3. Специальные методы исследования.

Гинекологическое исследование проводится после опорожне­ния мочевого пузыря при отсутствии переполнения кишечника и горизонтальном положении на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используются стерильные влагалищные зеркала (либо одноразовые), подъемники, пинцеты, инструменты для взя­тия мазков и пр.

Исследование женщины с гинекологической патологией производится в стерильных резиновых перчатках, которые потом уничтожаются после предварительной обработки в дезинфицирующем растворе.

Исследование начинается с осмотра наружных половых органов. Оцениваются форма лобка, характер его оволосения (женский, мужской или смешанный тип), состояние подкожно-жирового слоя. При этом осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии, пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осматривают малые и большие половые губы (величина, наличие отека, язв, опухолей, степень смыкания половой щели), а также промежность (высокая, низкая, наличие старых разрывов, рубцов, свищей), определяют степень опущения стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть об­ласть заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, тре­щин, кондилом, язв, выпадения слизистой прямой кишки и др.

Для осмотра преддверия влагалища разводят половые губы большим и указательным пальцами левой руки. При этом обращают внимание на цвет, состояние слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного отделяемого. Проводят осмотр клитора (форма, величина, аномалии развития), наружного отверстия моче­испускательного канала (состояние слизистой оболочки, наличие полипов, характер выделений из уретры), парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (наличие воспаления, гнойной пробки), девственной плевы или ее остатков.

После этого приступают к внутреннему исследованию при помощи зеркал. Данное исследование имеет очень важное значение для выявления патологии со стороны влагалища и шейки матки и является обязательным для каждой гинекологической больной. Следует подчерк­нуть, что исследование при помощи зеркал производится перед влагалищным и бимануальным исследованием, так как предварительное пальцевое исследование может изменить характер влага­лищных выделений или травмировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет к неправильной интерпретации диагностических данных при применении эндоскопических методов исследования (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпоскопия и др.).

При осмотре при помощи зеркал обращают внимание на следующее:

• состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.);

• состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма – цилиндрическая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала);

• наличие патологических состояний (разрывы, выворот сли­зистой, эрозия, эндометриоз и др.);

• характер влагалищных выделений.

Влагалищное исследование производится при помощи указательного и среднего пальцев одной (правой) руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони, а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.

При влагалищном (одноручном) исследовании определяют:

• состояние мышц тазового дна;

• состояние больших вестибулярных желез (воспаление, киста и пр.);

• состояние уретры (уплотнение, болезненность), а при наличии воспаления в ней получают выделения путем выдавливания;

• состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость наличие патологических изменений (пороки развития — ПР, рубцы, стеноз, инфильтраты и пр.). Определяют особенности сводов влагалища: глубину, болезненность. При наличии свободной жидкости в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспалительных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т.д.;

• состояние влагалищной части шейки матки: величина (гипертрофия, гипоплазия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная и т.д.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, размягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.), положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди, вправо или влево, опущена – наружный зев располагается ниже спинальной плоскости или приподнята – наружный зев выше спинальной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, округлой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно подвижная при воспалении, запущенном раке и т.д.), болезненность при смещении.

Двуручное влагалищное исследование производится для определения состояния влагалища и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины, консистенции, болезненности, подвижности; состояния придатков матки с обеих сторон и состояния сводов влагалища.

Двуручное влагалищное исследование относится к основному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки.

Оба пальца руки вводят в передний свод, шейку несколько отодвигают кзади. Ладонной поверхностью (не кончиками) пальцев наружной руки через брюшную стенку пальпируют направленное при этом кпереди тело матки пальцами обеих рук. Если тело матки отклонено кзади, то пальцы наружной руки погружаются глубоко в направлении крестца, а пальцы внутренней руки располагаются в заднем своде.

Двуручное влагалищное исследование позволяет определить:

Положение матки. В норме матка находится в малом тазу между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью узкой части малого таза, тело отклонено кпереди и кверху, влагалищная часть обращена вниз и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди – матка находится в положении anteversio-anteflexio по проводной оси таза в центре малого таза.

Величину матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7-8см, у рожавших - 8-9,5см.

Форму матки. Матка взрослой женщины грушевидная, упло­щенная в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометриозе), а неправильная — при наличии миомы, пороков развития и т.д.

Консистенцию матки. Обычная – мышечная плотность, размягченная – при беременности, пиометре и т.д.

Подвижность матки. Нормальная – смещается при движении вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При наличии спаечного про­цесса подвижность матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается в результате расслабле­ния связочного аппарата при опущении и выпадении матки.

Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболез­ненная. Болезненность характерна для воспалительных процессов, нарушения питания в миоматозном узле и т.д.

После обследования матки приступаю к обследованию ее придатков. Здоровая маточная трупа очень тонкая и мягкая и обычно не пальпируется. Здоровые яичники определяются сбоку от матки, ближе к стенке малого таза в виде небольших продолговатых образований. Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не определяются. При исследовании придатков можно выявить нали­чие объемных образований (опухоли яичника), инфильтратов, спа­ечного процесса.

Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связ­ки определяются при прямокишечном исследовании.

Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнару­живаться патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дистопированная почка, опухоль мочевого пузыря, ки­шечника, сальника).

Ректальное – прямокишечное исследование позволяет обследовать заднюю поверхность матки, опухоли и инфильтраты, расположен­ные в области придатков, позадиматочном пространстве, состояние крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки. Особенно необходимо это исследование у девушек, при аплазии или резком стенозе влагалища.

При наличии патологических процессов в стенке влагалища, кишки и окружающей клетчатки (при опухолях шейки матки, мат­ки, яичника и пр.) производится ректовагинальное - прямокишеч­но-влагалищное исследование.