PDB_-_materialy / ф.пробы и Инстр.методы

ТЕМА:

Материалы подготовлены ответственной за курс пропедевтики детских болезней, к.м.н., доцентом каф.детских болезней пед.ф-та ИвГМА Шибаевой С.В.

Функциональные методы исследования системы кровообращения: ЭКГ, ЭхоКГ, функциональные пробы. Семиотика нарушений, нарушения сердечного ритма и проводимости.

Цель занятия: изучить возрастные особенности ЭКГ, освоить методику анализа ЭКГ детей с учетом возраста пациента, ознакомиться с функциональными методами обследования данной системы, методами ФКГ, Эхо-КГ, КИГ, СМАД, дополнить знания семиотики поражения системы инструментальными признаками поражения системы кровообращения.

Целевые задачи:

по окончании занятия студент должен знать:

методику проведения и оценку функциональных проб (Штанге, Генча, КОП Мартине, пробы по Шалкову);

возрастные особенности ЭКГ детей;

семиотику нарушений сердечного ритма и проводимости;

др. инструментальные методы исследования данной системы (КИГ, СМАД, ЭхоКГ, рентгенологические признаки патологии сердца и крупных сосудов).

по окончании занятия студент должен уметь:

проводить физикальное обследование пациента;

поставить предварительный синдромальный диагноз;

составить план лабораторно-инструментального обследования пациента;

проводить и оценивать функциональные пробы;

интерпретировать данные ЭКГ с учетом возраста ребенка, дифференцировать различные нарушения сердечного ритма и проводимости;

интерпретировать данные КИГ, СМАД, ФКГ, данные Эхо-КГ и рентгенологического исследования сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

проводить физикальное обследование пациента, выявлять патологические отклонения, поставить предварительный синдромальный диагноз;

составить план лабораторно-инструментального обследования пациента;

владеть методикой проведения и оценкой функциональных проб (Штанге, Генча, КОП Мартине, пробы по Шалкову);

анализ и предварительное заключение по ЭКГ;

анализ и предварительное заключение по КИГ;

анализ и предварительное заключение по Эхо-КГ;

заключение по СМАД;

анализ и предварительное заключение по рентгенограмме сердца;

комплексная оценка клинико-инструментальных признаков патологии ССС с формулировкой окончательного синдромального диагноза и его обоснованием.

Объективное обоснование тяжести состояния пациента

Перечень вопросов для собеседования (промежуточного контроля) по теме занятия:

Цель проведения и оценка функциональных проб (Штанге, Генча, КОП Мартине, пробы по Шалкову);

возрастные особенности ЭКГ детей;

семиотика нарушений сердечного ритма и проводимости;

инструментальные методы исследования данной системы (КИГ, Эхо-КГ, СМАД, рентгенологические признаки патологии сердца и крупных сосудов) – их диагностическое значение.

Функциональные пробы

•характеризуют деятельность ССС в зависимости от возраста;

•позволяют выявить скрытую патологию ССС;

•дают возможность судить о тяжести заболевания;

•позволяют оценить динамику болезни;

•являются критерием назначения двигательного режима;

•являются критерием эффективности лечения.

Порядок проведения проб (проводятся у детей старше 5 лет):

1.Проба Штанге.

2.Проба Генча.

3.Клиноортопроба (КОП).

4.Проба по Шалкову.

5.Проба Гориневского – проводится только у здоровых детей (60 подскоков на 3–4 см

– пульс изменяется не более чем на 30%).

Проба Штанге

•Задержка дыхания на вдохе.

•6–7 лет – 16–20 секунд.

•Старше 7 лет – 32–42 секунды.

•При патологии сердца время задержки дыхания уменьшается.

Проба Генча

•I часть пробы – задержка дыхания на выдохе после глубокого вдоха (вдох, выдох, задержка дыхания).

•II часть пробы – дозированная ходьба (44 м за 30 сек) и снова проводится проба.

•	У здоровых школьников I часть пробы – 12-13 сек, II < I	не более
чем на 50%.
•	Патология сердца – снижение II пробы более чем на	50% по
сравнению с I.

