Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»
для студентов педиатрического факультета
ТЕМА: Облитерирующий атеросклероз
Тверь – 2012
Составитель д.м.н. Н.А. Сергеев
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
№ – 16
Облитерирующий атеросклероз
ЦЕЛЬ: изучить классификацию и клиническую картину облитерирующего атеросклероза; освоить методы клинической диагностики, приобрести навыки по оценке рентгенологических методов исследования артерий нижних конечностей, а также по составлению плана лечения больных с облитерирующим атеросклерозом.
ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ
Атеросклероз. Артерии нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность. Гангрена. Функциональные пробы. Артериография. Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование. Эндоваскулярная хирургия. Пластические операции. Ампутация.
ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Этиология. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения. Прогноз.
ИЗЛОЖЕНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Наиболее распространенные заболевания, ведущие к постепенному сужению и полной окклюзии просвета аорты и магистральных артерий, – облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит и неспецифический аортоартериит. Несмотря на различную природу этих заболеваний, все они проявляются синдромом хронической ишемии конечностей или внутренних органов.
Частота этой патологии варьирует от 2,2% в общей популяции населения до 17% в возрастной группе 55-70 лет.
Основные черты патологии.
Облитерирующий атеросклероз – хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.
Факторы риска атеросклероза – артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, нарушение липидного обмена, высокое содержание фибриногена, повышение содержания гомоцистеина в плазме, гиподинамия, нерациональное питание.
Условно последовательность патогенетических расстройств можно описать следующими стадиями. Дислипидемия с развитием микротромбоза, появлением жировых и желатиновых пятен. Далее развивается склероз (пролиферация клеток соединительной ткани). Из жировых пятен, скоплений холестерина, альбумина, глобулинов и фибрина образуется атерома (атеросклеротические бляшки обычно возникают в крупных и средних артериях, чаще в области бифуркаций). И, наконец, происходит изъязвление атеромы или кровоизлияние в нее, образуется локальный тромб, приводящий к облитерации артерии. Распространенная тромботическая окклюзия приводит к острой артериальной непроходимости.
Атеросклероз – системное заболевание, поражающее артерии самых различных сосудистых регионов. Для клинической практики наиболее значим этот патологический процесс, протекающий в коронарных артериях (проявляется признаками ИБС), сонных артериях (основная причина ишемических инсультов головного мозга), брюшной аорте и артериях нижних конечностей (вызывает хроническую ишемию нижних конечностей и потенциально – их гангрену). Врач любой специальности должен осознавать, что все эти заболевания – звенья одной цепи, одного патологического процесса, который имеет разные проявления, протекающие параллельно либо с доминированием одного их них. В этой главе облитерирующий атеросклероз рассмотрен в качестве причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Классификация.
Локализация поражения:
-
аорто-подвздошный сегмент – синдром Лериша;
-
бедренно-подколенный сегмент;
-
подколенно-берцовый сегмент;
-
многоэтажное поражение;
-
мультифокальное поражение – артерии конечностей, головного мозга, внутренних органов.
Характер поражения:
-
стеноз,
-
окклюзия.
Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (по Фонтейну-Покровскому):
-
первая – дистанция перемежающейся хромоты непостоянная, более 1000 м;
-
вторая – дистанция лимитирующей перемежающейся хромоты:
- А – от 200 до 1000 м;
- Б – от 25 до 200 м;
-
третья – больной может пройти несколько шагов, боли в покое;
-
четвертая – трофические нарушения (язвы, некрозы, гангрена).
Третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия».
Клиническая картина.
Облитерирующие заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей проявляются синдромом хронической артериальной недостаточности. На ранних стадиях характерны жалобы на повышенную чувствительность к низким температурам, чувство онемения, парестезии и усталости пораженной конечности. Патогномоничен для этого синдрома симптом перемежающейся хромоты. Он заключается в появлении во время ходьбы достаточно резких болей, ощущаемых в определенной группе мышц нижних конечностей и заставляющих больного прекратить движение. Это связано с недостаточным притоком артериальной крови для удовлетворения метаболических потребностей мышц при нагрузке. После небольшого отдыха боль прекращается, и больной вновь может пройти определенное расстояние. Дистанция, проходимая до начала боли в конечности, повторяется.
Следует отметить, что примерно половина пациентов с гемодинамическими изменениями, достаточными для развития перемежающейся хромоты, самостоятельно не жалуются на этот симптом. Причин этого феномена несколько. Во-первых, стареющие пациенты воспринимают увеличивающиеся трудности в ходьбе как нормальное состояние для своего возраста, что требует от врача активного сбора жалоб. Во-вторых, это связано с малоподвижным образом жизни таких больных. В-третьих, данный факт объясняется широкими возможностями коллатерального кровообращения для относительной компенсации кровотока без провокации ишемических симптомов.
Когда кровоток становится недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно ощущается в пальцах и стопе. Часто боль появляется ночью. В горизонтальном положении происходит потеря компонента гидростатического давления, вызванного силой тяжести столба крови между сердцем и зоной сужения сосуда. Связанное с этим снижение регионарного АД может вызывать уменьшение кровотока через стенозированный участок сосуда до критического порога, после чего возникает болевой синдром. Он приводит к пробуждению пациента. Боль в покое – грозный симптом, предвестник развития гангрены конечности.
