Холестериновые и смешанные желчные камни: механизмы образования

Известно несколько механизмов камнеобразования. Наиболее важный из них - избыточная секрецияхолестерина с желчью . Это может иметь место при ожирении , высококалорийной диете, приеме некоторых препаратов, в частности клофибрата , и, по-видимому, обусловлено повышением активности ГМГ-КоА-редуктазы , участвующей в синтезе холестерина в печени . Возможны также нарушения превращенияхолестерина в желчные кислоты , в результате чего в желчи повышается отношение холестерин/желчные кислоты и она становится литогенной.

Пониженная секреция желчных кислот и фосфолипидов - еще одна причина литогенности желчи. Это наблюдается при врожденных нарушениях обмена веществ

Кроме того, у большинства больных с желчными камнями понижена активность холестерин-7альфа-гидроксилазы - фермента, участвующего в синтезе первичных желчных кислот .

У большинства людей с пересыщенной желчью камни не образуются, так как желчь покидает желчный пузырь раньше, чем успевают образоваться зародыши кристаллизации холестерина. Полагают, что пересыщению желчи холестерином способствуют два дополнительных фактора:

- уменьшение резерва желчных кислот и

- усиленное превращение холевой кислоты в дезоксихолевую

Первое может быть следствием ускоренного прохождения первичных желчных кислот из тонкой кишки в толстую, второе - усиленного дегидроксилирования холевой кислоты и ускоренного всасывания образующейся при этом дезоксихолевой кислоты . Вторым важным механизмом является образование дефектных везикул.

Обычно холестерин и фосфолипиды секретируются в желчь в виде двухслойных везикул, которые отличаются нестабильностью и превращаются вместе с желчными кислотами в другие агрегаты, в частности в мицеллы . Для образования смешанных мицелл в большей степени используются фосфолипиды , чем холестерин . В результате нестабильные везикулы, богатые холестерином, объединяются в более крупные многослойные везикулы, из которых образуются кристаллы холестерина .

Третьим важным механизмом является образование зародышей кристаллизации

Ускоренное образование зародышей кристаллизации может быть следствием либо избытка способствующих этому факторов, либо недостатка препятствующих факторов. К первым относятсягликозаминогликаны и лизинфосфатидилхолин , ко вторым - апопротеин AI и апопротеин AII , а также некоторые гликопротеиды .

Четвертым важным механизмом является образование желчной замазки . Желчная замазка представляет собой густое слизистое вещество, в котором при микроскопическом исследовании обнаруживают кристаллы лецитинхолестерина, моногидрата холестерина, билирубината кальция и волокна муцина или слизистый гель. Желчная замазка оседает под действием силы тяжести, образуя на стенке пузыря серповидный слой, который распознается при УЗИ по характерным отраженным сигналам.

Образование желчной замазки происходит по двум причинам: из-за нарушения равновесия между секрецией и выведением муцина из желчного пузыря и в результате кристаллизации компонентов желчи .

Алкоголь способствует застою желчи, а значит, и осаждению холестерина. Камни вызывают спазмы желчного пузыря и протоков, ощущаемые, как приступы боли. Когда камни затрудняют или полностью перекрывают отток желчи через проток, это, с одной стороны, приводит к ещё большему ускорению их роста, а с другой стороны, ставит в серьёзную опасность поджелудочную железу, самозащитные функции которой при прекращении желчеоттока резко снижаются. Некоторые гепатопротекторы на основе желчных кислот позволяют избежать многих случаев хирургического удаления поражённого желчного пузыря, (53)

К кетоновым телам относят три соединения близкой структуры – ацетоацетат, 3-гидроксибутират и ацетон.

Стимулом для образования кетоновых тел служит поступление большого количества жирных кислот в печень. 

Как уже указывалось, при состояниях, активирующих липолиз в жировой ткани, не менее 30% образованных жирных кислот задерживаются печенью. К таким состояниям относится голодание, сахарный диабет I типа, длительные физические нагрузки. Так как синтез ТАГ в этих условиях невозможен, то жирные кислоты из цитозоля попадают в митохондрии и окисляются с образованием кетонов. Кроме отмеченных ситуаций, количество кетоновых тел в крови возрастает при алкогольном отравлении и потреблении жирной пищи. При богатой жирами диете, особенно у детей, жирные кислоты не успевают включиться в состав ТАГ и ЛПОНП и частично переходят в митохондрии, что увеличивает синтез кетоновых тел. При алкогольном отравлении субстратом для синтеза кетонов является ацетил-SКоА, синтезируемый приобезвреживании этанола.