Клино-ортостатическая проба Мартине

В положении пациента лежа необходимо определить ЧСС и АД, затем измеряем ЧСС

иАД в вертикальном положении.

В норме при подъеме пациента ЧСС увеличивается не более чем на 10 в минуту, САД увеличивается не более 5 мм рт. ст.

Патология ССС – более значительное учащение ЧСС, снижение АД или повышение более чем на 5 мм рт. ст.

Клиноортостатическая проба в модификации Шеллонга

•Определить исходные параметры АД и ЧСС после отдыха лежа в течение 10

минут.

•Ребенок встает и находится в вертикальном положении 10 минут, ежеминутно измеряются параметры АД и ЧСС, затем еще 4 минуты – в положении лежа.

•Строят график: ось абсцисс – время проведения пробы, ось ординат – ЧСС, САД, ДАД.

•Нормальной реакцией считается отсутствие у ребенка жалоб при перемене положения тела, а динамика показателей укладывается в табличные значения. Возвращение параметров к норме – не позднее 4-й минуты в положении лежа.

Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе

	Показатели	Исходные	Динамика показателей
	Частота пульса в 1 мин	меньше 76	не больше 40%
		76–90	не больше 30%
		более 90	не меньше 20%
	Систолическое	меньше 90	от +5 до +20
	артериальное давление	90–100	от 0 до +15
	(мм рт.ст.)	более 100	от 0 до +10
	Диастолическое	меньше 60	от +5 до +20
	артериальное давление
		60–70	от 0 до +15
	(мм рт.ст.)
		более 70	от 0 до +10

Варианты КОП при вегетативных дисфункциях

• С избыточным вегетативным обеспечением.

Гиперсимпатикотонический вариант – повышение САД и ДАД, повышение пульсового давления. Могут быть жалобы на ощущение жара в голове, гиперемия лица.

Гипердиастолический вариант – повышение ДАД, САД почти не меняется, снижение пульсового давления, повышение ЧСС – наиболее неблагоприятный вариант КОП, может свидетельствовать о дисфункции гипоталамуса, скрытой патологии почек. Эти два варианта КОП встречаются у больных с отягощенной наследственностью по гипертоничекой болезни и ИБС.

• С недостаточным вегетативным обеспечением.

Асимпатикотонический вариант – снижение САД и ДАД, урежение или учащение ЧСС, возможен обморок при резком падении АД.

• Смешанная реакция.

Симпатикоастенический вариант КОП – повышение АД в первые минуты, на 3–6 минуте – снижение АД, учащение ЧСС на 100%. Бледность, холодный пот, слабость, коллапс.

Астеносимпатический вариант – снижение АД в первые минуты ортостаза, затем повышение САД, вскоре все возвращается к норме.

Проба по Шалкову

В покое определяем ЧСС и АД, вычисляем минутный объем кровообращения: МОК = пульсовое давление х ЧСС.

Пример: АД= 110/60, ЧСС 70/мин, МОК=(110-60)х70=3500мл

Затем дается нагрузка, соответствующая режиму ребенка.

Всего выделяют шесть вариантов нагрузок, врач выбирает вид нагрузки, соответствующий состоянию пациента:

постельный режим – смена горизонтального положение в положение сидя 3 раза, затем – в последующие дни при расширении режима – смена положений тела 5 раз, в дальнейшем – 10 раз;

полупостельный режим – 5 приседаний в течение 10 секунд:

общий режим – 10 приседаний в течение 20 секунд (нетренированным детям), или 20 приседаний за 30 секунд.

ЧСС, АД и МОК определяются сразу после нагрузки, через 3, 5 и 10 минут.

Результаты пробы:

Проба положительна (= адекватна), если нагрузка не вызвала утомления ребенка, ЧСС и МОК увеличились не более чем на 25%, САД повысилось

не более чем на 10 мм рт. ст., ДАД не изменилось или снизилось на 3-5 мм рт. ст., все показатели вернулись к исходным через 3-5 минут.

Патология ССС сопровождается значительным изменением пробы: ЧСС и МОК повышаются на 40-50% и выше, САД на 15-20 и более, восстановление позднее 5 минуты.

