full2011c

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Кардиоаритмологический центр ИГМАПО

Департамент здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска

Клинические рекомендации по внутренним болезням

Иркутск

01.11.2011

УДК: 616.1 ББК 54.10

Клинические рекомендации по внутренним болезням. Под ред. Ф.И.Белялова. Иркутск, 2011. 233 с.

Рекомендации по диагностике и лечению важнейших заболеваний внутренних органов разработаны ведущими иркутскими и российскими специалистами на основе современных российских и международных рекомендаций. Рекомендации предназначены для повышения эффективности работы практикующих врачей.

УДК: 616.1 ББК 54.10

© Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 2011

2

Авторы

Андриевская Татьяна Григорьевна, доцент кафедры факультетской терапии Иркутского государственного медицинского университета, Иркутск.

Атаманов Сергей Анатольевич, врач отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения Областной клинической больницы, Иркутск.

Барбараш Ольга Леонидовна, зав. кафедрой кардиологии и сердечно– сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, Кемерово.

Бардымова Татьяна Прокопьевна, зав. кафедрой эндокринологии ИГМАПО, главный эндокринолог Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска.

Белов Вячеслав Владимирович, зав. кафедрой внутренних болезней Челябинской государственной медицинской академии, Челябинск.

Белялов Фарид Исмагильевич, руководитель Кардиоаритмологического центра, профессор кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, председатель экспертной группы, Иркутск.

Бирюков Алексей Владимирович, cтарший научный сотрудник Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск.

Быкова Наталья Михайловна, зав. эндокринологическим отделением городской больницы №10 г., Иркутск.

Бунин Юрий Андреевич, профессор кафедры кардиологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.

Верткин Аркадий Львович, зав. кафедрой клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико–стоматологического университета, Москва.

Винкова Наталья Николаевна, главный нефролог Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации Иркутска, зав. городским отделением диализа, МСЧ ИАПО, Иркутск.

Гарганеева Наталья Петровна, профессор кафедры поликлинической терапии Сибирского государственного медицинского университета, Томск.

Говорин Анатолий Васильевич, зав. кафедрой факультетской терапии, ректор Читинской государственной медицинской академии, Чита.

Говорин Николай Васильевич, зав. кафедрой психиатрии Читинской государственной медицинской академии, Чита.

Гусева Ольга Андреевна, зам. гл. врача по лечебной работе Городской станции скорой медицинской помощи, Иркутск.

3

Дудник Алексей Владимирович, врач кардиохирургического отделения Иркутской областной клинической обльницы.

Квашин Александр Иванович, зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения Областной клинической больницы, Иркутск.

Князюк Ольга Орестовна, зав. отделением реабилитации курорта «Ангара», Иркутск.

Корытов Леонид Иннокентьевич, зав. кафедрой нормальной физиологии Иркутского государственного медицинского университета, Иркутск.

Крижановская Елена Владимировна, главный эндокринолог Управления здравоохранения Красноярска, зав. эндокринологическим центром, Красноярск.

Кузнецова Надежда Мироновна, зам. главного врача по лечебной работе МСЧ «Аэропорт Иркутск», Иркутск.

Куклин Сергей Германович, профессор кафедры терапии и кардиологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутск.

Ларева Наталья Викторовна, зав. кафедрой терапии ФПК Читинской государственной медицинской академии, Чита

Миллер Ольга Николаевна, профессор кафедры неотложной терапии ФУВа Новосибирского государственного медицинского университета, Новосибирск.

Образцова Марина Константиновна, зав. кардиологическим отделением Городской больницы №1, Иркутск.

Петрова Марина Михайловна, зав. кафедрой поликлинической терапии и семейной медицины Красноярского государственного медицинского университета, Красноярск.

Погодаева Светлана Валерьевна, начальник отдела организации и планирования медицинской деятельности Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска.

Подкаменный Владимир Анатольевич, профессор кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, хирург кардиохирургического отделения №1 Областной клинической больницы, Иркутск.

Полетаева Татьяна Эдуардовна, врач–эндокринолог Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета, Иркутск.

