4.2. Инструментальные методы.

К инструментальным методам исследования относят: зондирование матки, пробу с пулевыми щипцами, взятие цуга эпителия, раздельное диагностическое выскабливание, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища и пробное чревосечение.

Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом длиной 20-30см, на одном конце которого имеется пуговчатое утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеются сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как измерительным инструментом.

Зондирование матки производят в условиях строгой асептики и антисептики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд. После обнажения шейки матки при помощи зеркал ее фиксируют пулевыми щипцами, а затем осторожно вводят в цервикальный канал и по­лость матки зонд. При этом важно отметить, что при антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди, при ретрофлексии - кзади. Вводя зонд в полость матки до дна, определяют длину матки, форму полости, наличие в ней деформаций (опухоли), шероховатостей (полипов) перегородки.

При зондировании возможны следующие осложнения: перфорация, кровотечение, инфицирование.

Зондирование с диагностической целью противопоказано при:

• острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и придатков;

• наличии установленной или предполагаемой беременности;

• распадающейся опухоли шейки матки.

Зондирование матки применяется также перед производством выскабливаний слизистой тела матки, ампутации шейки матки и др.

Проба с пулевыми щипцами. К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После этого удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухо­ли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации.

Биопсия шейки матки заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. Для производства биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, иглодержатель, шовный материал. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зеркал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10 % раствором формалина и направляют в лабораторию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО₂-лазера и радионожа («Surgitron»).

Взятие цуга эндометрия. Материал для исследовании получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии – путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

Раздельное диагностическое выскабливание. Диагностическое выскабливание слизистой тела матки и слизистой цервикального канала широко применяется в гинекологической практике для выявления состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль, (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины на­рушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологий). При сохраненном ритме менструального цикла выскабливание производят за 2-3 дня до очередной менструации, при ациклических кровотечениях (во время кровотечения). Для выскабливания используют ложкообразные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей Гегара, набор кюреток. В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала и шейку матки фиксируют пулевыми щипцами. При раздельном выскабливании сначала маленькой кюреткой без расширения выскабливают слизистую оболочку цервикального канала, полученный соскоб помещают в контейнер с 10 % раствором формалина. Затем для уточнения положения матки и длины ее полости производят зондирование. Канал шейки матки расширяют расширителями Гегара, после чего второй, большой кюреткой производят последовательное выскабливание слизистой тела матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают маточные углы. Выскабливание производят до базального слоя, полученный соскоб также помещают в контейнер с 10 % раствором формалина и вместе с первым соскобом на­правляют в лабораторию.

Раздельное диагностическое выскабливание противопоказано при острых и подострых воспалительных процессах, гонорейном эндоцервиците.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — широко распространенный и эффективный диагностический метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экссудат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении.

Показаниями для пункции служат:

• подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;

• апоплексия яичника;

• абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если нижний полюс его близко прилежит к задней части свода влагалища;

• воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в прямокишечно-маточном углублении, с целью выявления характера экссудата и лабораторного, цито­логического и бактериального исследований.

При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки пункция противопоказана, так как она может привести к метастазированию опухолевых клеток.

Пункцию брюшной полости через задний свод можно выполнить двумя способами: с помощью зеркал и по пальцам. Чаще применяют первый способ, для чего используют ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанги, шприц емкостью 10 мл, пункционную иглу длиной 10—12 см с широким просветом. После обработки наружных половых органов и влагалища 40 % спиртом и 2 % раство­ром йода шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют за заднюю губу пулевыми щипцами и оттягивают кпереди и кверху. В центре заднего свода, по средней линии (между крестцово-маточными связками) вводят толстую иглу, надетую на шприц на глубину 1—2 см или глубже при наличии инфильтратов. Жидкость от­сасывают поршнем, одновременно медленно извлекая иглу.