рецепторы, способствует накоплению цАМФ.

Показания: лечение ИБС, состояние после инфаркта миокарда, нарушение периферического кровообращения, диабетические нарушения сосудистого тонуса.

Побочные действия: тошнота, рвота, гастралгия, головокружение, гиперемия кожи лица,

снижение АД при парентеральном введении, зуд кожи, крапивница.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз, беременность.

Форма выпуска: табл. по 0,1, амп. 2 % — 5 мл.

Средства рефлекторного действия, устраняющие спазм коронарных сосудов Валидол — Validolum

Препарат ментола (25-30 % раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты).

Принятый под язык, валидол раздражает холодовые рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно расширяет коронарные сосуды. Через 3-5 минут боль в сердце уменьшается или исчезает. Продолжительность эффекта 20-30 минут. Оказывает умеренное седа-

тивное действие. Регулирует гемодинамику мозга.

Показания: начальные нетяжелые приступы стенокардии, возникшие на фоне эмоционального напряжения (для купирования приступа разрешается применение последовательно до 5-6 таблеток валидола); совместно с нитроглицерином для уменьшения его побочного действия — головной боли; кардиалгия невротического происхождения; морская и воздушная

болезнь (как противотошнотное и противорвотное средство).

Побочные эффекты: Препарат малотоксичен. Возможны легкое поташнивание, головокружение, слезотечение.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость Форма выпуска: таб. 0,06 г, желатиновые капсулы по 0,05 и 0,1 г

Средства, повышающие устойчивость миокарда к гипоксии

Энергообеспечивающие средства Триметазидин — Trimethazidinum. Предуктал

Антиангинальное средство. Нормализует энергетический обмен и электролитный баланс при ишемии. Механизм действия при ишемии миокарда связан преимущественно с его анти164

о к с и д а н т н ы м и , антигипоксическими свойствами и цитопротекторным влиянием на кардио-

миоциты.

Дозировка: внутрь, по 20 мг 2-3 раза в день (40-60 мг/сут), во время еды.

Показания: профилактика приступов стенокардии, комплексное лечение ИБС, нарушение м о з г о в о г о кровообращения, болезнь Меньера, шум в ушах.

Побочные действия: редко — тошнота, рвота, аллергические реакции.

Противопоказания: индивидуальная повышенная чувствительность.

форма выпуска: табл. 0,02.

АТФ-ЛОНГ — ATP-LONG

Координационное соединение АТФ с аминокислотой гистидином, калием и магнием. Про-

никает внутрь кардиомиоцитов, влияет на метаболические процессы, обеспечивает антиишемическое и антиаритмическое действие.

форма выпуска: табл. 0,01 и 0,02.

К активаторам энергообеспечения при ИБС относится Фосфаден (АМФ) и Неотон (креа-

тинфосфат).

Милдронат — Mildronatum

Синтетический препарат, имеющий структурное сходство с карнитином. Улучшает метаболические процессы в организме, повышает умственную и физическую работоспособность человека. Улучшает самочувствие при ИБС, предотвращает желудочковые аритмии. Назначают внутрь через 30 минут после еды, 2-4 раза в день.

Форма выпуска: капе. 0,25; амп. 10 % — 5 мл в/в 1 раз в день.

Корвитин — Corvitin*

Биофлавоноидный препарат, водорастворимый комплекс кверцетина с поливинилпирролидоном, капилляростабилизирующее средство. Обладает выраженным противовоспалительным действием (снижает выработку воспалительных цитокинов, активность циклооксигеназ,

липооксигеназ и др. медиаторов воспаления); является мощным антиоксидантным агентом

(уменьшает продукцию супероксид-аниона), стабилизирует клеточные мембраны. Наряду с этим, корвитин дозозависимо повышает уровень оксида азота в эндотелиальных клетках, что

объясняет его кардиопротекторное действие при ишемическом и реперфузионном поражениях миокарда, способствует уменьшению объема некротизированного миокарда и усилению репаративных процессов.

Механизм защитного действия также связан с предотвращением повышения концентра-

ции внутриклеточного кальция в тромбоцитах и активации агрегации, с торможением процессов тромбогенеза.

Показания: как кардиопротекторное средство применяют в комплексной терапии при остром нарушении коронарного кровообращения и инфаркте миокарда, для лечения и профилактики реперфузионного синдрома при хирургическом лечении больных с оюлитерирую-

Щим атеросклерозом брюшной аорты и периферических артерий, лучевых поражениях и др.

Вводится внутривенно.

Побочные эффекты: гиперчуствительность, при быстром в/в введении в комбинации с нитратами возможна гипертензия.

Противопоказания: индивидуальная непереносимость.

Форма выпуска: лиофилизированный порошок по 0,5 г. во флаконах, ex tempore раство-

ряется и вводится в/в капельно.

Электроноакцепторы и Актиоксиданты — см. раздел Витаминопрепараты

165

Анаболические средства

В качестве антиангинальных используются стероидные (ретаболил, феноболин) и нестеро-

идные (рибоксин, калия оротат) анаболические средства. Они повышают энергообеспеченность миокарда и частично увеличивают коронарный кровоток. Кардиотропный эффект их связан с повышением синтеза коэнзима А, гликогена, креатина, АТФ и нуклеиновых кислот в миокарде, повышением внутриклеточного содержания калия с усилением синтеза белка в кардиомиоцитах.

Показания: стенокардия напряжения и покоя (в комплексе с антиангинальными других групп).

Ретаболил — RetaboШ. Феноболин — РИепоЬоНп.

Они оказывают длительное анаболическое действие, вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с мужским половым гормоном тестостероном.

Форма выпуска: Ретаболил — амп. 5 % масл. р-р по 1 мл 1 раз в 3 недели в/м. Феноболин — амп. 1 % масл. р-р 1 мл; 2,5 % масл. р-р 1 мл 1 раз в 1-2 недели в/м.

Калия оротат — КаШ огоГде

Предшественник нуклеотидов, оказывает слабый антиангинальный эффект. Желательно комбинировать с анаболическими стероидами.

Форма выпуска: таблетки по 0,5 г.

Рибоксин — ШЬохтит Может рассматриваться как предшественник АТФ. Стимулирует синтез нуклеотидов, по-

вышает активность ряда ферментов цикла Кребса. Как нуклеотид проникает в миофибриллы и повышает их энергетический потенциал. Улучшает коронарное кровообращение, повышает выносливость миокарда и почек в условиях гипоксии (ишемии). Более эффективен при в/в введении.

Показания к применению: ИБС, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, заболевания печени и желчных путей, обусловленные интоксикацией.

Побочные эффекты: аллергические дерматозы.

Противопоказания не установлены.

Ферма выпуска: таблетки по 0,2 г; ампулы 2 % раствора по 10 и 20 мл — в/в.

Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Назначается комплекс лекарственных средств, имеющих симптоматическое и патогенетиче-

ское действия.

Для устранения выраженного болевого синдрома назначаются наркотические аналь-

гетики (морфина гидрохлорид, промедол, омнопон, фентанил, трамадол) совместно с

атропина сульфатом (для устранения влияния блуждающего нерва) и димедролом (Н^

гистаминоблокатор, который усиливает эффект наркотических анальгетиков). Можно сделать нейролептанальгезию (таламонал=фентанил+дроперидол) или ингаляционно дать за-

кись азота с кислородом и ввести нейролептики (аминазин, дроперидол). При остаточном или несильном болевом синдроме вводится ненаркотический анальгетик анальгин вместе с