Профілактичні та протиепідемічні заходи при парентеральних вірусних гепатитах та віл-інфекції

Основний принцип - заходів профілактики необхідно дотримуватись при обслуговуванні будь-якого пацієнта, оскільки пацієнт може приховувати захворювання або не знати про інфікування.

В цілях попередження інфікування збудниками гемоконтактних інфекцій під час медичних маніпуляцій необхідно виконувати наступні загальні умови:

- при здійсненні маніпуляцій надягати халат, шапочку, змінне взуття, виходити в яких за межі лабораторії, відділення забороняється;

- застосовувати засоби індивідуального захисту (окуляри, маски, щитки, рукавички і ін.);

- всі маніпуляції, при яких може відбутися забруднення рук кров'ю, сироваткою і іншими біологічними рідинами, проводити в рукавичках;

- гумові рукавички, одного разу зняті, повторно не використовуються. В процесі роботи рукавички обробляються 70% спиртом, 3% хлораміном, спиртним розчином хлоргексидіну і др.;

- маніпуляції з медичним інструментарієм, піпетками, лабораторним посудом, приладами, які стикалися з кров’ю або сироваткою, треба проводити тільки після їх попередньої дезинфекції;

- використаний медичний інструментарій відразу після закінчення маніпуляції або процедури занурювати в ємність з дезинфікуючим розчином;

- дотримуватися запобіжних засобів при виконанні маніпуляцій з ріжучими і колючими інструментами (голки, скальпелі, ножиці); відкриваючи пляшки, флакони, пробірки з кров'ю або сироваткою, слід уникати уколів і порізів рукавичок та рук;

- при пошкодженні шкірних покривів необхідно негайно обробити і зняти рукавички, видавити кров з ранки, потім під проточною водою ретельно вимити руки з милом, обробити їх 70% спиртом і змастити ранку 5% розчином йоду;

- при попаданні біологічної рідини пацієнта на слизову оболонку ротової порожнини негайно рот і горло прополоскати 70% спиртом або 0,05% розчином марганцевокислого калія, при попаданні біологічних рідин в очі промити їх розчином марганцевокислого калія у воді в співвідношенні 1:10000;

- медичні працівники, що мають рани на руках, ексудативні ураження шкіри або дерматит, на час захворювання відстороняються від догляду за пацієнтами і контакту з предметами для догляду;

- при необхідності виконання роботи всі мікротравми, подряпини, садна пошкодження повинні бути закриті напальчниками або лейкопластирем;

- для догляду за шкірою ук використовувати пом'якшувальні і захисні креми, забезпечуючі еластичність і міцність шкіри;

- бланки напрямів в клініко-діагностичну лабораторію категорично забороняється поміщати в пробірки з кров’ю;

- поверхня робочих столів в кінці робочого дня (у разі забруднення кров'ю - негайно) обробляються 3% розчином хлораміну або 6% розчином перекису водню з 0,5% миючого засобу. Причому, якщо поверхня забруднена кров'ю або сироваткою, процедури виконують двічі: негайно і з інтервалом 15 хвилин;

- заповнення облікової і звітної документації повинно вестися на чистому столі;

- забороняється приймати їжу, палити і користуватися косметикою на робочих столах;

- не варто проводити ніяких парентеральних і лікувально-діагностичних процедур в приміщеннях, які призначені для обслуговування хворих.

Для профилактики вирусного гепатита «А» контактным необходимо введение гамма-глобулина, проводится наблюдение 35 дней.

Гепатит В (ГВ) відноситься до інфекцій, керованих засобами специфічної профілактики, тому основним засобом захисту є імунізація. Медичні працівники, в першу чергу ті, хто має контакт з кров’ю хворих, повинні бути щеплені проти ГВ. Щепленню підлягають і студенти медичних інститутів, а також учні середніх медичних учбових закладів перед початком виробничої практики. При цьому важливо строго дотримуватися схеми вакцинації: 0-1-6 місяців (перші два щеплення з місячним інтервалом, третя - через 5 місяців після другої). Захисний рівень антитіл в крові 10 ME на мл і вище досягається після повного курсу імунізації у 85-95% вакцинованих. Після двох щеплень захисний рівень утворюється лише у 50-60% вакцинованих. Оскільки через п'ять років в крові у 25-30% імунізованих титр антитіл проти ГВ знижується нижче протективного, то після цього терміну рекомендується ревакцинація, бажано після попереднього скринінгу на напруженість імунітету. Абсолютних протипоказань вакцинації немає. Інші - по інструкції до препарату.

У ургентних випадках можливого зараження (при травмі неприщепленого раніше, отриманій в результаті проведення хірургічних втручань або інших парентеральних маніпуляцій) вводиться специфічний імуноглобулін і використовується екстрена схема вакцинації з місячним інтервалом: 0-1-2. Причому перше щеплення проводиться в перші 24 години після можливого зараження (якнайскоріше). Ревакцинація – через 12-14 місяців.

