Осложнения брюшных грыж
.docxПризнаки нежизнеспособности кишки могут быть выражены в разной степени и в различных сочетаниях. Если есть подозрение хотя бы на один из них, надо в брыжейку ввести 150—200 мл 0,25% раствора новокаина и отогревать сомнительный участок кишки салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором поваренной соли. Если сомнение в жизнеспо-собности кишки остается, кишка должна быть резецирована в пределах здоровых тканей. Оценка жизнеспособности ущемленной кишки может представить значительные трудности в тех случаях, когда деструктивные изменения располагаются только в слизистой оболочке. Очаги деструкции и кровоизлияния при этом могут просвечивать сквозь серозную оболочку в виде небольших пятен темного цвета.
Резекция кишки показана не только при наличии безусловных признаков омертвения кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Неправильная оценка жизнеспособности ущемленной петли кишки и вправ-ление неполноценной кишки в брюшную полость приводят к тяжелым, в большинстве случаев, смертельным осложнениям.
Резекция кишки, независимо от протяженности измененного участка, должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. Для этого необходимо оценить не только состояние ущемленной петли кишки, но и состояние приводящей и отводящей петель кишечника.
Подлежат удалению (кроме ущемленной петли кишки) макроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель плюс 30—40 см неиз-мененного отдела приводящей петли и 15—20 см неизмененного отрезка отводящей петли кишки (как правило, изменения в отводящей петле выражены значительно меньше, чем в приводящей).
У всех больных при длительном ущемлении кишки надо решать вопрос в сторону более расширенных, а не экономных, резекций, так как жизнеспо-собность приводящей петли кишки у этих больных нарушена на значительно большем протяжении. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения в ее слизистой оболочке (сине-багровая или черная окраска, отек), необходимо произвести резекцию на большем протяжении в пределах нормальных тканей.
Неправильное определение границ резецируемого фрагмента кишки – одна из частых причин развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Это приводит к развитию перитонита и гибели больных.
В том случае, когда уровень наложения анастомоза приходится на самый дистальный отдел подвздошной кишки (менее 15—20 см от слепой кишки), правильнее прибегнуть к наложению илеоасцендо- или илеотрансверзоанас-томоза (конец отводящей петли следует зашить наглухо).
В случаях пристеночного ущемления, при малейшем сомнении в жизне-способности ущемленного участка, следует произвести резекцию кишки. Погружение измененного участка в просвет кишки опасно. Погружение обширного участка в пределах неизмененных отделов кишки может создать механическое препятствие с нарушением проходимости кишки.
При глубоких изменениях в области странгуляционной борозды также необходима резекция кишки.
При ущемлении жирового подвеска иногда наблюдается некроз соответ-ствующего участка толстой кишки, поэтому нужно каждый раз тщательно осматривать этот участок, чтобы правильно оценить его жизнеспособность.
Техника резекции тонкой кишки и наложения межкишечного анастомоза.
Определив размеры резецируемого участка кишки, производят отделение кишки от брыжейки после тщательной перевязки питающих этот участок сосудов. Сосуды брыжеечной артерии перевязывают и пересекают вблизи кишечной стенки. При тромбозе сосудов брыжейки их перевязывают прокси-мальнее границ тромбоза.
После резекции кишки по показаниям производится опорожнение приво-дящего отдела. Для этого можно воспользоваться электроотсосом со специ-альным наконечником. Так называемое «выдаивание» кишечного содержи-мого недопустимо.
В настоящее время чаще применяется анастомоз «конец в конец». При его наложении особое внимание обращают на соединение концов кишки в области брыжеечного края, где нет брюшины. При большой разнице диаметров сшиваемых петель прибегают к наложению анастомоза «бок в бок. При любом способе наложения анастомоза швы должны накладываться без натяжения, чтобы не получилось сужения просвета или перегиба кишки. После наложения анастомоза еще раз оценивают жизнеспособность кишки.
