ФКР по диагностике и лечению анемии хронических болезней

ФЕДЕРАЛЬНЫЕКЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПО

ДИАГНОСТЛЕЧЕНИЮКЕ

АНЕМИИ ХРОНИЧЕСКИХ

БОЛЕЗНЕЙ

1

Ответствеисполнители: ные
- ДемиховВалерийГригорьевич		— д-рмед.наук,проф.,	директорНаучно	-
клиническцентрагематологии,онкологиммунологииго ГБОУВПОРязанский«
государствемедициуниверситет.акадм.скийИный.П.Павлова»МинздраваРоссии
- МорщакЕленаФедоваровна		— д-рмед.наук,заместительдиректорапонауке	мунологииГБОУВПО
Научно-клиническцентрагематологии,онкологимго и
«Рязанскийгосударствемедициуни нскийный		верситетим.акад.И.П.Павлова»
МинздраваРоссии
- ЛуняковаМарияАнатольевна		— камед. наук. .зав,.отдгематолом	гииммунологииГБОУ	логии
онкологии Научно-клиническцентрагематологии,онколого
ВПОРязанский« государствемедицинный		скийуниверситетим.акад.И.П.Павлова»
МинздраваРоссии
- ИняковаНатальяВикторовна		— камед. наук. ,научныйсотрудникНаучно		-
клиническогоце	нтрагематологии,онкологиммунологииГБОУВПОРязанский«

государствемедициуниверситет.акадм.скийИный.П.Павлова»МинздраваРоссии

Рецензирова,обсуждесодержаниякомениепроводилосьсайтедацииНОДГО,
совещан,съезпеди, ахяхатров	гематологовРоссии

Диагностлечениека

анемиихроническихболезней

МКБ-10: рубрикой D63.8

2

АНЕМИЯХРОНИЧЕСКИХБОЛЕЗНЕЙ

Син.анемия: воспаления КодпоМКБ -1 D63.8

АнемияхроническихболезнейАХБ()являетсявторойпораспространенностипосле ЖДАи наблюдаупацисостройеилихрнттсяактвническойиммуннойвацией

системывследствиеразличныхкакинфекц,такнеионныхнфекционзаболеванийых

(рис. 1).

Рис. Наиболее1. частыпричиныанемвкл практикенической.
Наибчастыолеестояния,котор	ыемогутприводкразвАХБ,представленыитьию
втаблице1.
Внастоящеевремясчи,чтообразованаетсягепцидинае	– ключевоймеханизм
развитияАХБ.Явлгормоном,секретируемымясьгепатоцитамивусловиях
воспаления,гепцидвсасыванияблок железарует	кишречнутилизациюке
желиздедепонированиеза( железаклеткахмоноцитарно	-макрофагальной
систе),темсаснижаямыконцентрмжелезвплазмекрови,чтоспособствуетцию
развитиюжелезодефицэрит.Другважнымопоэзафактитнр озвитияАХБгором
являетсянеадеквнизкпродукцияЭПОатновследствиеизбыточнойпродукции
провоспалцитокиновльных.Такимобраз, едущуюовразвитиимАХБиграет
комплексфакторосновными, из являютсяторыхнарушгомжелезаостазание
вследствиеповышеннойпрод	укциигепцидинанарушениеэритропоэзаввид

неадекватнонизкпродукцииЭПОйстепан,чтоеявляетсямнипатогенетическим обосновантерапевтическогорпримененияемэритропоэзстимулирующих препаратовЭСП().

3

АХБразвиваетсянетолькоприхроничес	ких,нострыхвоспалительных
заболеваниях.СнижениеуровняHbм нужеаружитьом,чемн н2ееделиз
отначалазаболева.Обычэтоумеренная,микроцитарнаяия анемиясуровнемHb
90-130г/лигематокритом30	-40%Лишьу .пациен20%гематовкри	тможет
снижатьсяменьше25%Прихрониче.течениианем,онаскомтанболееивится
гипохромнойсболеевыраженнымвоспалиткомпонеэтиологииль.Принымтом
остройинфекции,когдаанемзвиваетсяр быстро,оначастонормохромная.

