1. Образовательные программы

Информация о природе заболевания, причинах, механизме развития, симптомах, методах лечения, способах ограничения контакта с аллергеном, фармакотерапии.

2. Немедикаментозное лечение

Прекращение или максимально возможное сокращение контакта пациента с причинными аллергенами.

3. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение аллергического ринита включает симптоматическую терапию (купирование обострения и базисное лечение) и патогенетическое лечение – АСИТ.

ЛС, предназначенные для лечения АР

(На основе международного согласительного документа «Аллергический ринит и его влияние на астму - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)», 2008-2010 г.)

• Пероральные блокаторы Н1- гистаминовых рецепторов

• Местные блокаторы Н1-рецепторов (интраназальные, внутриглазные)

• Интраназальные кортикостероиды

• Антагонисты лейкотриенов

• Местные кромоны (интраназальные, глазные капли)

• Интраназальные деконгестанты

• Пероральные и внутримышечные кортикостероиды

• Интраназальные холинергические средства

Особенности применения антигистаминных препаратов

Несмотря на эффективность пероральных АГ первого поколения, их применение не рекомендуется, если доступны препараты второго поколения, учитывая седативные и антихолинергические свойства первых. Установлена низкая эффективность АГ первого поколения по анализу эффективности затрат, стоимость лечения увеличивается из-за вызываемой ими седации. Целесообразно применять только безопасные АГ второго поколения, характеризующиеся благоприятным отношениемэффективность/безопасность.

Патогенетическое лечение

Патогенетический метод лечения АР — АСИТ

_________________________________________________

Литература:

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. http://www.raaci.ru/ClinRec/2.Allergic_rhinitis.pdf

2. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратима спонтанно или под влиянием лечения.

Центральной частью всех определений заболевания является описание симптомов и признаки вариабельности бронхиальной обструкции. В различных руководствах можно также встретить гиперреактивность дыхательных путей и признаки хронического воспаления, как компоненты диагноза.

Многообразная клиническая картина складывается из периодов обострения и ремиссии. Основным признаком обострения БА любой этиологии является приступ удушья преимущественно в ночные и ранние утренние часы с затрудненным выдохом, часто сопровождающийся дистанционными хрипами. Характерна обратимость (полная или частичная) бронхиальной обструкции (самостоятельная или под влиянием медицнского воздействия).

Основные жалобы:

• Приступ удушья

• Затрудненное дыхание

• Приступообразный кашель часто предшествует удушью или вновь развивается после купирования приступа удушья, может быть основным и единственным симптомом заболевания, расценивается как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант БА)

• Отхождение вязкой мокроты при кашле на завершающей стадии удушья приносит облегчение

• Частое сочетание БА с патологией верхних дыхательных путей

• Продромальные явления:

• изменение настроения

• зуд в носу и носоглотке

• заложенность носа

• чихание

• зуд кожи в области подбородка, шеи, межлопаточной области

• конъюнктивит

• чувство заложенности в груди, давление в области грудины

Методы обследования пациентов с БА:

1. Аллергологический анамнез

2. Общеклиническое обследование

Выраженность изменений, выявляемых при физикальном обследовании, зависит от степени тяжести БА и фазы заболевания. В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы может не отмечаться. При осложненной БА могут быть бочкообразная форма грудной клетки (при эмфиземе легких), деформация грудной клетки (при длительно текущей и плохо контролируемой астме у детей). При развитии приступа удушья кожные покровы становятся влажными, бледно-серого цвета, при осложненных формах астматического удушья и тяжелых вентиляционных расстройствах развивается диффузный цианоз. При аускультации выявляют жесткое дыхание, разнотональные сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, при сопутствующей эмфиземе может быть ослабление везикулярного дыхания, при развитии астматического состояния – резкое ослабление дыхания, преимущественно в нижних отделах легких, а в более тяжелых случаях – полное отсутствие бронхиальной проходимости (“немое легкое”)

Лабораторное исследование:

• Общий анализ крови (возможно наличие эозинофилии)

• Общий анализ мокроты (возможно наличие эозинофилии, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена)

Инструментальное исследование

Основное - исследование ФВД (спирометрия)

3. Специфическое аллергологическое обследование

• аллергологические кожные тесты

• определение специфических IgE

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgE в сыворотке крови) и исключения других заболеваний.

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Клинические признаки, увеличивающие вероятность наличия астмы:

• Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, сдавленность в груди и кашель, особенно в случаях: ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновения симптомов при физической нагрузке, действии аллергенов и холодного воздуха; возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.

• Наличие атопических заболеваний в анамнезе;

• Наличие астмы и/ или атопических заболеваний у родственников;

• Распространенные хрипы, которые слышны при выслушивании (аускультации) грудной клетки;

• Низкие показатели максимальной скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;

• Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пиклофуметрии) не исключают диагноза БА.