При ущемлении сальника показания к его резекции ставятся в том случае, если он отечен, имеет фибринозный налет или кровоизлияния. Сальник про-шивается и перевязывается отдельными прядями во избежание соскальзы-вания лигатуры и кровотечения.
После ревизии ущемленные органы вправляют в брюшную полость. Эту манипуляцию следует производить без насилия. Если грыжевые ворота уз-кие, их растягивают крючками или же дополнительно рассекают. После этого выделяется грыжевой мешок, прошивается шелковым швом и перевязывает-ся у шейки, избыток его отсекается. При наличии широкой шейки мешка рекомендуется прошить грыжевой мешок изнутри у его основания кисетным швом. Перевязывать шейку мешка нужно на вдохе, не допуская попадания в шов прилежащих органов брюшной полости.
Закрытие грыжевых ворот осуществляется в соответствии с видом грыжи.
Пластика пахового канала.
I. Способ Жирара-Спасокукоцкого.
Край внутреннего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц .подшивают поверх семенного канатика к паховой связке узловыми шелковыми швами так, чтобы не ущемить семенной канатик. При завязывании последнего внут-реннего шва у наружного пахового кольца надо оставлять отверстие, пропус-кающее кончик пальца. Нужно также помнить о возможности захватывания в шов подвздошно-пахового нерва и опасности глубокого проведения иглы при прошивании паховой связки над артерией и веной бедра.
II. Способ Мартынова.
Край внутреннего листка рассеченного апоневроза наружной косой мышцы подшивается к паховой связке.
При этих способах наружный листок апоневроза наружной косой мышцы накладывается на внутренний и фиксируется швами.
Пластика бедренного канала.
I. Операция Бассини.
Грыжевые ворота закрываются подшиванием паховой связки к гре-бешковой фасции и гребенчатой (куперовской) связке (два-три шва). При этом существует опасность повреждения иглой бедренной вены. Нужно пом-нить, что в состав медиальной стенки грыжевого мешка может входить моче-вой пузырь.
II. Способ Руджи-Парлавеччио.
При этом способе доступ к бедренному каналу осуществляется через паховый канал. После проведения грыжевого мешка из бедренного канала под паховой связкой в паховую область и его отсечения производится закры-тие внутреннего отверстия бедренного канала путем наложения 2—3 швов между паховой и гребенчатой (куперовской) связками (Руджи) или же подшиванием к гребенчатой (куперовской) связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччио). После наложения указанных швов производят ушивание naxoвoro канала.
Пластика брюшной стенки при пупочных грыжах.
Край нижнего лоскута апоневроза прошивают несколькими П-образными швами, концы швов проводят под верхний лоскут и выкалывают на 1 см отступя от нижнего края, где и завязывают. Свободный край верхнего лос-кута ложится поверх нижнего лоскута апоневроза и фиксируется швами.
Оперативные вмешательства при некоторых разновидностях ущемленных грыж имеют свои особенности.
После устранения ущемления гигантских грыж, существующих у больных многие годы, не рекомендуется вправлять содержимое грыжевого мешка в брюшную полость и производить пластику передней брюшной стенки (с целью предупреждения тяжелого пареза). Пластика брюшной стенки в этих случаях производятся в «холодном периоде», после тщательной специальной подготовки больного.
При флегмоне грыжевого мешка сначала производится срединная лапаро-томия. Ущемленная петля кишки дважды (на уровне приводящего и отводя-щего отделов) пересекается в пределах здоровых тканей. Концы ущемленной кишечной петли зашиваются наглухо. Между приводящим и отводящим отрезками кишки накладывается анастомоз по типу «конец в конец». Брюшная полость зашивается наглухо. Затем соответственно расположению грыжевого выпячивания производится герниотомия и удаление выключенной ущемленной петли кишки. Брюшина зашивается. Рана рыхло тампонируется. Пластика грыжевых ворот не производится.