Пустозеров Виктор Георгиевич, зав. кафедрой геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутск..

Рейнгольд Ольга Олеговна, зав. терапевтическим отделением, поликлиника №4, Иркутск.

4

Руяткина Людмила Александровна, профессор, зав.курсом клинической и неотложной эндокринологии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета, Новосибирск.

Самарин Анатолий Сергеевич, зав. терапевтическим отделением МСЧ ИАПО, Иркутск.

Свистунов Владимир Владимирович, зав. городским патологоанатомическим бюро, главный патологоанатом Департамента здравоохранения и социальной помощи населению администрации г. Иркутска

Сивцева Любовь Юрьевна, зав. кардиологическим отделением МСЧ «Аэропорт Иркутск», Иркутск.

Сидоров Сергей Иванович, врач кардиохирургического отделения Иркутской областной клинической обльницы.

Симуткин Герман Геннадьевич, ведущий научный сотрудник отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН, Томск.

Собенников Василий Самуилович, зав. кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии Иркутского государственного медицинского университета, Иркутск.

Сопко Маргарита Викторовна, врач кардиологического отделения Городской больницы №3, Иркутск.

Туров Алексей Николаевич, ведущий научный сотрудник Центра хирургической аритмологии Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск.

Хрулева Ирина Геннадьевна, зав. кардиологическим отделением МСЧ ИАПО, Иркутск.

Чайкисов Юрий Сергеевич, зав. отделением неотложной кардиологии МСЧ ИАПО г. Иркутска.

Чернявский Владимир Викторович, д.м.н., профессор зав. кафедрой клинической ангиологии и сосудистой хирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутск.

Штарик Светлана Юрьевна, доцент кафедры поликлинической терапии и семейной медицины Красноярского государственного медицинского университета, Красноярск.

Щедреева Елена Анатольевна, зав. кардиологическим отделением Городской больницы №10.

Щербакова Александра Витальевна, ассистент кафедры геронтологии и гериатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, Иркутск.

Ягудина Русина Нурихматовна, зав. кардиологическим отделением Городской больницы №3, Иркутск.

5

СОДЕРЖАНИЕ
Введение..................................................................................................	12
Инфаркт миокарда...............................................................................	13
Эпидемиология......................................................................................................	14
Организация помощи............................................................................................	16
Догоспитальный этап............................................................................................	18
Диагностика....................................................................................................	19
Лечение.............................................................................................................	21
Блок реанимации и интенсивной терапии..........................................................	22
Диагностика....................................................................................................	22
Лечение.............................................................................................................	24
Отделение интервенционного лечения...............................................................	27
Лечение.............................................................................................................	27
Кардиологическое отделение...............................................................................	29
Диагностика....................................................................................................	29
Лечение.............................................................................................................	29
Амбулаторная реабилитация................................................................................	31
Поликлиника ....................................................................................................	31
Кардиологический cанаторий .......................................................................	33
Литература.............................................................................................................	34
Приложение ...........................................................................................................	35
Классификация и критерии...........................................................................	35
Осложнения.....................................................................................................	37
Формулировка диагноза .................................................................................	38
Оформление свидетельства о смерти.........................................................	39
Лечение.............................................................................................................	40
Классификация МКБ–10.................................................................................	44
Стабильная стенокардия.....................................................................	45
Эпидемиология......................................................................................................	46
Классификация......................................................................................................	47
Диагностика...........................................................................................................	49
Клиника............................................................................................................	49
Лабораторные тесты...................................................................................	50
Стресс–тесты................................................................................................	50
Холтеровское мониторирование..................................................................	52
Коронарная ангиография...............................................................................	52
Лучевая диагностика......................................................................................	52
Лечение...................................................................................................................	52
Медикаментозное лечение.............................................................................	53
Реваскуляризация миокарда...........................................................................	54
Лечение стенокардии при сочетанной патологии .....................................	57
Профилактика........................................................................................................	58
Борьба с факторами риска............................................................................	58
Первичная профилактика..............................................................................	59