Принципы лечения:

1. Фармакотерапия

• купирование приступов и обострений БА

• базисная фармакотерапия (ЛС применяются в ингаляционной, таблетированной, инъекционной формах)

2. Патогенетичсекая терапия (АСИТ)

3. Лечение осложнений БА

4. Обучение пациентов

Фармакотерапия БА:

1. Купирование приступа удушья

• бета-2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, формотерол)

• М-холинолитики (ипратропиум бромид)

2. Базисная терапия

Группы препаратов для поддерживающей (базисной) терапии:

• Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) (беклометазон, будесонид, флутиказон, циклесонид, мометазон)

• бета-2-адреномиметики длительного действия (формотерол, сальметерол) в комбинации с иГКС

• антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст)

• метилксантины (длительного действия) в комбинации с иГКС

• Системные ГКС

• Антитела к IgE

Литература:

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. – Пульмонология, №2, 2014. Эл.источник: http://www.raaci.ru/ClinRec/1.Bronchial_asthma.pdf

2. Рациональная фармакотерапия аллергических заболеваний. Под общей редакцией Хаитова Р.М. и др. Издательство «Литтерра», М., 2007

3. ШОК

Шок — общее, крайне тяжёлое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных экстремальных факторов. Характеризуется стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем. Выход пациента из шокового состояния возможен, как правило, только при проведении экстренных и эффективных врачебных мероприятий. Без этого шок обычно приводит к терминальному состоянию.

Причины шока

• Различные варианты травм (механическое повреждение — разрушение, разрывы, отрывы, раздавливание тканей; обширные ожоги, воздействие электрического тока и др.).

• Массивная кровопотеря (как правило, сочетающаяся с травмой).

• Переливание большого объёма несовместимой крови.

• Попадание во внутреннюю среду сенсибилизированного организма аллергенов

. • Значительная ишемия или обширный некроз органов (сердца, почек, печени, кишечника и др.).

Факторы риска шока

К условиям, потенцирующим действие экстремальных факторов и способствующих развитию шока, относятся:

• переохлаждение и перегревание организма,

• длительное голодание,

• нервное или психическое перевозбуждение,

• значительная физическая усталость,

• общие гипер- или гипергические состояния,

• хронически протекающие тяжёлые болезни.

• Индивидуальная реакция организма на данное экстремальное воздействие.

На основании особенностей этиологии и патогенеза различают следующие виды шока: гиповолемический, нейрогенный, септический, кардиогенный и анафилактический.

1. Гиповолемический шок. В основе этого вида шока лежит:

• уменьшение объема крови в результате кровотечения (как наружного, так и внутреннего);

• чрезмерная потеря жидкости (дегидратация), например, при диаррее, рвоте, ожогах, чрезмерном потоотделении;

• периферическая вазодилятация. Генерализованное расширение мелких сосудов ведет к чрезмерному депонированию крови в периферических сосудах. В результате этого происходит сокращение эффективного объема крови, что сопровождается уменьшением сердечного выброса (периферическая циркуляторная недостаточность). Периферическая вазодилятация может возникать при действии метаболических, токсических или гуморальных факторов.

Нейрогенный шок. Обычный обморок ­ одна из форм нейрогенногошока; данное состояние самостоятельно проходит, потому что при падении человека на пол в лежачем положении увеличивается венозный возврат к сердцу и, таким образом, восстанавливается сердечный выброс. В качестве разновидности этого вида шока можно рассматривать травматический шок, пусковым моментом которого является чрезмерная афферентная (преимущественно болевая) импульсация. В некоторых случаях он может наблюдаться при неадекватной анестезии или повреждении спинного мозга и периферических нервов.

Септический шок. При септическом шоке циркулирующий бактериальный эндотоксин (липополисахарид) связывается с CD14 рецепторами макрофагов, что приводит к массивному выбросу цитокинов, особенно TNF (фактор некроза опухоли), основными проявлениями действия которого являются изменение проницаемости сосудов и внутрисосудистая коагуляция крови. При септическом шоке наиболее выражен ДВС-синдром, потому что бактериальные эндотоксины обладают прямым действием на свертывающую систему крови. Вследствие этого для септическогошока характерными являются: некроз передней доли гипофиза, некроз и кровоизлияния в надпочечники (синдром Фридериксена-Уотерхауза), кортикальные некрозы почек.

