Осложнения брюшных грыж

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра хирургических болезней

Методическая разработка к клиническому практическому занятию

дисциплины

«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»

для студентов педиатрического факультета

ТЕМА: Осложнения брюшных грыж

Тверь – 2012

Составитель: доцент А.В.Романовский

Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева

Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов

Методические рекомендации утверждены на ЦКМС

I. Номер учебной темы: №4

II. Название учебной темы: «Осложнения брюшных грыж»

III. Цель изучения учебной темы

Получить теоретические и практические знания по теме «Осложнения брюшных грыж», освоить основные методы диагностики и лечения различ-ных осложнений брюшных грыж.

IV. Основные термины: частота осложнений, невправимость, ущемление, копростаз, воспаление, малигнизация, травматизация, причины возникновения и профилактика, клиническая картина, методы диагностики, показания к оперативному лечению, методы лечения.

V. План изучения темы

1. Теоретическая подготовка по теме занятия.

2. Курация больных с осложнениями брюшных грыж.

3. Клинический разбор больных с ущемленными грыжами.

4. Работа в операционном блоке.

5. Решение ситуационных задач.

6. Подведение итогов.

VI. Изложение учебного материала

Среди различных осложнений брюшных грыж ущемление является наибо-лее опасным, поэтому основное внимание целесообразно уделять изучению этого осложнения. Среди пяти форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (острый аппендицит, острая непроходимость кишечника, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, острый холецистит) ущемленные грыжи составляют около 4%.

Существует несколько причин того, что послеоперационная летальность при ущемленных грыжах по-прежнему высокая.

1. Запоздалая госпитализация. Из общего числа больных около 1/3 посту-пают в стационар позже 24 часов от возникновения ущемления. Это чаще всего связано с поздним обращением больных за медицинской помощью или с несвоевременностью распознавания заболевания врачом. Запоздалая госпи-тализация опасна, так как летальность при оперативных вмешательствах, произведенных позже 1 суток от начала заболевания, в 3 раза превышает летальность после операций, выполненных в первые 6 часов.

2. Врачебные ошибки, допускаемые в стационарах (диагностические, так-тические и технические), а также несовершенное обезболивание и послеопе-рационное лечение. Среди ошибок, допускаемых во время операций, основ-ными являются: неправильная оценка жизнеспособности кишки, недостаточ-ный объем резекций (в пределах измененной части кишки), что приводит к расхождению швов анастомоза, и дефекты техники наложения анастомоза.

3. Увеличение числа лиц преклонного возраста. Они тяжело переносят ущемление и связанное с ним оперативное лечение, часто погибают от легоч-ных осложнений и сердечно-сосудистой недостаточности.

Ущемление грыжи – внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемленные грыжи наблюдаются преимущественно у больных среднего и пожилого возраста, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные, реже встречаются пупочные и послеоперационные вентральные грыжи, еще реже – грыжи белой линии живота. Диафрагмальные и другие виды грыж встречаются редко. Ущемление паховых грыж чаще наблюдается у мужчин, бедренных и пупочных – у женщин.

Ущемиться может каждая грыжа. Именно угроза ущемления и связанные с этим тяжелые осложнения являются показанием для своевременного лечения грыж в плановом порядке. Непосредственной причиной ущемления часто служит внезапное повышение давления в брюшной полости при необычных физических нагрузках во время работы, спортивных упражнений, при кашле и рвоте. Ущемление может наступить также при перекручивании петли кишки или другого органа в грыжевом мешке, резком переполнении участка кишки каловыми массами и газами при невправимой грыже. К предрас-полагающим факторам ущемления относят узость грыжевых ворот, а также хронические воспалительные и рубцовые изменения в грыжевом мешке.

Бедренная грыжа чаще ущемляется в области внутреннего отверстия бедренного канала, паховая – в области наружного отверстия пахового канала.

Могут ущемляться различные органы брюшной полости (наиболее часто – тонкая и толстая кишки, сальник). Ущемление других органов брюшной полости (Меккелев дивертикул, яичник, жировые подвески, маточные трубы) встречается редко.

Известные трудности для распознавания представляют следующие виды ущемления грыж: пристеночное ущемление (грыжа Рихтера), ретроградное ущемление, мнимое или ложное ущемление, внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж, ущемление невправимых грыж.