Вакцина вводиться внутрішньом'язового в дельтовидний м'яз плеча. При поєднанні з іншими вакцинами вона вводиться окремим шприцом в іншу ділянку тіла або з інтервалом в 1 місяць. Срок диспансеризации после вирусного гепатита «В» один год.

Оскільки гепатит D зв'язаний з інфікуванням вірусом гепатиту В, його можна ефективно запобігти вакцинацією проти гепатиту В.

Вакцини проти гепатиту С не існує.

Гепатит С (ГС). Застосування засобів індивідуального захисту (окуляри, маски, щитки, рукавички і ін.). При маніпуляціях у пацієнта зі встановленим діагнозом ГС працювати в подвійних рукавичках. Всі заходи попередження інфікування викладені вище.

ВІЛ-інфекція.

Дії медичного працівника у разі професійного контакту:

Під професійним контактом розуміють будь-який прямий контакт слизових оболонок, пошкоджених і не пошкоджених шкірних покривів з потенційно інфікованими біологічними рідинами при виконання професійних обов'язків.

Якщо відбулося попадання біоматеріалу на одяг:

Перед зняттям одягу рукавички знезаражуються.

При незначних забрудненнях біологічною рідиною одяг знімається, поміщається в пластиковий пакет і направляється в пральню без попередньої обробки, дезинфекції.

При значному забрудненні одяг замочується в одному з дезинфекантів, які використовуються в установі (окрім 6% перекису водню і нейтрального гідрохлориду кальцію, які руйнують тканини).

Особистий одяг, забруднений біологічною рідиною, піддається пранню в гарячій воді (70 °С) з миючим засобом.

Шкіра рук і інших ділянок тіла під місцем забрудненого одягу протирається 70% спиртом. Після цього промивається з милом і повторно протирається спиртом.

Забруднене взуття двократно протирається дрантям, змоченим в розчині одного з дезинфікуючих засобів.

Якщо відбулося попадання біоматеріалу на слизові оболонки:

Ротова порожнина - прополоскати 70% розчином етилового спирту.

Порожнина носа - закапати 20-30% розчином альбуцида.

Очі - промити водою, після чого закапати 20-30% розчином альбуцида.

Якщо відбувся контакт з кров’ю або іншими біологічними рідинами при непошкодженій шкірі:

терміново обробити місце забруднення одним з дезинфектантів (70% розчином спирту, 3% розчином перекису водню, 3% розчином хлораміну);

потім промити водою з милом і повторно обробити спиртом.

Якщо відбувся контакт з кров’ю або іншими біологічними рідинами при пошкодженні шкіри (укол, поріз):

зняти рукавички робочою поверхнею всередину;

видавити кров з рани, уколу;

обробити уражене місце одним з дезинфектантів (70% етиловим спиртом, 5% розчином йоду - при порізах, 3% розчином перекису водню - при уколах);

ретельно вимити руки з милом під проточною водою, а потім протерти їх 70% розчином етилового спирту, на рану накласти пластир, одягнути напальчник;

при необхідності продовжити роботу - надіти нові рукавички.

Взуття обробляють двократним протиранням дрантям, змоченим в розчині одного з дезинфікуючих засобів. При попаданні інфікованого матеріалу на підлогу, стіни, меблі, устаткування і інші предмети: залити забруднене місце будь-яким дезинфікуючим розчином з експозицією 30 хвилин, потім протерти.

Хіміопрофілактика парентеральної передачі ВІЛ

Принципи хіміопрофілактики парентеральної передачі ВІЛ

У медичній установі повинна бути чітка і проста інструкція, коли і як проводити хіміопрофілактику:

I етап - початок хіміопрофілактики;

II етап - проведення докладного вивчення ризику зараження і причин аварії, підготовка звітів.

При загрозі парентерального зараження: пошкодженні шкірних покривів забрудненим ВІЛ інструментом, попаданні зараженого ВІЛ матеріалу на слизові або пошкоджену шкіру рекомендується проведення хіміопрофілактики антиретровірусними препаратами.

Дуже важливо почати хіміопрофілактику якомога раніше, бажано в перші дві години після можливого зараження. Якщо її неможливо почати відразу по схемі високоінтенсивної терапії, то якомога раніше необхідно почати прийом препаратів, що є в наявності.

Після 72 годин початок хіміопрофілактики або розширення її схеми безглуздий, але при настійному бажанні постраждалого хіміопрофілактика може бути призначена.

Показання до початку хіміопрофілактики

Якщо контакт відбувся з біологічним матеріалом, взятим у хворого ВІЛ-інфекцією, рекомендується почати хіміопрофілактику парентерального зараження ВІЛ.

Якщо ВІЛ статус пацієнта, з кров’ю якого відбувся контакт, невідомий, рекомендується провести його обстеження на антитіла до ВІЛ за допомогою дозволених до застосування експрес - тестів. При отриманні позитивного результату рекомендується призначення хіміопрофілактики зараження ВІЛ. Подальше обстеження пацієнта з метою підтвердження або виключення діагнозу ВІЛ-інфекції проводиться в установленому порядку.

