Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Эмболэктомия по Fogarty.doc
Скачиваний:
67
Добавлен:
13.03.2016
Размер:
465.41 Кб
Скачать

Эмболэктомия по Fogarty

Когда речь идет о хирургическом лечении эмболии, то это чаще всего касается эмболии сосудов конечностей. Эмболэктомия, которую называют также «аппендэктомией» хирургов-ангиологов, должна производиться и хирургами общего профиля.

Диагноз эмболии сосудов конечностей в целом не является таким уж сложным. Симптомы развиваются мгновенно. Совершенно здоровый до того человек (у которого, само собой разумеется, имелась причина, вызвавшая возникновение эмболии) ощущает вдруг неожиданную острую боль в пострадавшей конечности. Эта боль возникает одновременно с эмболизацией. Артериальное кровообращение в этой конечности блокируется. Действие самого эмбола, вызывающее определенную реакцию окружающих тканей, а также ишемия и сопровождающие ее боли ведут к спазму сосудов. Конечность очень быстро приобретает трупную бледность. Стаз в подкожных венах вызывает характерную цианотичную венозную окраску, получившую название мраморной. Вслед за прекращением кровотока быстро развиваются функциональные ишемические нарушения. Эти нарушения сначала проявляются частичной потерей чувствительности и выпадением, а затем и полным отсутствием движений. Дистальная часть конечности постепенно становится холодной, ее объем сначала не изменен, а затем несколько уменьшается.

Артериальная эмболия должна дифференцироваться прежде от острой закупорки глубоких вен (phlegmasia coerulea dolens и синдром Paget-Schroetter). В различии механизмов происхождения этих двух процессов заложено различие их симптоматики. При эмболии приток крови блокируется, кровь оттекает от конечности, которая становится бледной и холодной. При закупорке глубоких вен страдает отток крови, в конечность продолжает поступать («накачиваться») артериальная кровь. Конечность становится отечной, увеличивается ее объем. На периферии сдавливается артериальное русло кровообращения. Таким образом, нарушение артериального кровообращения в данном случае только вторичное. Необходимо дифференцировать эмболию от острого артериального тромбоза, что часто сопряжено со значительными затруднениями. О тромбозе следует думать, если речь идет о пожилом больном, клиническая картина болезни носит подострый характер, а в анамнезе фигурирует атеросклероз или дисбазия. В случае серьезных подозрений относительно тромбоза показана ангиография, поскольку попытка «эмболэктомии», может оказаться безуспешной.

Цель производимой эмболэктомии заключается не только в сохранении конечности, но, восстанавливая кровообращение, нужно в полной мере сохранить функцию конечности.

При эмболии бифуркации брюшной части аорты, общих подвздошных артерий, наружной подвздошной бедренной, подколенной, подключичной, подмышечной, плечевой артерии или артерий предплечья попытка эмболэктомии должна производиться в любых случаях, вплоть до развития необратимых процессов, ведущих к возникновению гангрены и в связи с этим обязательной ампутации пораженной конечности. Считавшиеся ранее необходимыми сроки проведения операции (в пределах до 8-10 часов) сейчас уже расширились и не имеют такого большого значения. Если в тканях конечности не произошло необратимых изменений, эмболэктомия может быть произведена даже через 10-12 дней.

Воздержаться от операции и приступать к консервативному лечению приходится в тех случаях,

а) когда общее состояние больного настолько тяжелое, что даже небольшое вмешательство может стать непереносимым (здесь следует заметить, что автору все же удалось у многих больных произвести успешную эмболэктомию через несколько часов после возникновения свежего инфаркта миокарда);

б) когда одновременно возникает массивная эмболия сосудов головного мозга с разрушением его вещества;

в) когда периферический и коллатеральный кровоток после возникновения эмболии не нарушен.

Для оценки жизнеспособности тканей конечности могут служить следующие симптомы: распространенный некроз, деструкция кожи на большой площади, выраженная ригидность мышц с мышечной контрактурой, в особенности, когда имеется септическое состояние. Все это делает эмболэктомию бесперспективной, так как конечность при этом не может быть спасена.

