6. Глава 6. Клиническая фармакология бронхолегочных средств

Бронхиальная астма – хроническое заболевание, характеризующееся обратимой обструкцией дыхательных путей, вызванной их воспалением и гиперреактивностью. Современная трактовка болезни исходит из воспалительной теории бронхиальной астмы, предполагая персистирующий характер воспаления вне зависимости от степени тяжести болезни (см. Приложение 1).

Эпидемиология. Исходя из данных международных эпидемиологических исследований, в России должно быть не менее 7 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой, но официально зарегистрировано лишь около одного миллиона (Чучалин А.Г., 1999, 2002, Авдеев С.Н., 2003). Причем в основном диагностируются тяжелые, инвалидизирующие формы заболевания (Княжеская Н.П., 2001). Средний по России уровень распространённости бронхиальной астмы среди взрослых 3,8 на 1000 населения, из этого по Москве до 60, по Северо-Западному региону 3,8, по Сибирскому региону- 4.

Этиология и патогенез. Бронхиальная астма – генетически детерминированное атопическое заболевание. В хромосомном наборе больных бронхиальной астмой выявлены дефекты, не только способствующие повышенной выработке IgE, но и отвечающие за дефекты реагирования ?2-адренорецепторов на нейромедиаторы.

Атопия определяется как способность к выработке повышенного количества IgE в ответ на ингалируемые аллергены, что играет важную роль в патогенезе бронхильной астмы. Атопическая выработка IgE наследуется по аутосомно-доминантному типу и ассоциируется с различными генетическими маркерами на длинном плече 11q-й хромосомы (Биличенко Т.Н., 1997, Баранов В.С., Баранова Е.В., 2000).

Гены, вовлекаемые в развитие атопии и бронхиальная астма, можно разделить на 4 класса:

-          предрасполагающие к IgE-зависимому воспалению в целом;

-          влияющие на специфический IgE-ответ на определенные аллергены;

-          определяющие формирование бронхиальной гиперреактивности за счет первичного адренергического дисбаланса, независимо от атопии;

-          влияющие на IgE-независимое воспаление.

Таким образом, при бронхиальной астме имеет место сочетание генетически детерминированного дефекта иммунного ответа, определяющего формирование специфической сенсибилизации бронхиального дерева к экзогенным, а в последующем и к эндогенным аллергенам, и генетически детерминированного дефекта нейрорецепторного аппарата бронхиального дерева и сосудистой стенки, определяющее развитие бронхоспазма, отека слизистой бронхиального дерева и дискринии в ответ на действие причинно-значимых аллергенов и катехоламинов.

Факторы риска. Бронхиальная астма – клинически гетерогенное заболевание, причем эта гетерогенность проявляется не только в отличиях между больными, но и в динамике патологического процесса у каждого больного (GINA, 2002).

Среди причин, определяющих индивидуальные особенности течения бронхиальной астмы, особое внимание заслуживают различные сочетания экзогенных и эндогенных факторов риска.

Эндогенные факторы риска включают генетическую предрасположенность, наличие атопии и гиперреактивности дыхательных путей, половые и этнические особенности. К экзогенным факторам риска относятся аллергены помещений и окружающей среды, профессиональные сенсибилизаторы, табакокурение, респираторные и паразитарные инфекции, особенности питания и медикаментозное лечение (GINA, 2002). Клинические проявления заболевания возникают лишь в случае наложения на генетические дефекты экзогенных факторов риска.

Диагностика. Несмотря на четкое определение, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных диагноз бронхиальной астмы устанавливается через много лет после дебюта заболевания.

Таким образом, распространенный тезис о том, что «все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой», необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая – «все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное» (Приказ Минздрава РФ № 300 от 9.10.1998 г.).

Ключевые положения (GINA – 2002):

  Гиподиагностика бронхиальной астмы является повсеместной.

  Диагностика бронхиальной астмы часто может проводиться на основании анализа симптомов. В тоже время оценка функции легких и особенно показателей обратимости нарушений значительно повышает достоверность диагноза.

  Оценка функции легких, которая наиболее информативна при постановке диагноза бронхиальной астмы (у пациентов старше 5 лет), включает определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированную жизненной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей.

  Тяжесть бронхиальной астмы классифицируется по наличию клинических признаков перед началом лечения и/или по количеству суточного объема лекарственной терапии, необходимой для оптимального лечения.

  Оценка аллергологического статуса помогает в диагностике бронхиальной астмы, может помочь в определении факторов риска и для составления рекомендаций по соответствующему контролю за факторами окружающей среды.

  Основное внимание следует уделять диагностике бронхиальной астмы у детей, у лиц с повторяющимися эпизодами кашля, у пожилых людей и у людей с профессиональными факторами риска.

В воспалительном процессе при бронхиальной астме участвуют эозинофилы, тучные клетки, лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эпителиальные клетки; на поздних стадиях воспаления происходят большие изменения в структуре легких, для которых характерна потеря эпителиального покрова, фиброз базальной мембраны, выраженный ангиогенез, гипертрофия серозных и бокаловидных клеток. С этих позиций лекарственные средства, блокирующие определенные звенья процесса воспаления (глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток, ингибиторы лейкотриеновых рецепторов), нашли широкое применение в лечении и профилактике бронхиальной астмы.