Патолого-анатомические изменения при ущемлении грыжи развиваются довольно быстро. Их глубина и характер зависят от силы и продолжитель-ности сдавления, а также от возрастных изменений ущемленного органа. В первые часы после ущемления кишки вследствие сдавления брыжейки или ее стенки происходит нарушение кровообращения. Прежде всего, сдавливаются вены и поэтому развивается венозный стаз. Кишка становится отечной, синюшной, вздутой. Жидкая часть крови начинает проникать в стенку кишки, ее просвет, а также в полость грыжевого мешка («грыжевая вода»). Последняя вначале бывает прозрачной, затем становится мутной, гемор-рагической, а в дальнейшем приобретает характер гнойно-гнилостного экс-судата с дурным запахом. Вследствие продолжающегося ущемления и нарастания внутритканевого давления в стенке кишки сдавливаются, а затем и тромбируются сосуды (артерии и вены). В результате этого развивается некроз ущемленной кишечной петли. При сильном одновременном сдавлении вен и артерий кишечных петель развивается «сухое ущемление» и может наступить ишемический некроз кишки. В этом случае «грыжевая вода» отсутствует.

Наиболее ранние и глубокие изменения развиваются в слизистой оболочке кишки, а именно в той ее части, которая наиболее удалена от брыжейки, а также в области странтуляционной борозды. Это следует иметь в виду при определении жизнеопособноста кишки. Полностью омертвевшая кишечная петля приобретает багрово-синюшно-черную окраску, серозная оболочка теряет свой блеск. В омертвевшем участке кишки может возникнуть перфорация. Развивается гнойный воспалительный процесс в грыжевом мешке и прилегающих тканях. Флегмона может отграничиться и вскрыться наружу (с образованием кишечного свища) или (что значительно реже) в брюшную полость (с последующим развитием перитонита).

В результате возникшей при ущемлении кишки острой непроходимости кишечника наступают изменения и в приводящем отделе кишки выше ущем-ления. Последний переполняется содержимым и постепенно растягивается, перистальтика его сначала резко усиливается, а затем становится вялой и прекращается. Благодаря возрастающему внутрикишечному давлению сосу-ды кишечной стенки сдавливаются, кровоснабжение ее нарушается. Микробы и их токсины проникают через измененную стенку кишки в брюшную полость, развивается перитонит.

У престарелых больных вследствие возрастных изменений органов и систем, склероза сосудов и других причин необратимые деструктивные изменения в ущемленных органах разви­ваются быстрее, чем у больных молодого возраста.

Обследование больного с ущемленной грыжей следует проводить внима-тельно, планомерно и последовательно.

Анамнез следует собирать очень тщательно (день и час начала заболева-ния, динамика болевого синдрома,признаки острой непроходимости кишеч-ника, характер лечения). Особенно велико значение анамнеза при обследова-нии полных людей старческого возраста, у которых объективные признаки ущемления могут быть неотчетливыми, трудно выявляемыми.

У каждого больного, предъявляющего жалобы на боли в животе, и всех пациентов с подозрением на любую форму непроходимости кишечника должны быть тщательно обследованы все области выхождения грыж (пахо-вые, бедренные, промежностные, пупочные).

При выявлении ущемленной грыжи и при малейшем подозрении на ущемление больной подлежит срочной госпитализации в хирургический стационар.

В стационаре необходимо выяснить не только клинические признаки ущемления, но и сопутствующие изменения систем и органов, несостоятель-ность которых в послеоперационном периоде может привести к осложнениям и повлиять на исход лечения. По показаниям производится рентгенологичес-кое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, электрокар-диография, выполняются клинические и биохимические анализы.

Задержка операции, связанная с расширением объема обследования для выявления сопутствующих заболеваний, недопустима.

Клиническая картина ущемления грыжи весьма характерна и, как правило, типична. Ущемление обычно сопровождается внезапно появляющимися бо-лями в области грыжевого выпячивания, а иногда и по всему животу. Харак-тер, интенсивность и иррадиация болей различны в зависимости от вида ущемления, пострадавшего органа и возраста больного. Иногда, особенно у пожилых и старых людей, боли незначительны и сравнительно легко пере-носятся, в других случаях, особенно у молодых, достигают большой силы и могут сопровождаться тахикардией и снижением артериального давления. Боли могут быть постоянными, нарастающими или схваткообразными (при развивающейся острой непроходимости кишечника). Иногда боли стихают в связи с омертвением кишки. Подробное выяснение характера болей и дина-мики развития болевого синдрома имеет большое диагностическое значение.

Кардинальным признаком ущемления свободно вправимой грыжи являет-ся невозможность вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии определяется притупление (при наличии в грыжевом мешке жидкости или сальника) или тимпанит (при наличии раздутой петли кишки). При невправимой грыже диагноз ущемления ставит-ся на основании внезапного возникновения болей, болезненности и напряже-ния грыжевого выпячивания.