Опыт показывает, что эмбол почти всегда застревает в том месте, где сосуд дает бифуркационное ответвление или сужение. Таким образом, типичной локализацией для оседания эмболов являются следующие места на верхней конечности: пространство между лестничными мышцами, место деления плечевой артерии с отхождением глубокой плечевой артерии, место деления на лучевую и локтевую артерии; на нижней конечности места оседания эмболов находятся: на бифуркации брюшной части аорты, у места деления подвздошных артерий, наружной и внутренней, у места отхождения от бедренной артерии глубокой артерии бедра, у выхода из мышечного пространства отводящих мышц, где находится место разветвления на переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

В настоящее время, когда производится непрямая эмболэктомия, точная локализация эмбола не имеет того значения, как во времена, когда производилась прямая эмболэктомия. Любой эмбол может быть достигнут и удален из определенных типичных участков.

Локализацию эмбола можно определить без особых трудностей путем обычных физикальных методов исследования. Если на одной из бедренных артерий пульсация может пальпироваться, а на другой она отсутствует, то тогда речь идет об эмболии подвздошной артерии.

Когда же отсутствует пульсация обеих бедренных артерий, то речь может идти об эмболе, который в виде наездника оседлал бифуркацию брюшной части аорты. Чувствительность в таком случае отсутствует уже на бедре. Если пульсация бедренной артерии сохранена, однако конечность ниже колена холодная, а на стопе нарушены чувствительность и движения, то речь идет о закупорке эмболом бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Если эмбол закупоривает только поверхностную бедренную артерию, а глубокая артерия бедра свободна, то чувствительность и движения отсутствуют только на периферии. Обычно уровень закупорки эмболом располагается на один сегмент выше, чем характеризующие эту закупорку симптомы.

Техника операции

Оперативное вмешательство производится почти исключительно с применением катетера с баллончиком по методике Fogarty. Для облегчения выделения значительно фиксированного эмбола при поздних операциях может быть применена проволочная петля.

Катетер fogarty состоит из синтетической трубки длиною 80 см и диаметром 1-3 мм, на закругленном конце которого находится небольшой раздуваемый резиновый баллон. Его противоположный конец надевается на шприц, при помощи которого баллончик может быть раздут до необходимой величины.

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей

Эмболэктомия сосудов верхних конечностей может быть беспрепятственно произведена под местной анестезией. На верхних конечностях эмболэктомия производится из следующих доступов.

Плечо больного, лежащего на операционном столе, укладывается на второй узкий столик. После предварительного обкладывания и местного обезболивания производится продольный разрез длиною около 8 см между внутренним мыщелком плечевой кости и средней линией плеча по продолжению средней борозды двухглавой мышцы. Кубитальная артерия проходит в сопровождении двух плечевых вен под растяжением сухожилия двухглавой мышцы. Это сухожилие двухглавой мышцы хорошо пальпируется и по нему можно легко определить правильное направление. Здесь, вблизи, сбоку от медиального мыщелка проходит срединный нерв. В виде одного из редко встречаемых вариантов строения можно видеть высокое деление кубитальной артерии, тогда в этом месте находят лучевую и локтевую артерии вместо одной локтевой. Артерия выделяется максимально на протяжении 4 см от его окружающих тканей и берется на «держалку». Выше деления артерии на лучевую и локтевую производится поперечная артериотомия примерно на 1/3 ширины сосуда.

На плече применяется наиболее тонкий размер катетера Fogarty. Сначала его вводят вверх по направлению подключичной артерии. Проводя катетер, можно ощутить, когда он проходит место, где располагается эмбол, некоторое препятствие. После удаления из катетера мандрена, придающего ему ригидность, раздувают резиновый баллон до тех пор, пока он не начинает слегка фиксировать катетер в просвете сосуда. Теперь можно начинать его извлечение, при котором раздутый баллон выталкивает за собой эмбол вместе с наслоившимся на него тромбом. Хирург этим инструментом работает подобно тому, как трубочист работает, очищая от сажи дымоходы. Очищая таким образом сосуд от эмбола, необходимо соблюдать следующее условие: сосуд постепенно сужается по направлению книзу, поэтому давление баллончика катетера должно несколько уменьшаться по направлению книзу, так как слишком большое его растяжение в сужающемся сосуде может повредить интиму, а это поврежденное место в дальнейшем может служить основанием для повторной закупорки (образование тромба, отслойка интимы) сосуда.

Необходимо следить за тем, чтобы катетер не разорвал дальше произведенный на артерии разрез. Кроме этого, большой ошибкой является, когда вследствие небрежно произведенного вмешательства вместе с катетером извлекается поврежденный и вырванный участок интимы.