Якщо ВІЛ статус потенційного джерела зараження невідомий і його неможливо встановити, хіміопрофілактика може бути призначена за епідеміологічними показниками рішенням відповідального лікаря.

Схеми хіміопрофілактики парентеральної передачі ВІЛ

З появою схем високоактивної протиретровірусної терапії (лікування декількома протиретровірусними препаратами різних груп) їх сталі використовувати в схемах хіміопрофілактики парентерального і статевого зараження ВІЛ, оскільки теоретично вони повинні бути ефективнішими, ніж хіміопрофілактика по схемі монотерапії (лікування одним препаратом), ефективність яких була доведена. Зокрема доведена ефективність наступної схеми хіміопрофілактики (ризик зараження знижується на 70%): зідовудін - пероральний по 0,2 г 3 рази на добу протягом 4 тижнів. Дана схема хіміопрофілактики може бути використана як альтернативна при неможливості застосування інтенсивнішої схеми або небажанні постраждалого її застосовувати. При нестерпності зідовудіна або рівні гемоглобіну нижче за норму його рекомендується замінити на фосфазід (по 0,4 г 2 рази на добу).

Схеми високоактивної протиретровірусної терапії, що рекомендуються для проведення хіміопрофілактики парентерального і статевого зараження ВІЛ

Основна схема:

Лопіновір/ритоновір по 3 капсули 2 рази на добу + зідовудін по 0,3 2 р. на добу + ламівудін по 0,15 2 рази на добу (переважно використовувати комбіновану форму зідовудін/ламівудін).

При неможливості своєчасного початку основної схеми (зокрема нестерпність препаратів, що входять в основну схему, або наявність протипоказань до них) застосовуються альтернативні схеми. Як альтернативна може бути використана будь-яка схема високоактивної протиретровірусної терапії, що включає інгібітори протеази ВІЛ.

При розвитку нестерпності одного з препаратів здійснюється його заміна відповідно до загальних правил, описаних в керівництвах по протиретровірусній терапії ВІЛ-інфекції.

Для схем, що включають ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази ВІЛ, існують деякі обмеження.

Особливість застосування ефавіренза.

Оскільки ефавіренз володіє тератогенною дією, він протипоказаний в першому триместрі вагітності. Його не рекомендується призначати вагітним і жінкам дітородного віку.

Особливість застосування невірапіну.

Оскільки повторне використання невірапіну у людей з нормальним рівнем CD4 лімфоцитів в крові може привести до розвитку загрозливих життю побічних ефектів (некроз тканини печінки), його застосування в схемах хіміопрофілактики парентерального і статевого зараження ВІЛ не рекомендується. Якщо інші протиретровірусні препарати відсутні, допустимий одноразовий прийом невіра піну з подальшим початком терапії по іншій схемі.

При призначенні хіміопрофілактики проводяться дослідження крові медпрацівника для можливої подальшій корекції схеми терапії:

біохімічне (креатинин, сечовина, білірубін, АЛТ, ACT);

клінічне (гемоглобін, еритроцити, тромбоцити, нейтрофіли, лейкоцитарна формула);

тест на вагітність.

Оскільки термін початку хіміопрофілактики може мати вирішальне значення, якщо в наявності є не всі лікарські препарати, необхідні для складання повноцінної схеми терапії, переважно призначити хоч би один препарат, а інші додати пізніше.

Медичний працівник після епізоду аварійного контакту з джерелом зараження повинен наблюдатися не менше 12 місяців.

Оформлення аварійних ситуацій

Аварийная ситуация – нештатная ситуация, при которой создается реальная возможность выделения патогенного агента в воздух производственной зоны, окружающую среду или заражения персонала, что вызывает на объекте угрозу жизни и здоровью людей.

Про кожен аварійний випадок необхідно негайно повідомити керівникові підрозділу або його заступникові.

Травми, отримані медпрацівниками, повинні враховуватися в кожній ЛПУ і трактуватися як нещасний випадок на виробництві.

За фактом травми заповнюється журнал "По обліку травматизму" і складається "Акт епідрозслідування" причини травми і зв'язку причини травми з виконання своїх службових обов'язків.

Рекомендації про проведення хіміопрофілактики можна отримати у фахівця Центру Сніду по телефону. У нічний час, вихідні і святкові дні рішення про початок протиретровірусної терапії ухвалює відповідальний лікар по лікарні.

Про факт травматизму слід доповісти в Центр СНІДу і Інститут інфекційних захворювань. Оформлення аварійної ситуації проводиться відповідно до законів і нормативних актів.

Стандартне лабораторне обстеження на антитела/антиген ВІЛ медпрацівника і пацієнта проводиться:

в день реєстрації аварійної ситуації;

через 3 місяці;

6 місяців;

12 місяців; після епізоду аварійного контакту з джерелом зараження.

Потерпілий повинен бути попереджений, що він може послужити джерелом ВІЛ-інфекції протягом всього періоду спостереження і тому йому належить дотримуватись запобіжних засобів, щоб уникнути можливої передачі ВІЛ.