Важным признаком ущемления является также отсутствие передачи каш-левого толчка в область грыжевого выпячивания.

Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой, иногда повторной. Вначале рвота бывает рефлекторной, в последующем она обусловлена инток-сикацией.

При ущемлении того или иного отдела кишечника развиваются явления кишечной непроходимости (вздутие живота, усиление перистальтики). У некоторых больных появляются позывы к дефекации, могут отходить газы и кал из того фрагмента кишки, который расположен дистальнее места ущем-ления. Характерно, что опорожнение кишечника при этом не улучшает само-чувствия больных.

Общее состояние больных первое время после ущемления грыжи остается удовлетворительным. Однако внезапность болевого приступа, как правило, вызывает некоторое беспокойство больных. Появляются слабость, сухость во рту, жажда. Пульс и температура тела изменяются незначительно. В дальней-шем, с прогрессированием острой непроходимости кишечника, самочувствие и состояние больных быстро ухудшаются из-за нарастания интоксикации и развития перитонита.

Изолированное ущемление сальника, маточной трубы, яичника, мочевого пузыря или его дивертикула сопровождается болевым синдромом и наруше-нием функции этих органов. Последнее обстоятельство выявляется не сразу и не всегда. Явления острой непроходимости кишечника отсутствуют. В связи с этим в клинической картине ущемления болевой синдром в области грыжевого выпячивания становится ведущим признаком этого осложнения.

Большую опасность в связи с трудностью диагностики представляет при-стеночное ущемление кишки. Грыжевое выпячивание при этом малых раз-меров и определяется с трудом, непроходимость кишки бывает неполной. После консервативных мероприятий наступает улучшение самочувствия, а ущемленный участок кишки, между тем, часто и довольно скоро подверга-ется некрозу.

В случае ущемления при первичном появлении грыжи больной может категорически отвергать наличие грыжи в прошлом. Объективно грыжевое выпячивание может четко не определяться. Однако совокупность симптомов острой непроходимости кишечника, локальных болей в зонах, где обычно образуются грыжи, наряду с болезненностью при пальпации позволяют пос-тавить правильный диагноз.

У больных преклонного возраста симптомы ущемления не отличаются яркостью и выраженностью. При этом боли в области грыжевого выпячи-вания и в животе могут быть слабыми. Только при терпеливом и настой-чивом расспросе удается выяснить, что внезапное усиление болей в животе и в области грыжевого выпячивания имело место и оно сопровождалось тошнотой или рвотой, после чего больному стало «совсем плохо». Кроме того, можно выяснить, что при попытке вправить грыжу имели место боли, «каких раньше не бывало», и что вправить грыжу в связи с этим не удалось.

Непроходимость кишечника, развивающаяся в связи с ущемлением грыжи у престарелых больных, имеет особенности, затрудняющие диагностику. Так период, когда после ущемления кишки наблюдается усиленная перисталь-тика приводящего отдела, у старых людей непродолжителен. После этого развивается парез кишечника со вздутием живота (живот мягкий, нерезко вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют или выявляются неот-четливо, небольшая болезненность определяется только при сравнительно глубокой пальпации).

В связи с некрозом ущемленного органа (чаще кишки) появляются симп-томы интоксикации и перитонита (ухудшение общего состояния, слабость, жажда, сухость во рту, частый пульс, рвота, повышение температуры тела, вздутие живота). У старых людей все эти симптомы обычно выражены слабее, чем у молодых. Об этом необходимо помнить и правильно оценивать даже нерезко выраженные, «стертые» клинические признаки.

Поводом для ошибочной диагностики грыж нередко служат воспалитель-ные процессы в паховых лимфатических узлах, метастазы, натечные абсцесс-сы, варикозные узлы.

Единственным методом лечения больных с ущемленной грыжей является немедленная операция. Противопоказаний к операции при ущемлении грыжи нет.

Применение ванн, тепла или холода на область грыжевого выпячивания недопустимо. Особенно опасны и вредны попытки насильственного вправле-ния ущемленной грыжи, которые могут привести к кровоизлияниям (в мягкие ткани, стенку кишки или брыжейку), тромбозу сосудов, отрыву брыжейки от кишки и перфорации кишечной стенки. Эта грубая манипуля-ция иногда заканчивается мнимым вправлением, когда грыжевой мешок или его часть вместе с содержимым перемещается, но ущемление органа во внутреннем кольце остается. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой непроходимости кишечника и перитонит продолжают нарастать.

Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в промежутки между различными слоями брюшной стенки (интерстициальное ущемление) или все грыжевое выпячивание вместе с мешком вправляется в брюшную полость. При этих формах мнимого вправления паховый канал и его наружное кольцо свободны, но над пупартовой связкой нередко можно прощупать резко болезненное образование. Явления непроходимости кишечника, разумеется, также не исчезают.