Трофические расстройства дистальных отделов конечности проявляется развитием язв. Язвы считают ишемическими, если они возникают на фоне окклюзионно-стенотического поражения артерий и не поддаются лечению в течение 6 недель. Их чаще обнаруживают на подошвенной поверхности стопы или между пальцами, пальцы также могут подвергаться некрозу целиком. Это происходит в результате травмы кожи, даже незначительной. На ишемизированной конечности малейшее повреждение не поддается местному лечению и часто прогрессирует. Последняя стадия артериальной недостаточности проявляется некрозами кожи и гангреной. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию влажной гангрены и стать источником сепсиса.
Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) характеризуется следующими проявлениями:
-
«высокой» перемежающейся хромотой (боль при ходьбе возникает как в икроножных мышцах, так и в области ягодиц и задней поверхности бедер);
-
симптомами артериальной недостаточности мышц тазового дна (недержание газов);
-
развитием импотенции;
-
симметричным снижением или отсутствием пульсации бедренных артерий.
Окклюзию бедренных и подколенных артерий встречают наиболее часто. При изолированном поражении поверхностной бедренной артерии клиническая картина скудная, так как сохранение кровотока по глубокой артерии бедра через анастомозы с подколенной артерией достаточно компенсируют кровообращение в дистальных отделах конечности. При сочетании данного поражения с окклюзией аорты или подвздошных артерий клиническая картина более выражена – от болей в икроножных мышцах при ходьбе на короткие дистанции до появления некротических очагов.
В процессе диагностики хронической артериальной недостаточности необходимо выявить локализацию стеноза или окклюзии, установить их причину, оценить стадию заболевания, тяжесть сопутствующей патологии и степень поражения других сосудистых бассейнов.
При сборе анамнеза важно выяснить характер течения заболевания (длительное монотонное течение либо чередование периодов ремиссии и обострения).
При осмотре пораженной конечности выявляют мышечную гипотрофию, бледность кожных покровов, атрофическое истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофию и слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз. При пальпации конечности обращают внимание на снижение кожной температуры, наличие или отсутствие пульсации бедренной и подколенной артерий, а также артерий стопы. Для выявления стеноза необходимо произвести аускультацию брюшной аорты и общей бедренной артерии. Наличие систолического шума свидетельствует о стенотическом поражении соответствующего сосуда. Помимо исследования всех конечностей как нижних, так и верхних (а не только пораженных), следует выяснить наличие нарушений кровотока в других сосудистых регионах. В частности, при обследовании больных облитерирующим атеросклерозом необходима аускультация сонных артерий.
Инструментальные методы диагностики.
В первую очередь пациенту следует выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Это наиболее простой и доступный метод диагностики, позволяющий по показателям регионарного систолического давления объективно оценить функциональное состояние периферического кровообращения. Общее представление о состоянии периферической гемодинамики нижних конечностей дает определение лодыжечно-плечевого индекса. Индекс рассчитывают как отношение максимального артериального систолического давления на одной из берцовых артерий к этому показателю на плечевой артерии. В норме его значения превышают 1,0. Уменьшение величины индекса – показатель стенозирующего или окклюзирующего процесса в артериях. Снижение этого показателя ниже 0,3 отражает критическое состояние кровообращения в пораженной конечности.
Определение лодыжечно-плечевого индекса не только в покое, но и в сочетании с тредмил-тестом позволяет оценить состояние коллатерального кровотока и компенсаторные возможности кровообращения конечности. Ходьба на тредмиле вызывает физиологически необходимый приток крови к мышцам нижних конечностей. Если приток крови ограничен проксимальным стенозом, давление в дистальных отделах падает. Этот тест позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с перемежающейся хромотой пациентов, близких к критической ишемии.
Наиболее перспективным представляется ультразвуковое дуплексное сканирование. Современные ультразвуковые сканеры способны одновременно показывать в режиме реального времени ультразвуковую структуру сосуда и анализ разделенных по направлению выявленных потоков крови в просвете сосуда. Это дает возможность визуализировать окклюзии и стенозы, зоны турбулентного кровотока, вызванные поражением сосудистой стенки; выявить участки нарушения кровотока в области гемодинамически значимых стенозов. Помимо пораженной конечности, у пациентов с облитерирующим атеросклерозом следует обследовать сонные артерии.
Для обследования больных с критической ишемией используют чрескожное измерение напряжения кислорода, позволяющее оценить жизнеспособность тканей и прогнозировать заживление трофических язв.
Заключительным этапом обследования служит ангиография. С помощью этого метода можно визуализировать все сосудистое дерево от аорты до стопы. Целесообразно выполнение снимков в двух проекциях (прямой и боковой).
Ангиографические симптомы атеросклероза: неравномерное сужение магистральных артерий, «изъеденность» контура артерий, сегментарная обтурация артерий, кальциноз артерий; коллатеральные сосуды крупные, прямые, хорошо развитые. В части случаев для выбора правильной тактики хирургического лечения предпринимают коронарную артериографию.
Если дооперационная ангиография не предоставила достаточной информации, после прямой ревизии сосудов при необходимости выполняют интраоперационное ангиографическое исследование.
В качестве дополнительных методов инструментальной диагностики используют электрокардиографию и велоэргометрию.
Дифференциальная диагностика.
Наиболее часто приходится дифференцировать между собой три основные причины хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, неспецифический аортоартериит).
Клинические признаки облитерирующего атеросклероза:
Контингент больных – мужчины старше 40 лет.
Локализация поражения – брюшная аорта, артерии: сонные, коронарные,
висцеральные, бедренные и подколенные.
В анамнезе – курение, ИБС.
Перемежающаяся хромота – да.
Лабораторная диагностика – нарушения липидного обмена.
Течение заболевания – медленно прогрессирующее.