При больших сроках ущемления (тяжелая интоксикация, перитонит), когда операцию нужно закончить как можно быстрее, наиболее целесообраз-ны вмешательства, выполняемые в два этапа. Во время первого этапа произ-водится герниолапаротомия. После резекции измененного участка кишки приводящий и отводящий концы закрываются наглухо. Через отдельный разрез (в подвздошной области слева или справа) длиной 6—7 см заглушён-ные концы кишки выводятся наружу по типу двуствольного противоес-тественного заднего прохода. Просвет приводящего конца открывается сразу же после операции, отводящий конец открывается через 48 часов. Брюшная полость тщательно санируется и (при наличии показаний) дренируется. Рана после герниолапаротомии зашивается с применением соответствующей пластики. Во время второго этапа, когда воспалительные явления в брюшной полости исчезают, а состояние больного не внушает каких-либо опасений (обычно не ранее 1,5—2 месяцев), выполняется восстановление кишечной трубки. Эта операция дает хорошие результаты при выведении наружу концов толстой кишки. Резекцию тонкой кишки рекомендуется завершать наложением анастомоза, так как выведение концов тонкой кишки на брюшную стенку приводит к быстрому истощению больного.
В случае ущемления дивертикула Меккеля (грыжа Литтре) последний всегда подлежит удалению, так как он плохо кровоснабжается и даже при кратковременном ущемлении существует опасность некроза его стенки.
При ущемлении скользящей грыжи наиболее часто ущемляются слепая кишка и мочевой пузырь. Если ущемленная слепая кишка подверглась некрозу, производят срединную лапаротомию и резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза, после чего производят пластику грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция мочевого пузыря с наложением эпицистостомы.
Если после рассечения ущемляющего кольца нежизнеспособную кишку не удается вывести в рану с целью резекции кишки, следует прибегнуть к герниолапаротомии или использовать методику, рекомендуемую при флегмоне грыжевого мешка. Метод погружения нежизнеспособной кишки в брюшную полость для последующей резекции ее из лапаротомной раны нужно считать ошибочным, так как при этом почти всегда происходит инфицирование брюшной полости.
Если у больных не диагностируется пристеночное ущемление, заболева-ние трактуется как острая непроходимость кишечника. По этому поводу производится срединная лапаротомия, во время которой выявляется истинная причина заболевания (Рихтеровское ущемление). Если пристеночное ущем-ление произошло в паховой или бедренной грыжах, то обработка ущемлен-ной грыжи становится затруднительной. Производство дополнительной герниотомии в этих случаях в значительной степени уменьшает опасность инфицирования брюшной полости и технические трудности операции.
Послеоперационный период.
После операции, предпринятой по поводу ущемленной грыжи, больной нуждается в постоянном наблюдении дежурного персонала. Хороший уход, удобное положение больного в постели, своевременное выполнение лечеб-ных назначений и рациональное питание являются элементами профилакти-ки послеоперационных осложнений.
После хирургического вмешательства (если не выполнялась резекция кишки) больному в день операции разрешают пить, на 2 день пациента начинают кормить (бульон, жидкая каша, сливочное масло, яйцо всмятку, кисель), на 3—4 день диета расширяется, на 6 день дается общий стол.
Если выполнялась резекция кишки, пить разрешается на 2 день после операции. Кормить больного начинают с 4-го дня, до этого в течение 2-х дней проводится только парентеральное питание — внутривенно вводят 1,5—2 литра раствора Рингера-Локка, 500 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (4—6 единиц), по показаниям вводится плазма и цельная кровь.
Больным с неосложненной ущемленной грыжей при гладком течении послеоперационного периода на 4—5 день после операции разрешают вставать. На 10—14 день их выписывают из стационара. Общий срок нетрудоспособности в среднем составляет 4-6 недель. Лица физического труда переводятся на легкую работу на срок до 6 месяцев.