6

Организация профилактических мероприятий...........................................	59
Литература.............................................................................................................	60
Приложение ...........................................................................................................	61
Стресс–тест..................................................................................................	61
Медикаментозные препараты......................................................................	63
Фибрилляция предсердий...................................................................	64
Эпидемиология......................................................................................................	65
Классификация......................................................................................................	65
Догоспитальный этап............................................................................................	66
Формулировка диагноза .................................................................................	66
Тактика лечения..............................................................................................	66
Контроль частоты сердечных сокращений................................................	67
Восстановление синусового ритма..............................................................	68
Показания к госпитализации.........................................................................	68
Стационарное лечение..........................................................................................	69
Этиология........................................................................................................	69
Диагностика....................................................................................................	70
Формулировка диагноза .......................................................................................	70
Тактика ведения.....................................................................................................	71
Контроль частоты желудочковых сокращений ........................................	72
Восстановление синусового ритма..............................................................	73
Противотромботическое лечение...............................................................	73
Амбулаторное ведение .........................................................................................	74
Медикаментозная профилактика аритмии................................................	75
Контроль частоты желудочковых сокращений ........................................	76
Антитромботическое лечение......................................................................	76
Немедикаментозное лечение.........................................................................	78
Практические советы............................................................................................	81
Коморбидные заболевания и состояния .............................................................	82
Инфаркт миокарда.........................................................................................	82
Хроническая систолическая сердечная недостаточность.......................	83
Синдром предвозбуждения желудочков......................................................	84
Операции на сердце ........................................................................................	85
Гипертиреоз....................................................................................................	85
Беременность..................................................................................................	86
Обструктивные заболевания легких.............................................................	86
Синдром слабости синусового узла..............................................................	87
Психические расстройства при фибрилляции предсердий........................	87
Особенности диагностики и лечения трепетания предсердий.........................	89
Этиология........................................................................................................	89
Электрокардиограмма...................................................................................	89
Формулировка диагноза .................................................................................	89
Лечение.............................................................................................................	90
Литература.............................................................................................................	91

7

Тромбоэмболия легочной артерии ....................................................	93
Эпидемиология......................................................................................................	94
Организация помощи............................................................................................	94
Догоспитальный этап............................................................................................	94
Клиника............................................................................................................	95
Электрокардиография...................................................................................	97
Формулировка диагноза .................................................................................	99
Лечение.............................................................................................................	99
Блок интенсивной терапии.................................................................................	100
Эхокардиография..........................................................................................	100
Рентгенография грудной клетки................................................................	100
Компьютерная томографическая ангиография.......................................	101
Биомаркеры...................................................................................................	101
Газы крови.....................................................................................................	102
Тактика ведения ...........................................................................................	102
Формулировка диагноза ...............................................................................	102
Лечение...........................................................................................................	102
Кардиологическое отделение.............................................................................	106
Формулировка диагноза ...............................................................................	107
Лечение...........................................................................................................	107
Амбулаторное лечение .......................................................................................	108
Вторичная профилактика...........................................................................	108
Первичная профилактика............................................................................	109
Литература...........................................................................................................	111
Внезапная сердечная смерть.............................................................	113
Определение внезапной сердечной смерти......................................................	114
Эпидемиология....................................................................................................	114
Классификация неотложных кардиологических состояний...........................	115
Патофизиология ..................................................................................................	115
Организационные вопросы ................................................................................	116
Оформление диагноза.........................................................................................	118
Формулировка клинического диагноза........................................................	118
Свидетельство о смерти.............................................................................	118
Реанимационные мероприятия..........................................................................	121
Сердечно–легочная реанимация..................................................................	121
Дефибрилляция..............................................................................................	122
Лечение после остановки сердца.......................................................................	123
Антиаритмическая терапия.......................................................................	123
Терапевтическая гипотермия.....................................................................	123
Алгоритмы реанимации......................................................................................	123
Алгоритм реанимации при ФЖ...................................................................	123
Алгоритм реанимации при асистолии.......................................................	123
Алгоритм реанимации при ЭМД................................................................	124
Основные опасности и осложнения при СЛР..................................................	125