Анафилактический шок. В основе развития анафилактическогошока лежит гиперчувствительность реагинового (1) типа, обусловленная фиксацией IgE на базофилах крови и тканевых базофилах. При повторном введении антигена развивается реакция антиген/антитело на поверхности этих клеток, что приводит к массированному выбросу в ткани БАВ (биологически активных веществ – гистамина, брадикинина и лейкотриенов), которые высвобождаются при дегрануляции тканевых базофилов и базофилов крови и вызывают расширение прекапилляров и “слив” крови в систему микрогемоциркуляторного русла. Падение АД приводит к включению компенсаторных механизмов – катехоламинов, которые призваны усилить сократительную деятельность сердца (увеличить минутный объем) и вызвать спазм артериол, обеспечив тем самым восстановление АД. Однако, при анафилактическом шоке “катехоламиновая буря”, как правило, неэффективна, потому что предшествующий выброс гистамина вызывает блокаду α и β-рецепторов. Массированный выброс гистамина обусловливает также развитие спазма гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм) и кишечника, вплоть до развития картины острой кишечной непроходимости.

Кардиогенный шок. Кардиогенный шок возникает при выраженном уменьшении сердечного выброса в результате первичного поражения сердца и резкого снижения сократительной способности желудочков, например, при остром инфаркте миокарда, остроммиокардите, определенных видах аритмий, острой перфорации клапанов, быстром накоплении жидкости при экссудативномперикардите. Одним из видов кардиогенного шока является обструктивный шок, при котором имеет место преграда для кровотока в сердце или крупных легочных артериальных сосудах. Это наблюдается при массивной легочной эмболии или большом тромбе левого предсердия, закрывающего отверстие митрального клапана. Выраженное нарушение наполнения желудочков, что наблюдается при сдавлении (тампонаде) сердца излившейся кровью (при разрыве сердца) или воспалительной жидкостью (экссудативный перикардит), приводит к существенному падению сердечного выброса.

В практической медицине шоковые состояния подразделяют в зависимости от тяжести их течения: шок I степени (лёгкий), шок II степени (средней тяжести), шок III степени (тяжёлый).

В основе любого вида шока лежит единый сложный многофазный механизм развития. Для раннего периода шока характерны относительно специфические признаки, обусловленные особенностями этиологии и патогенеза. В позднем периоде шока относительная специфичность признаков, обусловленных особенностями его этиологии и патогенеза, исчезает, его клинико-морфологические проявления становятся стереотипными. Различают три стадии развития шока:

1. Стадия компенсации: в ответ на уменьшение сердечного выброса активируется симпатическая нервная система, что приводит к увеличению частоты сокращения сердца (тахикардия) и вызывает констрикцию периферических сосудов, тем самым, поддерживая давление крови в жизненно важных органах (мозге и миокарде). Самое раннее клиническое свидетельство шока ­ быстрый с малой амплитудой (нитевидный) пульс. Периферическая вазоконстрикция наиболее выражена в наименее жизненно важных тканях. Кожа становится холодной, появляется липкий пот, что является еще одним ранним клиническим проявлением шока. Вазоконстрикция в почечных артериолах уменьшает давление и скорость клубочковой фильтрации, что приводит к уменьшению образования мочи. Олигоурия (малое количество мочи) представляет собой компенсаторный механизм, направленный на сохранение жидкости в организме. Термин преренальная уремия используется для обозначения состояния олигоурии, возникающего при действии всевозможных внепочечных причин; поражения почек на данной стадии не происходит и состояние быстро улучшается при увеличении сердечного выброса.

2. Стадия нарушения кровотока в тканях: длительная чрезмерная вазоконстрикция приводит к нарушению обменных процессов в тканях и снижению их оксигенации, что влечет за собой переход на анаэробный гликолиз с накоплением в тканях молочной кислоты и развитием ацидоза, а также сладж-феномена (повышение агрегации форменных элементов крови). При этом возникает препятствие для тока крови в капиллярах. При тяжелых нарушениях кровотока в тканях возникает некроз клеток, который наиболее часто наблюдается в эпителии почечных канальцев.

3. Стадия декомпенсации: по мере прогрессирования шока происходит декомпенсация. Рефлекторная периферийная вазоконстрикция сменяется вазодилятацией, вероятно, в результате нарастания гипоксии капилляров и ацидоза. Возникает генерализованная вазодилятация и стаз (остановка кровотока), что ведет к прогрессивному падению давления крови (гипотензии), пока кровоснабжение мозга и миокарда не достигнут критического уровня. Гипоксия мозга приводит к острому нарушению его деятельности (потеря сознания, отек, дистрофические изменения и гибель нейронов). Гипоксия миокарда ведет к дальнейшему уменьшению сердечного выброса и быстрой смерти.

Вопросы для самоподготовки:

1. На какие патогенетические компоненты шока можно воздействовать лекарственными средствами?

2. К каким осложнениям может привести шок? Какие лекарственные средства применяются при лечении осложнений шока?