При появлении признаков нагноения в ране следует частично или полнос-тью снять швы и развести края раны.
Частым и опасным осложнением послеоперационного периода, особенно у больных пожилого возраста, является пневмония. Для предотвращения ее развития с первых дней после операции рекомендуется активный режим в постели (частая смена положений) и обязательное систематическое проведе-ние дыхательной гимнастики. Для облегчения движений и глубокого дыхания применяются достаточные дозы обезболивающих средств, назнача-ются инъекции камфарного масла подкожно. При малейших проявлениях сердечной недостаточности проводится энергичная сердечная терапия (сердечные гликозиды, диуретики).
При ущемленных грыжах, осложненных непроходимостью кишечника, некрозом ущемленной кишки, флегмой грыжевого мешка и перитонитом, ведение послеоперационного периода значительно усложняется, так как при этом необходимо проводить борьбу с интоксикацией и обезвоживанием орга-низма, парезом желудочно-кишечного тракта и гнойными осложнениями.
С целью дезинтоксикации и возмещения потерь жидкости больному (с учетом его возраста, состояния сердечно-сосудистой системы и суточного диуреза) необходимо вводить 3—5 литров жидкостей внутривенно (раствор Рингера-Локка, реополиглюкин, плазма, 5% раствор глюкозы, физиологичес-кий раствор поваренной соли).
Требует коррекции снижение уровня калия, кальция, хлоридов крови. При ацидозе вводится 3—5% раствор соды по 200 мл 2 раза в сутки.
Энергетические потери восполняются парентеральным питанием, которое продолжается до стихания явлений перитонита и восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Для парентерального питания используют смеси аминокислот, альбумин, 10—12% растворы глюкозы (с инсулином), переливания крови и плазмы.
С целью дезинтоксикации в последнее десятилетие стала широко приме-няться управляемая гемодилюция с форсированным диурезом. Этот метод применим при удовлетворительной функции почек и заключается во введении в кровеносное русло большого количества жидкости, после чего производится медикаментозная стимуляция диуреза. С избыточной жид-костью выводятся циркулирующие в крови токсины. В качестве диуретиков используются маннитол и лазикс.
У больных с сердечно-сосудистой патологией необходим систематический контроль за диурезом и ограничение введения жидкостей. При выраженных явлениях сердечной недостаточности количество вводимой жидкости не должно превышать 1,5 л в сутки. Дезинтоксикационная терапия должна сочетаться с применением сердечных гликозидов и диуретиков.
Парез желудочно-кишечного тракта, который при осложненных формах ущемленных грыж бывает значительно выражен, требует упорного комп-лексного лечения. Разгрузка желудка и кишечника от застойного содер-жимого является важным моментом в борьбе с парезом и параличом желудочно-кишечного тракта, так как уменьшает явления интоксикации, улучшает тонус кишечника и способствует появлению перистальтики. Для этой цели применяется постоянное дренирование желудка при помощи назогастрального зонда с постоянным отсасыванием желудочного содержи-мого. Такое дренирование продолжается 3—5 дней до возобновления перистальтики кишечника. Больному разрешается пить столько, сколько он хочет, так как излишняя жидкость выводится через зонд.
В последние годы вновь стали прибегать к введению зонда в тонкую кишку во время операции. Тонкий длинный зонд проводится через пищевод, желудок и 12-перстную кишку в тонкую кишку. Это дает возможность после операции аспирировать кишечное содержимое и удалять газы. В настоящее время чаще применяется кишечная интубация длинным зондом через гастростому, либо восходящая интубация подвздошной кишки через цекостому. К кишечной интубации прибегают у ограниченного числа больных при тяжелой форме паралитической непроходимости, нередко сопровождающей разлитой перитонит, когда кишечник переполнен жидким содержимым и газами.
