Психиатрия - Практикум по психиатрии, 2009

тоскливом настроении. Если депрессия сопровождается ажитацией, рекомендуется комбинация антидепрессантов с нейролептиками. На депрессию, обусловленную грубым органическим процессом, антидепрессанты не оказывают влияния.

Лечение антидепрессантами депрессии шизофренического происхождения должно проводиться с учетом возможности проявления или усиления галлюцинаторнопараноидной симптоматики.

Трициклические антидепрессанты могут повышать артериальное давление (поэтому они противопоказаны при выраженной гипертонии), а также вызывать задержку мочи. Прием антидепрессантов, не обладающих седативным действием, следует назначать на утренние и дневные часы, так как они вызывают бессонницу.

Краткая характеристика антидепрессантов

Антидепрессанты с преимущественно седативным и анксиолитическим действием

•Амитриптилин – Amitriptyline (триптизол, дамилен, амизол, элавил) – драже по 10, 25 мг. Обладает тимоаналептическим эффектом с тормозным компонентом. Общее антипсихотическое действие выражено сильно, обладает седативным действием, что обусловливает эффективность его при тревожных депрессиях. Средняя суточная доза – 150-200 мг.

•Азафен – Azaphenе – таблетки по 25 мг. Отечественный препарат с тимоаналептическим и успокаивающим действием, антидепрессивное свойство несколько слабее, чем у других антидепрессантов. Препарат обладает транквилизирующим, успокаивающим, анксиолитическим действием, показан при депрессивных состояниях с астенической и невротической симптоматикой. Назначается внутрь, начиная с 25 мг, средняя суточная доза – 150-200 мг.

•Пароксетин – Paroxetine (паксил) – таблетки по 20 мг. Эффективный анксиолитик.

241

•Сертралин – Sertraline (золофт) – таблетки по 10, 20

и50 мг. СИОЗС с выраженным антидепрессивным, но слабым противотревожным эффектом. Относится к группе седативных антидепрессантов. Назначают по 50–200 мг 1 раз в сут.

•Лудиомил – Ludiomil – таблетки по 25 мг. Антидепрессант, обладающий высокой тимоаналептической активностью и балансирующим влиянием на различные виды депрессий.

•Миансерин – Mianserin (леривон, миансан) – таблетки по 30 мг. Антидепрессант с седативным и противотревожным действием. Широко применяется в наркологии для снятия тяги к алкоголю, нормализации сна и настроения, а также при депрессиях средней тяжести.

•Тримипрамин – Trimipramine (герфонал – Herphonal,

сюрмонтил) – драже по 25 мг. Трициклический антидепрессант с легким седативным действием. Применяется чаще амбулаторно. Среднесуточная доза – до 150 мг. Несовместим с алкоголем.

•Тианептин – Tianeptine (коаксил) – драже по 12,5 мг. Антидепрессант сбалансированного действия. Применяется при нервной анорексии, так как легко переносится больными в состоянии кахексии. По действию похож на амитриптилин, но не имеет свойственных трицикликам побочных эффектов.

•Миртазапин – Mirtazapine (ремерон) – таблетки по 15 и 30 мг. Показан при тревожных депрессиях различного генеза. Не актуализирует суицидальные мысли. Хорошо переносится, поэтому назначается пожилым больным. Суточная доза – 15-45 мг.

Антидепрессанты

спреимущественно активирующим действием

•Циталопрам – Citalopram (ципрамил) – таблетки по 20 и 40 мг. Применяется при выраженных депрессиях.

242

•Флуоксетин – Fluoxetine (профлюзак, продеп, прозак) – капсулы по 20 мг. СИОЗС с выраженными активирующими и антидепрессивными свойствами. Применяют при депрессиях с идеомоторной заторможенностью, апатией, при соматовегетативных эквивалентах депрессий, при нервной булимии. Максимальная суточная доза – 80-100 мг.

•Флувоксамин – Fluvoxamine (феварин) – таблетки по 50 и 100 мг. Антидепрессант из группы СИОЗС. Назначают при депрессиях с вялостью, апатией по 100-150 мг в сут.

•Имизин – Imizinе (имипрамин, мелипрамин, тофранил) – драже по 25 мг. Препарат с отчетливым антипсихотическим действием, с выраженным стимулирующим эффектом. Показан при депрессиях с заторможенностью, однако может усиливать тревожную депрессию, депрессию с бредом при шизофрении, активизировать бредовую симптоматику. Выпускается в ампулах. Средняя суточная доза – до 200 мг.

•Кломипрамин – Clomipramine (клофранил, анафранил, гидифен) – ампулы и драже по 25 мг. Сильный антидепрессант со сбалансированным действием. Эффективен при навязчивостях.

Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО)

Ипрониазид и его ближайшие аналоги (изокарбоксазид, фенелзин (пардил), транилципромин и другие препараты первого поколения) оказались эффективными антидепрессантами, но при использовании этих препаратов отмечались серьезные побочные явления: так называемый «сырный» (тираминовый) синдром и общая высокая токсичность, а также несовместимость с большинством лекарственных препаратов и продуктов питания. В связи с этим почти все ингибиторы МАО первого поколения были исключены из номенклатуры лекарственных средств. Ограниченное приме-нение имеет в наши дни лишь ниаламид – Nialamidе (нуре-дал).

Крупным достижением последнего десятилетия является создание нового поколения антидепрессантов ИМАО, ока-

243

зывающих избирательное и обратимое действие на активность моноаминоксидазы. Препараты этой группы отличаются высокой эффективностью, широким спектром действия и хорошей переносимостью: тетриндол – Tetrindol (инказан, бефол, моклобемид и др.).

•Моклобемид – Moclobemide (аурорикс) – таблетки по 100 и 150 мг. Обратимый ингибитор МАО. Имеет активирующее действие и стимулирующее действие. Применяется при депрессивных состояниях различной этиологии с преобладанием вялости, заторможенности. Средняя суточная до-

за – 100-150 мг.

•Пиразидол – Pyrazidol – таблетки по 25 и 50 мг. Отечественный препарат сбалансированного действия. Применяют при неглубоких депрессиях с заторможенностью, у пожилых и соматически ослабленных пациентов. Средняя суточная доза – 150-200 мг.

•Бефол – Befol – таблетки по 10 и 25 мг; 0,25 % раствор в ампулах по 2 мл. Назначают внутрь (после еды), внутривенно (капельно или струйно) или внутримышечно. Внутрь принимают 2 раза в день по 30-50 мг. Суточная доза – до 400 мг.

•Инказан – Incazanе – таблетки по 25 и 50 мг; 1,25% раствор в ампулах по 2 мл (25 мг) и 1,25 % раствор в ампулах по 10 мл (125 мг). Применяют внутрь и парентеральновнутривенно (капельно и струйно) или внутримышечно, начиная с 25-50 мг 2 раза в сутки (утром и днем) и постепенно повышая дозу в течение нескольких дней до 250-300 мг в сутки.

•Тразодон – Trazodonе (прагмазин, тразолан, триттико) – капсулы, содержащие по 25; 50 или 100 мг препарата; 1% раствор в ампулах по 5 мл (50 мг в ампуле). По фармакологическим свойствам и нейрохимическому действию несколько отличается от других антидепрессантов данной группы – оказывает антидепрессивное действие, сочетающееся с анксиолитическим и транквилизирующим эффектом, что позволяет назначать препарат пациентам с тревогой, на-

244

пряженностью. Начальная доза при приеме внутрь составляет 50 мг 3 раза в день, затем в зависимости от вида и тяжести депрессии до 300-500 мг в день. Терапевтический эффект обычно наблюдается через 3-7 дней от начала лечения. При применении в качестве анксиолитического средства (при невротических и соматических депрессиях) назначают по 25 мг 3 раза в день. Внутривенно и внутримышечно вводят в

дозе 50 мг в качестве анксиолитического средства для премедикации.

ПСИХОСТИМУЛЯТОРЫ

Психостимуляторы – препараты, обладающие тонизирующим действием. К ним относятся: амфетамин (фенамин), метамфетамин (первитин), центедрин, люцидрин и др. В настоящее время большинство из них отнесены к наркотическим веществам. За рубежом используются у детей с нарушениями поведения и внимания. В нашей стране применялись при астенических состояниях, у эндогенных больных с апатико-абулическими расстройствами при апатии, адинамии, вызванных депрессией.

НООТРОПЫ

Ноотропы – группа препаратов, стимулирующих метаболизм нервных клеток.

В широкой клинической практике используется аминалон (гаммалон), ацефен (центрофеноксин), пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), пантогам. Ноотропным эффектом обладают фенибут, церебролизин, глиателин, мексидол, нейролидон и комбинированный препарат инстенон, средства растительного происхождения: танакан, билобил. Все эти препараты являются достижением психофармакологии. Они показаны при астенических состояниях различного генеза, снижении общей активности, нарушениях памяти при

245

сосудистых, травматических, инфекционных поражениях головного мозга, атеросклерозе сосудов головного мозга, постинсультных состояниях. Кроме того, препараты обладают легким психоаналептическим, активирующим действием, показаны для предупреждения или купирования нейролептического синдрома, возникающего при лечении нейролептиками, а также повышают устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности к гипоксии).

Краткая характеристика ноотропов

•Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) – Cammaaminobutyric acid (аминалон – Aminalonе, гаммалон) – таб-

летки по 0,25 г. Оказывает положительное воздействие на энергетические процессы в тканях головного мозга. Суточ-

ная доза – 0,5-1,5 г.

•Пиритинол – Pyritinol – таблетки по 100 мг. Отечественный аналог энцефабола, синтезированного на основе

витамина В6. Назначается курсами по 1-3 мес., средняя суточная доза –0,3-0,4 г.