Таблица1Основные. з аболевания,сопровождающиразвитиеманемиихроническихя

болезней.

Заболев,ассоцианемируяеймые		Предположираспростельнаяраненность
хроническихболезней		анемииприданнзаболевании(%)м
Инфекцииост( хрыеонические)
вирусные(томчисл	ВИЧ)	18 – 95
бактериальные
паразитарные
грибковые
Рак		30 – 77
гемобластозы
солидныеопухоли

Аутоиммунныереакции

ревмаарторидныйт

системкрасволчанканая

диффузныезаболевания соединительнойткани васкулиты

саркоидоз

заболеваниякишечника Хроническаяреакциятрансплантатпротив хозяинап слергтраннойсплантации Хроническиезаболеванияпочек

ОСОБЕННОСТИДИАГ ХРОНИЕМИБОЛЕЗНЕЙЧЕСКИХ

ПринципиальноеразличиемеждуЖДААХБзаключаетсявтом,чтоЖДАимеет отношениекабсолютномудефицитужелеза,тогдакакп тофизиологияАХБявляется мультифа.СвысодолейверктойАХБрнойбятностиследуетдума,еслианемияь

развиласьнафонетяжелы

хзабол.АХБнеобходимованийтакжеисклювслу, читьаях

когдаперо -ральнаяферротвтечнед4 привелараниек ияовышениюНЬ>10г/л.

Сэтойцельюпроводопределенохимическихбитсяпоказателейобменажелеза

8 – 71

8 – 70

23 – 50

4

расчетомкоэффициНТЖконцентрац		иисывороточногоферритинаСФсм.(
клиническрекомендацпоЖДА, ифференциальнаяагностика)Следует.
учитывать,чтоуровеньСФповышаетвияхусл спаления( тхрыеонические
инфекции,болп ,аутоиммунныеченизнионкологическзабол) ваниея				,чтом жет
маскироватьналичжелезадеф ДЖцита()Поэт. приповышемууровСРБненом
(>10мкг/л)ДЖконстатируетсяприСФ<50мкг/л.
ДлявыяДЖвслучаениявстречающегосяхсочетанияЖДААХБ,при
которомФС,какправило,нормальныйилиповышен			,вклиническойпрактике
рекомендуетсяиспользованкоэффицНТЖ.УпациентовсАХБсочетании
ДЖНТЖменьшевозрастпредставленногоуров, нятаблице2.
Таблица2Показат. НТЖприДЖудеиподростковтейли			.
Насыщениетрансфжелезом, ррина%		–	1–2 года - < 9%
(НТЖ) железо=сывЖС()*:роткиобщую(		–	3–5 лет - < 13%
железосвязывающуюспосыворообнос* тьки		–	6–15 лет - < 14%
(ОЖСС))×100%		–	старше15лет	- <16%
* - неимеютсамостоятельногозначениядлядиагностикиДЖ
Нормальуровесывонтыйрьансферриновогооточногорецептора1сТФР)(высокая
концентгепци,характдацияАХБиналя,вер,имеютныеоятновыс кую
диагностценность.Однакоиприменениехческуювклиническойпрактике
ограничиваетсяотсутдостк виемупных		оммтерческихст	-сиистандартизацииемв
педиатрическойпрактике.
ЛечениеАХБ
Адекватноелечеос заболеванияовногоие		– наиболееэффективспособлеченыйия
АХБ.ОднаколечениеАХБнеобходимопривсеххроническихзаболеванияхтрудно
поддающтерапии( хся	системныезаболсо диваткани,хроническиеятельной
воспалительзаболеваниякишечника,ВИЧые		-инфекциядр.),посколькуанемия
значительухудшаетпрогисхноэтихзаболеванийдыявляетсянезависимым
факторомрискаповышеннойлетальности.Посколь		кугепцидвсасыванияблокирует
железавкиш, ечАХБпероениникеральнымиепаратжелезнеэффективно. ми
Частичныйэффотпероральнойктферрмнаблюдатьсятерапиижетупациентов
АХБ,развившейсянафонеДЖ.Внутривеннаяферроспа ерапияогенети				ческойточки
		5