Если ущемленная грыжа вправилась самопроизвольно, больных необхо-димо срочно госпитализировать, так как не существует никаких гарантий в отношении жизнеспособности вправившейся кишки. При малейшем подозрении на неблагополучие в брюшной полости необходимо экстренно оперировать больных.

Подготовка больного к операции обычная. Необходимо побрить операци-онное поле, опорожнить мочевой пузырь, ввести подкожно 1 мл 2% раствора промедола или омнопона с 1 мл 0,1% атропина. С помощью зонда следует опорожнить желудок и поставить очистительную клизму.

Больным, доставленным в тяжелом состоянии (интоксикация, перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность), дополнительно рекомендуется внут-ривенное введение жидкостей и сердечных средств. Предоперационная под-готовка не должна превышать одного часа, а дезинтоксикационная и медика-ментозная терапия при необходимости должна продолжаться во время и после операции.

Обезболивание.

Операцию следует производить под эндотрахельным наркозом с искус-ственной вентиляцией легких при участии опытного анестезиолога. В боль-шинстве случаев это связано с тяжелой интоксикацией, большими сроками ущемления, выраженными явлениями непроходимости кишечника, флегмо-ной грыжевого мешка и перитонитом, когда необходима герниолапаротомия или лапаротомия и ревизия органов брюшной полости (особенно у тучных больных и при больших размерах грыжевого выпячивания).

Основными задачами оперативного вмешательства при лечении ущемлен-ных грыж являются: ликвидация ущемления, осмотр ущемленных органов и соответствующие вмешательства на них, закрытие (пластика) грыжевых ворот.

Разрез достаточных размеров производится соответственно расположению грыжевого выпячивания.

При выделении грыжевого мешка следует осторожно и послойно рассе-кать мягкие ткани во избежание повреждения его содержимого. При косой паховой грыже мешок лежит в оболочках семенного канатика, поэтому выделяют его после рассечения мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster), и общей влагалищной оболочки. При выделении мешка особое внимание обращают на сохранение семявыносящего протока и элементов семенного канатика, распластанных по мешку. Выделение грыжевого мешка при прямой грыже проще, так как грыжевой мешок только прилегает к семен-ному канатику и расположен медиально от него.

Вскрывать грыжевой мешок нужно таким образом, чтобы не произошло самопроизвольного вправления ущемленного органа в брюшную полость. До вскрытия грыжевого мешка рекомендуется избегать манипуляций в области шейки мешка и надавливания на грыжевое выпячивание. Вскрывать грыжевой мешок следует вдали от ущемляющего кольца. Перед вскрытием грыжевой мешок повторно обкладывают салфетками для предотвращения загрязнения подкожной жировой клетчатки инфицированной «грыжевой водой». При невправимых грыжах и в тех случаях, когда в грыжевом мешке не содержится экссудата, следует помнить о возможности повреждения кишечника. Во избежание этого грыжевой мешок необходимо осторожно вскрывать по передней поверхности в наиболее тонкой, подвижной его части.

Некоторые затруднения в момент вскрытия грыжевого мешка могут возникнуть при ущемлении так называемой скользящей паховой грыжи. При этом участок задненаружной поверхности слепой кишки, не покрытый брюшиной, выходит через грыжевое отверстие вместе с грыжевым мешком, составляя его наружную стенку. Необычная толщина наружной стенки грыжевого мешка должна заставить хирурга заподозрить скользящую грыжу. Попытка вскрыть в этом участке грыжевой мешок может привести к повреждению кишки. Избежать подобного осложнения нетрудно, если придерживаться правила вскрывать грыжевой мешок всегда на его передней поверхности в наиболее истонченном месте. Нужно также помнить, что грыжевой мешок при рассечении не кровоточит. В случае повреждения кишки место повреждения зашивается по общим правилам.

Иногда во время операции обнаруживают необычное утолщение внутрен-ней части грыжевого мешка, а в его стенке определяют мышечные волокна. Подобные признаки могут свидетельствовать об ущемлении стенки мочевого пузыря. Наблюдавшиеся у больного до операции и появляющиеся или усиливающиеся во время операции под местной анестезией дизурические явления (позывы на мочеиспускание) подкрепляют это подозрение. Ущемление стенки мочевого пузыря наблюдается чаще у мужчин пожилого возраста, преимущественно при прямой паховой грыже. При этом внебрюшинно лежащий участок стенки мочевого пузыря тесно связан с внутренней стенкой грыжевого мешка.