За успешным удалением эмбола следует пульсирующее кровотечение. Следующим этапом катетеризации является прохождение сосудистого русла в дистальном направлении, вплоть до его конца. Зонд при его проведении в дистальном направлении обычно сразу же попадает в лучевую артерию, являющуюся по своему направлению как бы продолжением кубитальной. Легким надавливанием пальца по ходу сосуда можно переместить катетер в локтевую артерию. Если катетер возвращается без тромботических масс и восстанавливается хороший кровоток, то это является признаком для окончания катетеризации.

Разрез артерии закрывается непрерывным матрацным швом. При достаточно надежном затягивании нити при наложении узла создается надежный герметизм.

Эмболэктомия сосудов нижних конечностей

Для проведения эмболэктомии на нижних конечностях выделяется общая бедренная артерия под Пупартовой связкой. Больного укладывают на операционном столе на спину, под бедро подводится жесткая плоская подушечка, при помощи которой операционное поле хорошо приподнимается. Прохождение артерии соответстует линии Кена, соединяющей середину Пупартовой связки с медиальным мыщелком бедра.

Эмболэктомия из бедренной артерии с помощью ка­тетера Фогарти

Несколько выше Пупартовой связки по проекции сосуда производится разрез длиною 10-12 см. При выделении сосуда необходимо дойти до места отхождения глубокой артерии бедра, ее следует иметь на всякий случай в поле зрения. На «держалки» берется бедренная артерия центральнее и дистальнее отхождения глубокой артерии бедра. Зажим можно наложить только в том случае, когда сосуд пульсирует под пальцами. Центральнее от отхождения глубокой артерии бедра и близко от этого места производится продольная артериотомия. При необходимости через это отверстие можно пройти катетером и в глубокую артерию бедра.

В случаях, когда определена эмболия бифуркации аорты, одновременно выделяются обе бедренные артерии. Через одну из бедренных артерий вводится катетер, а на другую накладывается зажим.

Сначала удаляются эмболы из центрального участка сосудистого русла, а когда восстанавливается пульсация, сосуд промывают пульсирующим током крови. Затем в дистальном направлении проходят катетером с раздуваемым баллончиком через поверхностную и глубокую бедренные артерии. После чего с этой стороны накладывается на сосуд зажим, и, если возникла необходимость, катетеризацию производят таким же образом на другой стороне. Перед зашиванием отверстий в сосудах вновь производят их промывание кровью. Таким повторным промыванием могут быть отмыты оставшиеся на бифуркации аорты или занесенные с другой стороны сгустки крови. Они могут находиться и в области, отжатой зажимами.

Разрез сосуда должен по возможности зашиваться простым непрерывным швом.

Эмболэктомия является одной из наиболее результативных и эффективных операций на сосудах. Эта операция связана с очень небольшим вмешательством, не причиняющим особой нагрузки для больного. В случае удачи хороший результат операции становится сразу же очевидным: отсутствовавший до этого пульс становится отчетливо пальпируемым, состояние больного улучшается, внешний вид конечности и ее функция тоже улучшаются и вскоре нормализуются.

Острый тромбофлебит. Посттромботическая болезнь.

Посттромботическая болезнь — это хроническая венозная недостаточность, развившаяся после перенесенного тромбоза вен конечностей. В более широком понимании это собирательное понятие, объединяющее различные по локализации и тяжести гемодинамические нарушения после перенесенного острого тромбоза магистральных вен, а также остаточные явления после перенесенного острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей.

Посттромботическую болезнь нельзя рассматривать изолированно от острого тромбоза, нет возможности разграничить окончание острого тромбоза и начало посттромботической болезни, одно заболевание переходит в другое. Это не мешает, однако выделить две нозологические единицы.

Во-первых, острый тромбоз в системе нижней полой вены, в ее глубоких венах, в частности, не всегда сопровождается развитием постромботической болезни. Во-вторых, несколько различен их патогенез.

Тромбозы поверхностных вен обычно протекают благоприятно и не сопровождаются развитием посттромботической болезни. При этом часто возникает облитерация отдельных поверхностных вен. Так бывает и при изолированных послеродовых тромбозах в глубоких венах. При тромбозе внутренней подвздошной вены, когда процесс тромбообразования не распространяется на общую и наружную подвздошную вены, посттромботическая болезнь не развивается. Также благополучно заканчиваются изолированные тромбозы мышечных вен бедра, голени, возникшие в результате травм. Тромбированные вены частично реканализируются, частично облитерируются, однако отток крови в полной мере компенсируется по другим венам конечности с сохранным клапанным аппаратом. Этому способствуют и особенности венозного кровообращения нижней конечности: отток крови от стопы и голени осуществляется по трем парам глубоких вен, большой и малой подкожным венам. Поэтому, если на голени даже три или четыре вены тромбируются, выраженных нарушений оттока крови не наблюдается.