зренияболеецелесообразнаприАХБ,однакоеслионаиспользуетсяввиде монотерапиитолько( вслучаяхд казанногоприАХБДЖпонизкурНТЖоиливнюму ФС)следуетожидатьвысокогоуровнярезистентности(коло50%)терапи.Это связанонеа декватнонизкпродукциейЭПОстепетяжестиан,характернойеми дляАХБ.ПоэтомунаиболееэффективсхлечемойАХБявлнойияется комбинированноеиспользованиеЭСПвнут ивепаратовж. лезанных

Использованиеперорепаратовальныхжелезавмвнутсто ривеннферройтерапии допустимо,номожетснижответнарчЭПОтерапиюь.

ВнастоящеевресабольшоймыйпытрименениярчЭПОудетейподростков имеетсяупациентовхронипочечндоскойс(.соответствующиетаточномью клиническиерекомендации )В.литературедоступнынемногочпублисленныекации эффективностирчЭПОсочетанприпрепаратжелезАХБудетейа. ми

СпрактичеточкизренияуровеньсывороточногокойЭПО(		-ЭПО),определяемыйу
пацисан,немнтаожетпростоиейсравниваться		нормзначеЭПОль. нымием
ПродукцияЭПОпочкамиувеличиваеобратнопропстрцигипепенисяональноксии
(сниженияконцентрацииПоэтHb)уровеньс. му		-ЭПОследуетоценивать
относитстептяжестиально.Вкаждемлабораториирекомендуетсяйна
основании анализаданныхобследовуляциипопациентовсанемиейчаще(с
ЖДА)рассчитатьуравнениерегрессииHb		-ЭПО,котороебудетмодельюадекватности
продукцииЭПОстепетяжестиан.ем и
Дляврача	-клинициставажвсераземиионадбольшиеелитьвегруппы: I		– анемии
садекватнойпродукциейЭПОII		– анемииснеадекватнонизкпродукциейЭПО
степетяжестиан.ем и
ОценпродукцииадекватностиЭПОпроводятнаоснованииопределенияотношения
логарифма,определяемогоО)(уроЭПОвисследуемой(нясыворотке)			логарифму
предполагаемогоП()уроЭПОв(контрольнойнясывпациентасЖДАс жеемке
уровнемHb)	– коэффициентО/П(logЭ)П. ОродукциюЭПОсчитадекватноне
низкойстепанприеО/мниП(logЭПОи) < 0,8.
ПрианемиисадекватнойпродукциейЭПОвыя		вляетсявысстепеньобратнойкая
зависимуровняотHbконцентстисывоЭПОр.Тоацииестьоточного,чемже
уровеньHb,темвышеконцентрацияЭПОвсыворкрови.Моткедельюкватной
продукцииЭПОстепанявляетсямниЖДАи(		верхняя прямаянарисунке	2). При
анемияхснеадекватнонизкпродукциейЭПОобрзависимостьтнаяуротHbвня
		6

концентрЭПОнизк( ациия	нижняя прямаянарисунке	2)Уровень. эндогенногоЭПО
приэтомвидеан, слимииповышается,тонезначительно, соответствует
степенисниженияуровняHbнеадеквнизк( степаняпртемниоЭПОдукция)В.
группуЭДАотносятся:анемиприхронипочнедостаточностиск,ой		АХБ,
рананемияяяедо, нприошензлокачественныхемияовообразованиях,анемия
прихроничсердечнойдостаточностиской,анемиябеременных.