Расширение двигательного режима у больных с ревматической лихорадкой проводится под контролем пробы по Шалкову. Больному, находящемуся на постельном режиме, назначают пробу №1 (начинают с первой нагрузки). Если проба выполнена отрицательно (неадекватная нагрузка) – через несколько дней снова повторяем пробу с этой нагрузкой, если проба выполнена удовлетворительно (положительна), то при следующем обследовании назначаем следующую нагрузку (вторую), через несколько дней даем третью нагрузку, при адекватной реакции на которую возможен перевод на следующий режим (с постельного режима на полупостельный).

По каждой пробе делается отдельный вывод – проба выполнена удовлетворительно

(неудовлетворительно – с указанием выявленных отклонений, в пробе Мартине и Шеллонга делается заключение об адекватности подключения симпатической нервной системы в ортостазе).

Затем дается итоговое заключение, например:

Все пробы выполнены удовлетворительно, функциональных нарушений в деятельности ССС не выявлено.

Пробы выполнены неадекватно, что свидетельствует о функциональных нарушениях в системе кровообращения и диктует необходимость углубленного обследования данной системы (ЭКГ, ЭКГ+ВЭМ, ЭхоКГ).

У ребенка с ВПС адекватно выполненные функциональные пробы свидетельствуют о полной компенсации заболевания, сохранной толерантности к умеренной нагрузке, а значит, отсутствии НК в настоящее время.

У ребенка с ВПС, находящегося на общем режиме, при отсутствии признаков НК в покое, все пробы, в том числе проба по Шалкову с умеренной нагрузкой (10 приседаний за 20 секунд), выполнены неудовлетворительно, что свидетельствует нарушении функции ССС и снижении толерантности к физической нагрузке, что косвенно отражает наличие недостаточности кровообращения I cтепени.

У ребенка, перенесшего кардит, удовлетворительно выполненные пробы, соответствующие режиму пациента, позволяют перевести его с постельного на щадящий режим с разрешением пользоваться столовой, туалетом.

Инструментальные методы обследования в детской кардиологии

Электрокардиография

ЭКГ – кривая записи биотоков сердца. Размеры электродов, используемых для записи ЭКГ, зависят от возраста ребенка; с 8 лет можно применять те же электроды, что и у взрослых.

• Cкорость записи – 50 мм/с, 12 отведений:

Стандартные:

•I – правая рука/левая рука;

•II – правая рука/левая нога;

•III – левая рука/левая нога.

Однополюсные: a – увеличенный, V – потенциал

•aVR – R – правая рука;

•aVL – L – левая рука;

•aVF – F – левая нога.

Прекардиальные:

•V1 – IV межреберье у правого края грудины;

•V2 – IV межреберье у левого края грудины;

•V3 – на середине линии между V2 и V4 отведениями;

•V4 – место пересечения V межреберья и левой СКЛ;

•V5 – место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4;

•V6 – место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4.

Кправым отведениям относятся II, III, avF, V1, V2 отведения,

клевым – I, II< avL, V5, V6.

•Все элементы ЭКГ связаны с процессами распространения и прекращения возбуждения в миокарде предсердий и желудочков, т.к. возбужденные участки миокарда заряжены электроотрицательно, а покоящиеся – электроположительно. Между ними образуется разность потенциалов, улавливаемая гальванометром.

Рис. 1. Элементы ЭКГ

Протокол анализа ЭКГ у детей с нарушениями ритма сердца

•Стандартизация записи, проверка калибровки (1мВ=10мм) и скорости записи ЭКГ (50 и 25 мм/с).

•Определение основного источника ритма (синусовый, гетеротопный).

•Оценка частоты основного и гетеротопного ритма.

•Определение положения электрической оси сердца.

•Измерение продолжительности интервалов (R-R, P-R, ширины зубца Р, QRS, интервала QT.

•Определение морфологии зубца Р, комплекса QRS.

•Характеристика гетеротопного ритма:

•соотношение между зубцами Р и комплексами QRS;

•определение источника гетеротопного ритма (правопредсердный, левопредсердный, правожелудочковый, левожелудочковый, узловой);

•определение типа аритмии (экстрасистолия, тахикардия, блокады).

