Ostry_pankreatit

-51 - Кроме того, антибиотики обязательно назначаются при любой форме

острого панкреатита в случае проведения любых инвазивных диагностических или лечебных манипуляций. Антибиотикотерапия в этих случаях начинается с внутривенного введения ударной дозы препарата во время вмешательства.

В связи с тем, что бактериальная флора кишечника играет важную роль в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, целесообразно пероральное назначение фторхинолонов в комбинации с полимиксином для селективной деконтаминации кишечника. Кроме того, для профилактики грибковой суперинфекции в программу лечения больных с панкреонекрозом включаются антифунгальные препараты (флуканазол).

Длительность антибактериальной терапии при панкреатите зависит от сроков полного регресса симптомов воспалительного процесса. При необходимости может быть проведено несколько курсов антибактериальной терапии с использованием антибиотиков из различных групп. При своевременно начатом и интенсивно проводимом консервативном лечении, в большинстве случаев удается купировать местные и общие проявления острого панкреатита и стабилизировать жизненно важные функции организма. После этого в течение 3-4 недель проводится реабилитационное лечение и терапия, направленная на предупреждение рецидивов заболевания и поздних осложнений.

6.2. Хирургическое лечение острого панкреатита.

Интенсивная консервативная терапия оказывается успешной у 87% больных с острым панкреатитом. Лишь 13% пациентов с различными формами панкреатита нуждаются в хирургическом лечении. Выбор объема, характера и времени оперативного вмешательства зависит от характера патологического процесса и вида развившихся осложнений. Необходимость в оперативном лечении возникает при развитии у больных с острым панкреатитом следующих осложнений:

•	Перитонит.
•	Желчная гипертензия.

• Панкреатогенная токсемия, сохраняющаяся несмотря на проводимую в течение суток и более адекватную интенсивную терапию.

•Доказанные гнойно-некротические осложнения.

•Нарастающая системная воспалительная реакция или сепсис.

•Объем некроза, превышающий 50% поджелудочной железы.

•Панкреатогенные кисты, свищи.

- 5 2 - Все оперативные вмешательства при остром панкреатите, в

зависимости от возникающих показаний, можно разделить на экстренные и срочные, ранние (отсроченные) и плановые.

Экстренные и срочные операции выполняются в первые часы и сутки от начала заболевания. В большинстве случаев в эти сроки выполняются вмешательства при стерильных формах панкреатита: по поводу ферментативного перитонита, в случаях стойкой или прогрессирующей (несмотря на интенсивную терапию в течение 2-3 суток) панкреатогенной токсемии, а также в связи с холецистопанкреатитом, когда в основе панкреатита лежит холедохолитиаз или другие причины желчной гипертензии.

Ранние операции производятся на 7-14 сутки от начала заболевания. Показаниями к их выполнению являются стерильные или инфицированные формы панкреонекроза или их гнойно-некротические осложнения: стерильный панкреонекроз с секвестрацией некротизированных тканей, гнойный перитонит, гнойно-некротический перипанкреатит, абсцессы различной локализации. Следует подчеркнуть, что эти операции по отношению к возникшим осложнениям острого панкреатита являются экстренными, ибо должны выполнятся сразу же по мере их выявления.

Плановые операции выполняются в период купирования острого панкреатита (через 4-6 недель), когда развиваются осложнения дегенеративного характера (свищи, кисты). Показанием к плановым операциям является также профилактика рецидивов острого панкреатита.

Интенсивное развитие эндовидеохирургических технологий существенно расширило арсенал методов лечения многих заболеваний, в связи с чем подходы к их хирургическому лечению претерпели определенные изменения. Проведенные в последние годы исследования показали, что лапароскопические вмешательства, в отличие от традиционных операций, выполняемых при остром панкреатите, позволяют более чем в два раза снизить частоту развития тяжелых осложнений и послеоперационную летальность.

В связи с этими очевидными преимуществами эндовидеохирургические операции имеют свои специальные показания и могут выполняться в следующих ситуациях:

1.При выявлении выпота в сальниковой сумке более 1 см и/или в брюшной полости (по данным УЗИ или томографии), на фоне отсутствия эффекта от проводимой в течение суток и более адекватной консервативной терапии и сохраняющегося болевого синдрома.

2.При наличии признаков ферментативного перитонита.

-5 3 -

3.При выявлении сочетанного или причинного поражения желчного пузыря и протоков.