Опорожнению кишечника и восстановлению его тонуса после операции способствуют очистительные клизмы — простая, гипертоническая, масляная и сифонная (теплым мыльным или крахмальным растворами). Они не должны применяться при резекциях толстой кишки. Рекомендуется приме-нение газоотводных трубок, которые вводят в прямую кишку не более чем на 1—2 часа (предупреждение развития проктита).
Для стимуляции перистальтики кишечника применяют двустороннюю новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому с последующим внутривенным введением гипертонического раствора поваренной соли (50—100 мл 10% раствора). С этой же целью используется прозерин (1 мл 0,05% раствора подкожно 2 раза в день).
С лечебной целью применяют длительную перидуральную анестезию, которая устраняет боли и способствует восстановлению кишечной перис-тальтики. При этом методе существует опасность развития распространенной симпатической блокады и гипотонии. Устранение болей может затруднить диагностику послеоперационных осложнений. Применение этого метода возможно лишь в тех стационарах, где есть анестезиолог, хорошо владеющий методикой и техникой продленной перидуральной анестезии.
При легких формах послеоперационного пареза кишечника лечебного эффекта можно добиться внутривенным введением гипертонического раство-ра поваренной соли, введением прозерина и других препаратов, стимулиру-ющих перистальтику, а также промываниями желудка.
При наличии гнойных осложнений (флегмона грыжевого мешка, перито-нит) кроме правильной хирургической тактики и дезинтоксикационной терапии большое значение имеет лечение антибиотиками и сульфанил-амидами. При этом, как правило, используются антибиотики широкого спектра действия с активным влиянием на кишечную палочку.
При разлитом гнойном перитоните после операции показано применение перитонеального диализа или промывание брюшной полости. Использование перитонеального диализа возможно лишь при условии постоянной коррек-ции водно-солевого и белкового баланса.
Перитонит является наиболее тяжелым осложнением ущемления грыжи и наиболее частой причиной смерти от этого заболевания. Он может быть первичным прогрессирующим, или послеоперационным, развившимся в результате допущенных во время вмешательства тактических и технических ошибок. При появлении признаков перитонита в послеоперационном пери-оде показано раннее повторное оперативное вмешательство.
Следует подчеркнуть, что ущемление грыжи влечет за собой быстрое появление очень опасных осложнений. Основным и единственным методом лечения является срочное хирургическое вмешательство. Операция дожна производиться по определенным правилам, которые изложены выше.
Самым надежным методом профилактики осложнений брюшных грыж является грыжесечение, производимое своевременно в плановом порядке.
VII. Учебно-методический материал
Таблицы.
Слайды.
Больные с различными осложнениями брюшных грыж.
VIII. Задания в тестовой форме
При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния
больного показано:
а) спазмолитики и теплая ванна
б) наблюдение
в) антибиотики и строгий постельный режим
г) обзорная рентгенография брюшной полости
д) экстренная операция
При ущемлении грыжи у больного с острым инфарктом миокарда
показано:
а) наблюдение, холод на живот
б) вправление грыжи
в) введение спазмолитиков
г) положение Тренделенбурга
д) экстренная операция
Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
а) с ущемленной паховой грыжей
б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки
в) с острым лимфаденитом
г) со всеми заболеваниями
д) только с б) и в)
Первоочередным мероприятием при ущемленной паховой грыже является:
а) теплая ванна
б) вправление грыжи
в) экстренная операция
г) спазмолитики для облегчения вправления грыжи
д) анальгетики перед вправлением грыжи
Для ущемления грыжи не характерно наличие:
а) резких болей в области грыжи
б) внезапного развития заболевания
в) положительного кашлевого толчка
г) быстрого развития разлитого перитонита
д) невправимости грыжи
IX. Ситуационные задачи
1
Во время операции, проиводимой по поводу бедренной грыжи, возникло сильное венозное кровотечение при наложении шва на края грыжевых ворот.
Какова причина кровотечения?
Какими должны быть действия хирурга?