•Оценка состояния процесса реполяризации (амплитуда, морфология зубца Т, сегмента ST, наличие зубца U.

•Оценка потенциально значимых ЭКГ-феноменов: синдром ранней реполяризации, дельта-волна, эпсилон-волны.

•Формирование заключения.

Оценка электрокардиограммы

•Элементы ЭКГ: 6 зубцов, 2 комплекса (предсердный и желудочковый, их сумма равна сердечному циклу), сегмент PQ.

•Устанавливают наличие, продолжительность, амплитуду зубцов, форму, направленность зубцов относительно изолинии (вверх – положительные, вниз – отрицательные).

•Продолжительность элементов измеряют во II стандартном отведении, рассчитывают по сетке на ЭКГ-бумаге:

•расстояние между тонкими линиями – 1 мм = 0,02 с;

•расстояние между двумя толстыми вертикальными линиями;

•0,02 с х 5 = 0,1 с.

•Продолжительность 1 сердечного сокращения (рис. 2).

•Среднее значение R-R = (0,62+0,6+0,58):3=0,6 с 

•ЧСС = 60 с : 0,60 = 100.

Рис. 2. ЭКГ ребенка 3 лет

Проводящая система сердца

Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле = синусовый узел (СУ). Он находится в правом предсердии в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом (на ЭКГ этот момент возбужения не отражается и совпадает с изолинией – перед зубцом Р).

Возбуждение (деполяризация) распространяется на предсердия – зубец Р на ЭКГ – предсердный комплекс. Его первая половина соответствует возбуждению правого, вторая – левого предсердия. Чаще всего он положительный (выше изолинии).

•Высота зубца Р – не более 3 мм, продолжительность – не более 0,09–0,1 с у школьников.

•Снижение амплитуды зубца Р менее 1/10 R – изменения в миокарде предсердий.

•Повышение амплитуды более 1/6 в правых отведениях – гипертрофия правого предсердия.

•Уширение более 0,1 с. В левых отведениях – гипертрофия левого предсердия.

•Отрицательный Р в I при положительном в avR – декстрокардия.

•Чередование отрицательных и положительных зубцов Р в одном отведении – миграция водителя ритма.

•Отрицательный Р во II, III, avF при положительном в I отведении – ритм коронарного синуса.

Интервал PQ – время прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, включая физиологическую задержку импульса в атриовентрикулярном узле (АВУ). От начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если нет

Q).

•Удлинение интервала PQ – при ваготонии, атриовентрикулярной блокаде.

•Укорочение – при симпатикотонии, узловом ритме, синдромах предвозбуждения (WPW-синдром – укорочение PQ, дельта-волна на восходящем колене зубца R, уширение QRS более 0,1 с, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т).

Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ

у

детей в стандартных отведениях (с)

Элементы

Возраст

Грудной

Преддошкольны

Дошкольны

Школьный

Зубец Р

0,04–0,06

0,05–0,075

0,07–0,085

0,07–0,095

Интервал PQ

0,09–0,16

0,1–0,16

0,11–0,17

0,12–0,19

Интервал QRS

0,03–0,07

0,045–0,075

0,045–0,08

0,045–0,085

Интервал QT

0,23–0,29

0,23–0,32

0,25–0,35

0,26–0,38

Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях

Дети

Зубцы

Новорожденный

до двух

Дошкольники

Школьники

лет

Зубец Р

1/3 зубца R

1/6

1/8–1/10 зубца

1/8–1/10

зубца R

R

зубца R

Зубец Q

1/3–1/2 зубца R

1/3–1/2

непостоянный

Не больше

зубца R

1/4 зубца R

Менее 1/4 зубца

Менее

1/3–1/4 зубца

Зубец Т

1/4

1/4 зубца R

R

R

зубца R

• Сегмент PQ – часть интервала PQ от конца зубца Р до начала Q (то есть интервал PQ минус зубец Р).

Деполяризация желудочков – желудочковый комплекс QRST, отражающий:

–процесс возбуждения по желудочкам – QRS – процесс деполяризации;

–процесс угасания возбуждения желудочков (реполяризация) – S-T и Т.