4.При формировании панкреатогенных кист или абсцессов.

Основными задачами хирургических методов лечения (как традиционных, так и эндовидеохирургических) при остром панкреатите являются:

1.Уменьшение эндотоксикоза за счет выведения ферментов, токсинов и других биологически активных веществ из протоков, полостей и тканевых жидкостей.

2.Предупреждение и лечение некротических и инфекционных осложнений панкреонекроза (перитонит, инфильтраты, кисты и абсцессы различной локализации; свищи; кровотечения).

Для решения первой задачи применяются следующие операции: декомпрессия и дренирование желчных протоков; санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного парапанкреатического клетчаточного пространства; проведение перитонеального лаважа; дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция. Опыт использования таких операций, как оментопанкреопексия, абдоминизация поджелудочной железы, доказал, что их выполнение для достижения данной задачи является менее эффективным. У ряда больных с признаками выраженной гипертензии в панкреатических протоках, обусловленной нарушением дренажной функции большого дуоденального соска, показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эта операция выполняется при остром папиллите, ущемленном в соске конкременте, полипах соска, околососковых дивертикулах. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия может быть дополнена наружным дренированием вирсунгова протока. При отсутствии органических изменений фатерова соска возможно выполнение одномоментной или пролонгированной декомпрессии главного панкреатического протока путем его катетеризации и аспирации секрета поджелудочной железы (рис. 13).

Для лечения и профилактики прогрессирующего некроза поджелудочной железы и инфекционных осложнений панкреонекроза, помимо названных выше вмешательств, используются вскрытие и дренирование постнекротических и гнойных полостей, секвестрэктомия и различные варианты резекции поджелудочной железы (рис. 14), панкреатэктомия, дренирование протоков поджелудочной железы, ликвидация свищей, операции по поводу ложных кист и аррозивных кровотечений.

- 5 4 -

Рис. 14. Панкреатоеюностомия после резекции тела и хвоста поджелудочной железы (схема).

Декомпрессия и дренирование желчных протоков могут бьп осуществлены с помощью холецистостомии (рис.15).

Рис.15. Холецистостомия.

- 5 5 - При отсутствующем или отключенном желчном пузыре с той же целью

выполняется холедохостомия (рис.16).

Рис. 16. Наружное дренирование общего желчного протока:

A.- по Керу; Б - по Керу с расщеплением дренажа; B. - по Вишневскому; Г. - по Холстеду.

Впоследнее время эти операции все чаще производятся с использованием лапароскопической технологии. Дренирование желчных путей у большинства больных позволяет снизить желчную и панкреатическую гипертензию и, следовательно, уменьшить ферментную аутоагрессию и уклонение ферментов в лимфатическое и кровеносное русло.

Санация и дренирование брюшной полости при ферментативном или гнойном перитоните осуществляется по общим принципам. Дренажные трубки устанавливаются в отлогих местах брюшной полости (рис.17).

- 5 6 - Обязательным является дренирование сальниковой сумки. В

послеоперационном периоде через дренажные трубки может проводиться постоянное проточное (или прерывистое) промывание брюшной полости (лаваж) с использованием растворов антисептиков.

Рис.17. Дренирование брюшной полости.

1.2. Расположение дренажей при дренировании подциафрагмальных пространств. 3,4. Дренирование подпеченочного пространства и сальниковой сумки. 5,6,8. Дренирование подвздошных областей и малого таза. 7. Дренирование межкишечных пространств.

Эта операция может быть осуществлена при верхней или средней лапаротомии, а также с использованием лапароскопической технологии. Как традиционные доступы, так и эндовидеохирургические методики позволяют осуществить не только полноценную санацию и дренирование брюшной полости, но и обеспечивают возможность выполнения ряда необходимых манипуляций на самой поджелудочной железе.

-57-

Инфицированная псевдокиста и парапанкреатический абсцесс также требуют обязательного дренирования, которое может осуществляться либо транскутанным (иункционным) способом, либо оперативным путем.

Используемые в настоящее время методы дренирующих операций сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе условно подразделяются на закрытые, полуоткрытые и открытые.

Закрытые методы дренирующих операций предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки или брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки или брюшной полости. Это достигается имплантацией (под контролем лапароскопа) одноили двухпросветных дренажей для введения и последующей активной аспирации антисептических растворов.

