Тактика лечения перипанкреатического инфильтрата (II).

У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе острого деструктивного панкреатита выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Состав лечебного комплекса:

1. Продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.

2. Лечебное питание (стол №5 при среднетяжелом остром панкреатите) или энтеральная нутриционная поддержка (тяжелый острый панкреатит).

3. Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы).

4. Иммуномодуляция (два подкожных или внутривенных введения ронколейкина по 250.000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) – 500.000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

В ФАЗЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (I).

Клинической формой острого деструктивного панкреатита в фазе септического расплавления и секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз (ИП) и гнойно-некроти-ческий парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространенности. У незначительного числа больных (около 5%) гнойные осложнения развиваются раньше (на второй неделе заболевания).

Критерии диагностики (ИП и ГНПП):

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

1.1. Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе острого деструктивного панкреатита.

1.2. Островоспалительные маркеры (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С-реактивный белок и прекальцитонин).

2. КТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациентов гнойно-некротического парапанкреатита принимается на основании лабораторно-клинического минимума. Остальные признаки являются дополнительными.

Лечение гнойных осложнений острого панкреатита (II).

1. При гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация пораженной забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства – гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование пораженной забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некро-тических очагов является некросеквестрэктомия (одномоментная или многоэтапная), которая достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами.

2. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

2.1. Энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца).

2.2. Системная антибиотикотерапия по показаниям (выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов) в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.

2.3. Иммунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

- при тяжелом сепсисе и, особенно при угрозе септического шока, – замести-

тельная терапия иммуноглобулинами для внутривенного введения в сочета-

нии с применением гормонов;

- при стойком и выраженном синдроме системной воспалительной реакции –

антицитокиновая терапия (ингибиторы протеаз, эфферентные процедуры);

- при низком абсолютном числе лимфоцитов периферической крови (рассчи-

тывается путем умножения абсолютного числа лейкоцитов на процентное

содержание лимфоцитов / 100%) – цитокиновая терапия ронколейкином в

дозе 250.000 – 1.000.000 ЕД до восстановления показателя (2-5 введений).

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

Таблицы, слайды, фотографии.

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ К КАЖДОЙ ЧАСТИ ТЕМЫ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1

У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, трижды была рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что больная страдает хроническим калькулезным холециститом.

Состояние больной средней тяжести. Больная стонет от болей в животе, беспокойна. Пульс – 98 в минуту. Язык сухой. Живот вздут. Пальпаторно определяется выраженная болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Симптом Мейо-Робсона положительный. Перистальтика кишечника ослаблена. Температура тела – 37,1ºС, лейкоцитоз.

Какое заболевание следует заподозрить ?

Какими лабораторными исследованиями можно подтвердить диагноз ?

Какое лечение показано больной ?

ОТВЕТ.

Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита.

Диагноз можно уточнить путем определения уровня альфа-амилазы мочи.

Больной показано консервативное лечение.

2

У больной 32 лет после погрешности в диете через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что больная страдает желчнокаменной болезнью.

Состояние больной тяжелое. Возбуждена, склеры слегка иктеричны. Пульс – 110 в минуту. АД – 70/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Перистальтика кишечника аускультативно не определяется. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Альфа-амилаза мочи – 196 г/л в час.

Какой предварительный диагноз Вы поставите ?

С помощью каких методов исследования можно уточнить диагноз ?

ОТВЕТ.

У больной геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок.

Диагноз можно уточнить с помощью лапароскопии и последующего исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов.

3

У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и альфа-амилазой мочи в 216 г/л в час, на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастральной области и левом подреберье, появились температура тела в пределах 38,0 – 38,5ºС и ознобы. Несмотря на проводимую антибиотикотерапию в течение пяти дней, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура стала иметь гектический характер, увеличился лейкоцитоз.

С каким заболеванием больной госпитализирован ?

Какое осложнение основного заболевания развилось у больного ?

Что должен предпринять хирург в связи с развившимся осложнением ?

ОТВЕТ.

Больной госпитализирован с острым панкреатитом.

Течение заболевания осложнилось образованием в полости малого сальника абсцесса.

Необходимо выполнить верхнюю срединную лапаротомию, рассечение желудочно-ободочной связки, вскрытие и дренирование абсцесса. Края раны желудочно-ободочной связки подшиваются к париетальной брюшине передней брюшной стенки в области лапаротомной раны.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ВСЕМУ МАТЕРИАЛУ ТЕМЫ