Рис. Зависимость2. междууровнемHbконцентрациейсывоэ ропочноэтинаго
(ЭПО) шк(Log)прианемла			иисадекватной(	верхняяпрямая	)инеадекватнонизкой
(нижняяпрямая	)продукциейЭПО		.
Вклиническойпрактикеуровень			-ЭПО<100МЕ/лприНЬ<100г/лможетслужить
индикатонеадекватнонизкпроЭПОмдукциийстепетяжестианем и
предикторомэффективног		оответанарчЭПО		-терапию.
УменьшениепродукцииЭПОприЭДАприводитгипопролифера					-
тивномуэритроп.Полученрядубедительныханных,чтнеадеквоэзунизкаятно
продукцияЭПОявляслевоздействияяствиемпровоспалцитокинов(IJ. тельных					-1.
TNF-аиINF	-y).Повышеплазменныеконценэтихциописанырацииокинову

7

пациентовсразличнымиЭДА.ВыявлениенеадекватнонизкпродукцииЭПОй

пацисан.ентамией

Протоколприменениярекомбинантногочеловеческого

эритропоэдлеченияАХБудетейподростковина

Покприменениюазания:

Hbг/л< 100

Противопоказанияприменению

:

•гематокритсвыше0,6;

•	лейкоцитозсвыше40×10	9/л;
•	тромбоцитозсвыше700×10	9/л;

•индивидуальнаянепереносимостьпрепарата

Срокилечения:

•продолжительностьтерапии12недель.

Режимы дозирования:

150-300МЕ/кгразав3 неделюподкожили600МЕ/кгразвнеделю1 овнутривенно.

Терапевтическийрежим:

• стартоваядозарчЭПО

- 150МЕ/кг

•нафонелечениярчЭПОнеобходимодополнителназвнутрьачатьно

иливнутпрепаратыивенножелезасуто	чндонеболеейземг5/кгдля
профункциональногоилактикидефицитажелеза.

Лабораконтроль: орный

•общийанализкровисподсчетомколичестваэритроцит,гемогл, обинав гематок,ретикулоцитов, итаомбоцитпередначалтерапиинафонемв лечениякаждые 7-10дней.

Требованиякрезультатамлечения:

• целевойуровень	Hb – 110г/л
КордозырчЭПОекция:
Приотсутствииполноготерапечервтичетанедели2 применениязскогорч		-
ЭПОвдозе150МЕ/кг,определяемогокакповышеуровгемогн≥аие10г/лобина
отисхприодноготсутствиитрансфузийэритроцитарноймассы,разд вз я
препаратаувеличиваетсянаМЕ50/кг.Последозыующеерчение		-ЭПО
предусматриваетсякаждыен2	еделина50МЕ/кгприусловиинедостаточнойскорости
приурогемовняста(<г/лвнеделюлобина5),максимально300МЕ/кг.		Еслидозав
300МЕ/кгнедаетэффекта,дальнейповыдозынецшение.лесообразно
Максимальнаяпродолжительностьвведениярч		-ЭПО – 12недеуровень.ЕслиHb
		8

повышаетсячрезмернобыстроболее(чемнаг/20внед)илиеслиеголю концентрацияпревышаследует120г/л, введкратитьпрепарата.ние

ПрименениеЭСПприАХБудетейпатогенетическиобосновано,однакоимеет недостаточную оказатбазу.Нельобхмноуюгоцентровыерандомизированныедимы исследованвысказатьсядлятого,чтобыилипротпримененияЭСПАХБв педиатрическойпрак.ДоэтихпоркеименениеЭСПвозможнорамках

исследпро,автаовтнеккжеоловльских оторыхисключительныхслучаях,

нап, роелигиознымимерубеждениям,кальтк мотрансфузиямрнатива.

Диспнаблюдениенсерное

Учитываясимптоматическийхарактеранемсиндрома,продолжительностьго

наблюденияопределклиникойосновногозаболеванияется

.

9