Полуоткрытый метод дренирования при панкреонекрозе предполагает использование трубчатых "активных" дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевым дренажем Пенроза, который в отечественной литературе чаще именуется резиново-марлевым тампоном. Лапаротомная рана ушивается послойно, при этом дренажи выводятся через широкую контраппертуру в пояснично-боковых отделах живота.

Открытый метод дренирующих операций применяется при распространенных формах стерильного и инфицированного панкреонекроза в сочетании с обширным поражением различных отделов забрюшинной клетчатки. В зависимости от масштаба и характера поражения забрюшинного пространства и брюшной полости выполняется либо оментопанкреатобурсостомия (рис. 18), либо лапаростомня.

При обнаружении стерильного или инфицированного перипанкреатита или гематомы забрюшинной клетчатки необходимо вскрытие и дренирование забрюшинного клетчаточного пространства (рис. 19). При этом должны быть удалены все некротические ткани. С этой целью предпочтительно использование поясничного доступа во избежание инфицирования брюшной полости.

При обширных и глубоких некротических изменениях поджелудочной железы показано удаление омертвевших тканей. В зависимости от их

объема	могут	выполняться секвестрэктомия	(удаление	свободно
лежащих	некротических тканей), резекция поджелудочной			железы,
панкреатэктомия.		При выполнении этих вмешательств из лапаротомного

доступа операция завершается дренированием сальниковой сумки.

Эти методы хирургического лечения не являются конкурирующими, так как применение каждого из них имеет свои показания. Выбор того или иного способа операции диктуется возможностью обеспечить наиболее адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

- 5 8 -

Рис. 19. Дренирование парапанкреатических пространств (Б) через поясничный доступ (А).

-5 9 -

Впоследние годы разработаны методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный и внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы чрескожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки под контролем УЗИ или томографии. Малоинвазивные вмешательства лучшее переносятся больными, сопровождаются меньшим числом послеоперационных осложнений и в ряде случаев являются более эффективными, чем традиционные операции. В результате проведения комбинированного лечения с использованием лапароскопических технологий послеоперационный период протекает значительно легче, быстрее стабилизируется общее состояние, нормализуются клиникобиохимические показатели крови и мочи, значительно уменьшается койко-день.

Открытые и полузакрытые методы дренирования в настоящее время следует применять лишь в тех случаях, когда использование перечисленных выше закрытых методов дренирования невозможно или не привело к желаемому эффекту.

В ряде случаев, несмотря на выполнение операции, прогрессирует воспалительно-некротический процесс как в самой поджелудочной железе, так и в окружающих органах и тканях. Это является показанием к повторным оперативным вмешательствам, направленным на удаление некротизированных тканей и дополнительное дренирование.

Повторные операции приходится также выполнять в тех случаях, когда развиваются последствия острого панкреатита в виде панкреатических свищей, ложных кист, рубцовых деформаций и сужений протоков, панкреолитиаза, инфильтратов и т.д..

- 6 0 -

7. ПРОГНОЗ.

Прогноз при остром панкреатите всегда серьезен. Общая летальность составляет от 3 до 7%, а при осложненных формах панкреонекроза - от 20 до 85%. Прогноз при остром панкреатите зависит от формы заболевания, адекватности и своевременности лечебных мероприятий, характера развившихся осложнений и ряда других факторов.

Сравнительная эффективность лапароскопических и традиционных хирургических методов лечения при различных формах острого панкреатита представлена в таблице 3.

Таблица 3. Средние показатели результатов хирургического лечения при

различных формах острого панкреатита.

	Средний				Инфекционные					Летальность
	койко-день				осложнения
	3		55		£					3		55
	<L>						й			<L>
			й	05		—						й
Форма заболевания	X к		5				1		*	X К		1	5
	'	1			*	1	|	|		'	1	щ |
	о га		s	<и	о	я	S		<L>	О га
	о <и				о	у				о	<о	S	<и
	О.	о	в? о		п. о		el		о	о. о		el	о
	с		Н		с		Н			с		Н
	1=:				1=:					1=:
Отечный панкреатит	12.9		27.4		0%		22%			0%		22%
Геморрагический панкреонекроз	28.9		42.5		23%		77%			31%		44%
Жировой панкреонекроз	26.7		60.1		25%		73%			8%		73%
Всего:	24.7		46.0		19%		64%			14%		51%

Отдаленные результаты лечения острого панкреатита у 50% больных хорошие, более чем у 30% удовлетворительные, у 15-20% пациентов развивается хронический панкреатит.