II и III степени острого геморроя являются показанием к госпитализации. В некоторых случаях рекомендуется хирургическое лечение, которое целесообразно применять до развития обширного воспаления.

Применение современных методик лечения геморроя, выполняемых в колопроктологических отделениях, способствует уменьшению числа пациентов с послеоперационным болевым синдромом и осложнениями, сокращению длительности их пребывания в стационаре до 6-7 дней. Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя в зависимости от его стадии и индивидуальных особенностей течения заболевания позволяет достичь хороших результатов лечения у 98–100% пациентов.

Анальная трещина

Анальная трещина – спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала. Заболевание встречается довольно часто, по обращаемости на проктологическом приеме занимает третье место и составляет 20-25 случаев на 1000 взрослого населения. Анальная трещина может возникнуть в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых, практически одинаково часто у мужчин и женщин.

Этиология.

Причины возникновения анальной трещины до сих пор дискутируются. Наиболее вероятные причины: сосудистые нарушения, расстройства иннервации и длительный спазм анального жома. Некоторые колопроктологи склонны связывать возникновение трещин с патологией анальных крипт, другие – с упорными запорами, рассматривая микротравмы слизистой оболочки анального канала как возможную причину образования хронической язвы.

Основные черты патологии.

Различают острую и хроническую анальные трещины.

• Острая трещина имеет вид линейного щелевидного дефекта слизистой оболочки анального канала, дном которого является мышечная ткань сфинктера заднего прохода.

• Хроническая трещина отличается от острой разрастанием грануляционной ткани в области ее краев и дна. Края такой трещины уплотнены, а при длительном существовании развиваются избытки ткани в области внутреннего и даже наружного края – так называемые сторожевые бугорки. Такая трещина не имеет тенденции к самостоятельному заживлению. У большинства больных (до 80%) анальная трещина располагается по задней спайке анального канала, нередко сочетаясь с геморроем.

Клиническое течение.

Заболевание чаще начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твердого кала. Характерно одновременное появление алой крови. Если возникновение трещины происходит на фоне геморроя, то присоединяется выпадение узлов, а кровотечение принимает обильный характер. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм анального жома, что еще более увеличивает болевой синдром. В остром периоде после дефекации боли в заднем проходе, как правило, уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела и кашле.

Диагностика.

Для опытного проктолога достаточно внимательного расспроса больного, чтобы заподозрить по характерным жалобам анальную трещину. Все же осмотр необходим, но именно осмотр анального канала, а не пальцевое исследование и тем более не ректороманоскопия. При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой оболочки, расположенный у большинства больных на задней стенке анального канала. Чаще всего дефект слизистой оболочки распространяется от кожно-слизистого перехода до зубчатой (аноректальной) линии.

Больным с хронической трещиной следует выполнять пальцевое исследование. При этом можно определить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (они обычно плотные, приподнятые). Обращается внимание на наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцирование с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определяется степень спазма сфинктера заднего прохода. Именно пальцевое исследование до сфинктерометрии может дать представление о наличии спазма: сфинктер при повышенном тонусе его мышц плотно охватывает палец, продвигать который становится трудно, и манипуляция становится очень болезненной. При отсутствии спазма палец свободно проходит в прямую кишку, не вызывая излишней болезненности.

Наиболее типичные клинические признаки спазма анального сфинктера – длительная интенсивная боль, возникающая после дефекации, затрудненный акт дефекации и резкое повышение анального рефлекса. У больных с анальной трещиной и выраженным болевым синдромом аноскопия или жесткая ректороманоскопия должны проводиться обязательно с предварительным обезболиванием.

Дифференциальная диагностика.

Анальную трещину следует дифференцировать, прежде всего, с неполными внутренними свищами прямой кишки. При неполном свище, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значительно меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезненной язвы определяется четкое углубление – полость свища. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождают анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.

Хронические трещины анального канала наблюдаются при целом ряде заболеваний. Прежде всего, это болезнь Крона, туберкулез, сифилис, актиномикоз. Дифференциальную диагностику проводят путем тщательного сбора анамнеза, а также путем применения морфологических и урологических методов исследования. Наряду с этим, необходимо иметь в виду возможность поражения анального канала у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита.

Лечение.

Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины начинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулирование транзита кишечного содержимого по толстой кишке, изменение консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов дает стойкий эффект. Необходимо на период лечения, курс которого длится в среднем 2 недели, из пищевого рациона исключить соленые и кислые блюда, а также спиртные напитки.

Применение ректальных свечей (например, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин) способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Успешно используются обезболивающие и санирующие мази, которые вводят в задний проход. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить теплую (36-38ºС) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Антибиотики не назначают.

Для устранения спазма анального сфинктера можно использовать препараты, содержащие нитроглицерин, однако эти средства обладают нежелательными побочными эффектами (вазодилатирующее воздействие, головная боль, слабость).

Консервативное лечение, как правило, приводит к значительному улучшению самочувствия больных: уменьшаются интенсивность болей и спазм сфинктера. Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболевания, которое не поддается консервативной терапии в течение 2-3 недель.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, трещину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всем протяжении. Проводят гемостаз и оставляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно легко и быстро (5-6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у которых до операции спазм анального жома не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены путем только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм четко выражен и является важным звеном патогенеза заболевания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситуации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рассекают только только внутренний сфинктер, так как именно его патологическое состояние является источником спазма и болевого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, разграничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца, введенного в задний проход. Затем одним движением руки рассекают сбоку, вдали от рассеченной трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитанную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + метилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

В послеоперационном периоде, в амбулаторных условиях проводится гигиенические мероприятия. В течение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходимо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в последующем. Среди редких осложнений после этой операции возможны нагноение, кровотечение из раны и незначительная недостаточность анального сфинктера. При правильном уходе за раной и пациентом эти осложнения легко купируются. Соблюдение гигиенического режима, диеты с повышенным содержанием клетчатки, профилактика запоров способствуют безрецидивному лечению.