•Уширение QRS и зазубренность R – признак внутрижелудочковых блокад:

•блокада левой ножки пучка Гиса – расщепленный и уширенный QRS в левых отведениях и глубокий и уширенный зубец S в правых отведениях;

•блокада правой ножки пучка Гиса – изменения зубца R в правых отведениях и зубца S в левых отведениях;

•неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) – в V1 и V2 расщепленный R нормальной ширины.

Зубец Q – всегда «-» (ниже изолинии), непостоянный, отражает электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки и частично верхушки правого желудочка. Формируется на 0,01–0,02 с комплекса QRS. В грудных отведениях – до 1/2 R, в III – до

1/3–1/4 R.

Зубец R – всегда «+», отражает ЭДС миокарда стенок правого и левого желудочков, возникает на 0,03–0,05 с комплекса QRS. Зазубренность низкоамплитудного зубца R в одном или двух отведениях патологией не считают.

• Сумма амплитуд зубцов R в трех стандартных отведениях должна быть более 15 мм, если менее – низковольтная ЭКГ (при миокардите, перикардите, ожирении).

•Наиболее часто RII > RIII > RI.

•По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится ЭКГ:

•RIII>RI – правограмма.

•RI>RIII – левограмма.

•Для более правильного определения вида ЭКГ считают сумму амплитуд R(+) и S(-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R(+) и S(-) в III отведении.

•Если сумма амплитуд будет «+» в I и III отведениях, то о виде ЭКГ судят по сравнению полученных цифр:

•в III отведении – правограмма.

•в I отведении – левограмма.

•Если сумма «+» в III и «-» в I отведении – правограмма.

•Если сумма «+» в I и «-» в III отведении – левограмма.

Зубец S всегда отрицательный, непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06–0,07 с комплекса QRS.

Интервал ST – период ранней реполяризации (полный охват возбуждением желудочков) – от конца зубца S до начала зубца Т.

•Не более 0,15 с, на изолинии или 1 мм вверх, 0,5 мм вниз (в V1, V2

отведениях возможны его отклонения на 2 мм от изолинии).

•Дискордантное смещение ST при коронарной недостаточности, конкордантное – при перикардите.

Зубец Т – процесс быстрой реполяризации желудочков (окончание их возбуждения). Норма – 0,12–0,18 с. Всегда положительный в I, II, avF, может быть отрицательным в III отведении. В стандартных отведениях большая величина зубца R соответствует большей амплитуде зубца Т. Считают не его истинную величину, а его соотношение с зубцом R. Амплитуда Т/R = 1/3 – 1/4 в стандартных отведениях (до ½ R в грудных отведениях). Любое изменение амплитуды зубца свидетельствует о патологии миокарда.

Зубец U – после зубца Т; непостоянный, положительный, плоский; амплитуда – 1– 1,5 мм (встречается при брадикардии), амплитуда увеличивается при гипокалиемии, тиреотоксикозе.

Интервал Q-T – от начала зубца Q до конца зубца Т – деполяризация и реполяризация желудочков (электрическая систола).

Интервал Т-Р – период диастолы (отсутствует разность потенциалов на поверхности тела).

Интервал R-R – продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяют ЧСС. Пример: расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0,02 с х 35=0,70 с – это продолжительность одного сердечного сокращения; за 1 минуту – 60:0,70=86 в минуту.

• По колебаниям продолжительности R-R судят о правильности ритма сердца. Если колебания не более 10% – ритм правильный, более 10% – аритмия.

Особенности ЭКГ детей

•Преобладание правограммы.

•Чем моложе ребенок, тем короче время проведения импульса и чаще ритм.

•Соотношение между величиной зубцов более важно, чем их абсолютная величина.

•Дыхательная аритмия – характерная особенность ЭКГ детей.

•Часты аритмии, преобладают аритмии функционального генеза.

•Зубец Q малоинформативен.

•В 25% случаев у здоровых детей первых 3 лет жизни комплекс QRS расщеплен – неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

•Высокий вольтаж – RI+RII+RIII = 17–35 мм; у взрослых – 17–25 мм.