Следующим важным этапом после вскрытия грыжевого мешка является исследование содержимого грыжевого мешка и обработка ущемленных орга-нов. Ущемленный орган (в большинстве случаев – кишка) осторожно извле-кается из грыжевого мешка и удерживается влажными марлевыми салфет-ками. Затем рассекается ущемляющее кольцо. При паховых грыжах рассече-ние следует производить послойно по зонду, введенному в наружное отвер-стие пахового канала, кнаружи и вверх. Если обнаруживается, что содержи-мое грыжевого мешка остается ущемленным во внутреннем кольце пахового канала, то внутреннее кольцо следует рассечь по зонду.

При бедренных грыжах ущемляющее кольцо рассекается в медиально-верхнем направлении (латеральнее от мешка располагаются бедренные вена и артерия). Рассекают апоневроз и ущемляющее кольцо. После рассечения ущемляющего кольца (лакунарной связки) при бедренной грыже паховая связка надсекается (иногда для лучшего обзора ее необходимо пересечь).

При пупочной грыже ущемляющее кольцо рассекается в поперечном нап-равлении в обе стороны.

Иногда грыжевой мешок представляет собой многокамерное образование, состоящее из отдельных полостей. Последние сообщаются между собой узкими ходами, которые можно ошибочно принять за шейку грыжевого мешка. При допущении подобной ошибки, после рассечения суженного участка мешка, ущемленная кишка вправляется не в брюшную полость, а в одну из соседних камер со всеми вытекающими отсюда последствиями. Этого осложнения можно избежать, если помнить, что после рассечения ущемляющего кольца между полостью грыжевого мешка и брюшной полостью должно быть свободное сообщение. При этом приводящий и отводящий отрезки ущемленной кишки легко извлекаются из брюшной полости. Для большей уверенности сообщение с брюшной полостью проверяют введением в брюшную полость длинного тупого инструмента, например, лопатки Буяльского.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, его жизнеспособность останется неизвестной, что осложнит дальнейший ход операции. Если все же ущемленный орган преждевременно самопроизвольно вправился в брюшную полость, следует обязательно извлечь его для осмотра и оценки состояния. Сделать это иногда не просто, так как ускользнувшая петля кишки не всегда располагается вблизи грыжевого отверстия. Если не удается найти ее и извлечь — показано расширение раны брюшной стенки (герниолапаротомия) с ревизией органов. При этом важно помнить, что при паховых и бедренных грыжах чаще ущемляется тонкая кишка, именно дистальный ее отдел, и поэтому, при отсутствии явных следов ущемления, необходимо особенно внимательно исследовать этот отдел кишечника. Наличие даже небольших признаков странгуляционной борозды позволяет выявить участок ущемления.

С целью ревизии брюшной полости при пупочной грыже рана расширяет-ся от ущемляющего кольца по средней линии живота на 8—10 см. При разрезах выше паховой связки косые мышцы живота, поперечная мышца и брюшина расслаиваются и рассекаются по ходу разреза кнаружи и вверх по направлению к X ребру. Большую опасность представляет просмотр ретро-градного ущемления кишки. При этом виде ущемления в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости и тщательно осмотреть.

К тяжелым последствиям может привести нераспознанное интерстициаль-ное ущемление. Эта форма ущемления характеризуется тем, что ущемленная часть кишки располагается между париетальной брюшиной и другими слоями брюшной стенки. Интерстициальное ущемление может наступить самопроизвольно или явиться результатом насильственного вправления ущемленной грыжи. При интерстициалном ущемлении в большей части грыжевого мешка могут отсутствовать кишечные петли.

Нужно иметь в виду возможность развития ложного ущемления грыжи. При ложном ущемлении грыжевой мешок становится напряженным, болез-ненным. Симптомы ложного ущемления могут развиться при ряде острых заболеваний органов брюшной полости в результате поступления в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата. При операции, предпринятой по поводу предполагаемого ущемления грыжи, определяют состояние кишечных петель, находящихся в грыжевом мешке, характер выпота и при малейшем подозрении на другое острое заболевание органов брюшной полости прибегают к лапаротомии.

После рассечения ущемляющего кольца необходимо оценить состояние ущемленного органа. Жизнеспособная кишка, освобожденная от сдавления в ущемляющем кольце, довольно быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей, перистальтика отчетли-вой. Сосуды брыжейки жизнеспособной кишки пульсируют, брыжейка не отечна. Такую кишку можно вправить в брюшную полость после предвари-тельного введения в брыжейку 100 мл 0,25% раствора новокаина (профилак-тика пареза кишечника).

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными пока-заниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки и пульсации сосудов брыжейки.