8

Ошибки при проведении СЛР............................................................................	125
Профилактика внезапной смерти......................................................................	126
Вторичная профилактика...........................................................................	126
Первичная профилактика............................................................................	129
Острые нарушения сердечного ритма и проводимости..................................	130
Диагностика..................................................................................................	130
Неотложная помощь при брадиаритмиях................................................	131
Неотложная помощь при желудочковой тахикардии.............................	131
Литература...........................................................................................................	133
Сахарный диабет 2 типа....................................................................	134
Определение.........................................................................................................	135
Эпидемиология....................................................................................................	135
Организация помощи..........................................................................................	136
Диагностика.........................................................................................................	136
Клиника................................................................................................................	138
Осложнения..........................................................................................................	138
Классификация....................................................................................................	139
Классификация МКБ–10...............................................................................	139
Оценка тяжести....................................................................................................	140
Формулировка диагноза .....................................................................................	140
Лечение.................................................................................................................	141
Изменение образа жизни.............................................................................	143
Антигипергликемические препараты.........................................................	144
Инсулинотерапия..........................................................................................	144
Первичная профилактика...................................................................................	146
Осложнения..........................................................................................................	147
Диабетическая ретинопатия......................................................................	147
Диабетическая нефропатия........................................................................	148
Болезнь артерий нижних конечностей......................................................	151
Диабетическая нейропатия ........................................................................	152
Синдром диабетической стопы..................................................................	152
Общая тактика ведения.......................................................................................	153
Лечение диабета в соматическом стационаре..................................................	156
Психические расстройства при диабете ...........................................................	156
Совершенствование медицинской помощи......................................................	157
Литература...........................................................................................................	157
Психические расстройства в терапевтической практике..........	160
Введение...............................................................................................................	162
Эпидемиология....................................................................................................	162
Терминология......................................................................................................	162
Патофизиология ..................................................................................................	163
Классификация и формулировка диагноза.......................................................	163
Основные психические расстройства ...............................................................	164
Депрессивные расстройства.......................................................................	164

9

Тревожные расстройства...........................................................................	165
Соматоформные расстройства ................................................................	166
Диагностика.........................................................................................................	167
Психометрические шкалы...........................................................................	168
Психические расстройства при болезнях внутренних органов......................	169
Лечение.................................................................................................................	170
Психотерапия................................................................................................	170
Фармакотерапия..........................................................................................	171
Организация помощи..........................................................................................	174
Профилактика......................................................................................................	175
Литература...........................................................................................................	176
Приложение .........................................................................................................	177
Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в
условиях территориальной поликлиники...................................................	177
Положение о психосоматическом отделении ..........................................	182
Критерии тревожных расстройств..........................................................	184
Критерии расстройств настроения..........................................................	186
Критерии стрессовых расстройств..........................................................	188
Критерии соматоформных расстройств.................................................	189
Госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS.....................................	191
Хроническая болезнь почек..............................................................	194
Организация нефрологической помощи в Иркутске.......................................	195
Эпидемиология....................................................................................................	195
Определение и критерии ....................................................................................	196
Этиология.............................................................................................................	196
Патогенез..............................................................................................................	197
Классификация....................................................................................................	197
Формулировка диагноза .....................................................................................	198
Маркеры повреждения почек.............................................................................	200
Оценка функции почек.......................................................................................	202
Скорость клубочковой фильтрации...........................................................	202
Креатинин плазмы крови.............................................................................	203
Цистатин С ..................................................................................................	204
Лечение.................................................................................................................	204
Замедление прогрессирования ПН ..............................................................	204
Синдромальное лечение................................................................................	205
Лечение экстракорпоральное......................................................................	208
Тактика ведения...................................................................................................	209
Приложение .........................................................................................................	212
Литература...........................................................................................................	215
Скрининг и профилактика злокачественных новообразований217
Эпидемиология....................................................................................................	217
Организация скрининга и диагностики рака....................................................	220
Факторы риска рака ............................................................................................	220

10