•Зубец Т:

•взрослых = 1/4 R;

•грудных – 1/2 R;

•дошкольников – 1/3 R;

•школьников – 1/3-1/4 R.

•Зубец Р:

•взрослых = 1/10 R;

•грудных – 1/5-1/4 R;

•дошкольников – 1/6 R;

•школьников – 1/8 R.

•Зубцы Q и S непостоянны, если есть, то не более 1/4 R. Чем моложе ребенок, тем глубже зубец S в I отведении, а в III отведении глубже зубец Q.

ЭКГ новорожденного

•Правограмма.

•Зубец Р высокий, заостренный.

•Р:R = 1:3.

•PQ – до 0,11 с.

•Зубец Т низкий непостоянный (не полностью закрыт Боталлов проток).

•В первые дни тенденция к брадикардии, затем учащение ЧСС до 140 в минуту.

ЭКГ детей раннего возраста

•Электрическая ось сердца (ЭОС) вертикальная или отклонена вправо.

•Дыхательная аритмия.

•Может быть отрицательный Т в III отведении и однополюсных отведениях.

•Глубокий Q в III.

•Округлый Р.

•PQ – до 0,15 с.

•ЧСС – 130 в мин.

ЭКГ дошкольников

•Нормальное положение ЭОС, может быть вертикальное или правограмма.

•Низкий Р, особенно в III отведении.

•R высокий.

•Т отрицательный в III отведении.

•Дыхательная аритмия.

•ЧСС – 95–100/мин.

ЭКГ школьников

•Нормальное или вертикальное положение ЭОС.

•Высокий R в V1, V2, S – в V5, V6.

•Высокий QRS и отрицательный Т в V1.

•Дыхательная аритмия в пубертатном возрасте.

Семиотика ЭКГ

ЭКГ косвенно отражает функции миокарда:

1)Автоматизм – по ЧСС, форме и направленности зубцов, их равномерности.

2)Проводимость – по величине интервалов P, PQ, QRS.

3)Возбудимость – по высоте, направлению, форме зубцов, наличию экстрасистол.

4)Сократимость – косвенно по вольтажу зубцов.

ЭКГ дает возможность оценить:

•Коронарное кровообращение – по интервалу ST (в норме на изолинии).

•Обменные процессы, трофику миокарда характеризует зубец Т.

Отклонения электрической оси сердца Вправо – в норме, при поражении миокарда правого желудочка, блокаде правой

ножки пучка Гиса, гипертрофии правого желудочка, декстрокардии.

Влево – при горизонтальном положении сердца, блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, кардиомиопатиях, высоком стоянии диафрагмы.

Гипертрофия миокарда

Гипертрофия левого желудочка – ЭОС отклонена влево, уширенный QRS,

высокий зубец R в I отведении, глубокий S в III, R в V6 > R в V5.

Гипертрофия правого желудочка – ЭОС отклонена вправо, высокий R в III

иR в V1, глубокий S в I и V5-6, смещение ST в III и V 1-2 отведениях.

Одновременная перегрузка желудочков – ST смещается книзу, отр. Т в I

отведении.

Гипертрофия правого предсердия – высокий и заостренный Р во II, III, aVF,

V1-2.

Гипертрофия левого предсердия – высокий уширенный и расщепленный Р в I, II, aVL или aVR и V5-6.

Нарушения автоматизма

Синусовая тахикардия (рис. 3) – увеличение ЧСС до 200/мин у детей раннего возраста и до 150/мин – у старших. Укорочение PQ, R-R, Т-Р.

Рис. 3. Синусовая тахикардия у ребенка 10 лет

ЧСС –120-103. RR=0,5-0,58.

Синусовая брадикардия (рис. 4) – урежение ЧСС до 100/мин и менее у детей раннего возраста, менее 80/мин – у старших. Удлинение PQ, R-R, Т-Р.

Рис. 4. Синусовая брадикардия

ЧСС – 50–55 в мин. RR = 1,08-1,22.

Синусовая аритмия (рис. 5) – разная продолжительность R-R, колебания от