2
Тучная больная 60 лет обратилась к хирургу по поводу гигантской пупоч-ной грыжи, которая возникла 15 лет назад.
Какое лечение можно рекомендовать?
Какие осложнения могут возникнуть при отказе от операции?
3
Больному 18 лет 2 месяца назад произведено грыжесечение по поводу правосторонней паховой грыжи. Выписан из отделения на 9-й день с небольшим инфильтратом в области послеоперационного рубца. Через две недели открылся небольшой гнойный свищ в области послеоперационного рубца. Проводившееся лечение эффекта не дало.
С каким осложнением «столкнулись» хирурги?
Как его лечить?
4
В приемное отделение доставлен больной 50 лет, страдающий в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, пробовал сам вправить грыжу. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшалось и поэтому он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя совершенно здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов он был доставлен повторно с явлениями перитонита.
В чем состоит ошибка врача?
Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?
Какой должна быть тактика врача?
5
Больной 45 лет поступил в стационар по поводу ущемленной пахово-мошоночной грыжи через 2 часа после ущемления. Через 30 минут он взят на операционный стол. Во время операции ущемленная петля кишки ускользнула в брюшную полость до вскрытия грыжевого мешка, так что состояние ее не было оценено.
Какими будут Ваши дальнейшие действия?
Ответы
1
Повреждена бедренная вена.
Если это только прокол стенки вены иглой, то следует прижать кровоточа-щий участок на 5-7 минут. Если стенка вены надорвана иглой, то следует вы-делить сосуд, взять его на турникет и наложить сосудистый шов.
2
Только оперативное лечение после комплексной предоперационной под-готовки.
Осложнения: невправимость, кишечная непроходимость (в грыже), ущем-ление грыжи.
3
У больного лигатурный свищ.
Необходимо извлечь инфицированную лигатуру и произвести ревизию свищевого хода. При необходимости следует выполнить фистулографию и иссечение свища.
4
Врач совершил грубейшую ошибку. Больной после насильственного или самопроизвольного вправления длительно ущемленной грыжи должен нахо-диться в стационаре под наблюдентем хирурга. Если вправилась нежизне-способная кишка, как это было у данного больного, то при первых признаках неблагополучия со стороны брюшной полости больного следует оперировать. Разрез – срединная лапаротомия. Обязательно нужно резецировать кишку в пределах здоровых тканей. В случае благополучного исхода после вправ-ления нужно выполнить грыжесечение в плановом порядке, не выписывая больного из стационара.
5
Следует произвести обычное грыжесечение с пластикой пахового канала. Вопрос о немедленной лапаротомии для ревизии ускользнувшей кишки решается индивидуально, в зависимости от срока ущемления, величины ущемляющего кольца, возраста больного и наличия грыжевых вод. В случае малейшего сомнения в жизнеспособности ускользнувшей петли кишки следует произвести «гернио-лапаротомию» или дополнительную срединную лапаротомию. Если лапаротомию решили не производить, то за больным надо установить тщательное наблюдение, и при появлении малейших перитонеальных признаков следует выполнить ревизию брюшной полости из срединного доступа.
X. Литература
а). Основная литература:
1. Т. 1: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-
енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 603 с.
2. Т. 2: Хирургические болезни: учебник / ; ред. В.С. Савельев, А.И. Кири-
енко. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 398 с.
б). Дополнительная литература:
1. Клиническая хирургия: учебное пособие: Р.М. Евтихов. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2005. – 864 с.
2. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х т./; ред. В.С. Савельев. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008, I т. – 858 с., II т. – 398 с.
в). Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:
1. Электронная библиотечная система «Консультант студента» (www. Studmedlab.ru)
2. «МЕДАРТ» сводный каталог периодики и аналитики по медицине http//medart.komlog.ru
3. Университетская библиотека online (http.//www.biblioclub.ru)
4. ( [Электронный ресурс]: режим доступа: //www. Consilium-medicum.com. каталог медицинских ресурсов INTERNET)