Для распространенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей характерно появление общего недомогания, повышение температуры тела, ощущение болей или неприятных ощущений в больной конечности. Через две-три недели острые явления начинают стихать. Боли в покое не беспокоят и возникают только при ходьбе. Это состояние можно оценивать как острую окклюзию магистральных путей оттока крови, резко выраженную гипертензию в венозном русле дистальнее окклюзии, с явлениями асептического воспаления, изменениями в свертывающей системе крови, наличием опасности распространения процесса тромбообразования и нередко тромбоэмболии.

При прогрессирующем течении тромбофлебита подкожных вен возможно распространение тромбоза по системе большой подкожной вены, и тогда тромб может флотировать в просвет бедренной вены, создавая реальную угрозу эмболия легочной артерии.

Консервативное лечение проводится в стационарных условиях и его объем в основном совпадает с лечением посттромботической болезни в I стадии.

При распространении процесса на подкожную вену бедра (до границы ее верхней и средней трети) для предупреждения восходящего тромбоза бедренной вены показана срочная операция по Троянову-Тренделенбургу. Хорошо, если одновременно могут быть иссечены тромбированные поверхностные вены вместе с участками кожи и инфильтрированной подкожной клетчатки.

При возникновении тромбозов глубоких вен представляется целесообразным выделение особых форм, вызванных локализацией окклюзии.

Илеофеморальный тромбоз клинически характеризуется болями по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, усиливающимися в вертикальном положении. С самого начала заболевания нарастают отек и цианоз конечности от стопы до паховой складки и даже ягодицы. Отличительной чертой такого отека является его плотность и отсутствие характерной ямки после давления на конечность. Ограничиваются движения пальцев стопы, снижается чувствительность. Илеофеморальный тромбоз может быть двух видов: белой болевой флегмазией и синей флегмазией. Отек и цианоз конечности при этой форме тромбоза глубоких вен достигают крайней степени: отеки и цианоз не исчезают после придания конечности возвышенного положения, кожные покровы напряжены, блестящи, не собираются в кожную складку, исчезает пульсация периферических сосудов. Обе, формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены.

Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конечность и распространяются на ягодицы, промежность, нижнюю часть живота. Отмечаются боли в поясничной и паховой областях, сопровождающиеся напряжением мышц передней брюшной стенки.

Консервативное медикаментозное лечение больных с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей аналогично проводимому при артериальных тромбозах.

Идеальным методом лечения острых тромбозов магистральных вен является тромбэктомия с помощью катетера Фогерти, что позволяет восстановить магистральный кровоток в венах и сохранить их клапанный аппарат. Такая операция возможна только в ранних стадиях заболевания, когда нет еще плотной фиксации тромботических масс к интиме сосуда.

Вмешательство на глубоких венах, шунтирующие операции, выполнимы только в специализированных отделениях. В практической деятельности важно помнить, что возможно выполнить следующие операции:

  1. дистальную перевязку бедренной вены,

  2. тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента,

  3. тромбэктомию из подвздошной вены. 

Необходимо постоянно заниматься неспецифической профилактикой тромбозов особенно у больных пожилого возраста и тромбоопасных больных: бинтование конечности эластическими бинтами, гимнастика, улучшающая венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами.

Терминология посттромботической болезни довольно обширна: посттромбофлебитический синдром, хронический тромбофлебит, варикозно-тромбофлебитическая слоновость, синдром нижней конечности, “молочная нога”, “белая и синяя” флегмазия, что чаще всего свиде-тельствует о полиэтиологичности и многообразном патогенезе заболевания.

Принято различать отечно-болевую, варикозную и язвенную формы. Имеет значение и классификация по локализации, где выделяют:

  1. Нижний сегмент (бедренно-подколенный).

  2. Средний сегмент (подвздошно-бедренный).

  3. Верхний сегмент (нижняя полая вена).

Общая классификация тромботических заболеваний вен нижних конечностей наиболее полно представлена в классификации Р. П. Аскерханова.