•Пирацетам – Pyracetam (ноотропил) – выпускается в капсулах и таблетках по 0,4 г. Циклическое производное гам- ма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Применяется внутрь, внутримышечно и внутривенно. Может вызывать бессонницу. Начальная доза – 0,8-1,2 г, может повышаться до 2030 г/сут.

•Пикамилон – Picamilonе – таблетки по 20 и 50 мг. Имеет транквилизирующее, антиастеническое, вазовегетативное и адаптогенное действие.

•Фенибут – Phenybut – таблетки по 250 мг. Обладает транквилизирующим действием, не усиливает судорожную готовность.

•Церебролизин – Cerebrolysin – ампулы (215,2 мг/мл) по 1; 5 и 10 мл. Назначается при расстройствах памяти, работоспособности, особенно в пожилом и детском возрасте.

246

• Гинкго Билоба – Ginkgo Biloba (билобил, танакан) – выпускается в таблетках и капсулах по 40 мг; питьевой раствор – 30 мл в одном флаконе. Имеет седативный и противоастенический эффект.

НОРМОТИМИКИ

К нормотимикам относятся средства, регулирующие аффективные колебания и обладающие профилактическим действием при фазно-протекающих аффективных психозах.

Вэту группу входят антиконвульсанты и соли лития.

•Карбамазепин – Carbamazepine (финлепсин, тегретол, зептол) – таблетки по 200 мг.

•Вальпроевая кислота – Valproic аcid (депакин, конвулекс) – таблетки по 200, 300 мг; сироп детский 5,7%.

•Ламотриджин – Lamotrigine (ламиктал, ламотригин) – таблетки по 25, 50 и 100 мг. Дает хороший нормотимический эффект, эффективен для профилактики как маниакальных, так и депрессивных фаз.

•Соли лития – Lithium carbonate – применяются с целью лечения и профилактики аффективной патологии. Литий выводится преимущественно через почки, при этом уровень экскреции коррелирует с концентрацией лития в сыворотке крови. Выведение из организма происходит в течение 6-7 ч. Открытие психотропных свойств солей лития принадлежит австрийскому психиатру Cade (1949).

В настоящее время соли лития используются для купирования маниакальных и гипоманиакальных состояний, которые являются как бы симптом-мишенью для этого препарата. Длительное лечение солями лития (2-3 г) обеспечивает профилактику обострения аффективных расстройств, постепенное удлинение ремиссии и сокращение длительности приступов.

Чаще применяется углекислая соль лития в таблетках по 300 мг. Имеются пролонгированные формы карбоната лития (литий-ретард, микалит). Дозы лития для купирования

247

маниакальных состояний достигают 1800-2400 мг/сут. Для профилактического курса используются меньшие дозы – от 300-600 мг/сут. до 900-1200 мг/сут., пока не будет достигнута необходимая концентрация лития в крови (от 0,6 до 0,8 ммоль/л, но не выше 1,2 ммоль/л).

При лечении литием следует учитывать близость максимальной терапевтической и минимальной токсической дозы, для чего необходим постоянный (с самого начала лечения) контроль за его концентрацией в крови. Первое время концентрация лития определяется еженедельно, а затем – один раз в 1-3 мес. Контроль проводится через 8-10 ч после приема лития. К ранним побочным явлениям относится слабость, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, учащение позывов на мочеиспускание, к поздним – эндокринные расстройства (диабетоподобный синдром, дисфункция щитовидной железы), а также вегетативные, аллергические (дерматиты) расстройства, нарушения сердечного ритма, гиперкинезы. Со стороны психической деятельности иногда отмечается равнодушие к окружающему.

ПСИХОДИЗЛЕПТИКИ (ПСИХОТОМИМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА)

Эти вещества не относятся к лечебным средствам. В 70-е годы были попытки использовать их для проведения психотерапии, экспериментального моделирования галлюцинаций. В настоящее время большинство из них внесено в список наркотиков. В эту группу входят вещества, вызывающие преходящие психические расстройства. Их можно разделить на две подгруппы.

К первой подгруппе относятся психотомиметические средства – производные индола. Эти препараты, вызывая психические расстройства, не нарушают сознания. Наиболее распространенный из них – диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД-25). Менее распространенные, мескалин, псилоцибин и производные триптамина.

248

Вторая подгруппа состоит из веществ, вызывающих помимо различной психотической симптоматики значительные нарушения сознания. Это атропин, скополамин, детран и др.

ЛСД-25 синтезирован из алкалоидов спорыньи. В минимальных дозах препарат вызывает у здоровых людей расстройства восприятия – иллюзии, а также деперсонализаци- онно-дереализационные явления, галлюцинации. Обычно психотическая симптоматика спонтанно проходит через 6-8 ч, однако описаны случаи затяжных и даже необратимых психозов, кроме того, обнаружено привыкание к этому препарату. В настоящее время он отнесен к наркотическим веществам – галлюциногенам. Вызванные психозы сопровождаются выраженными нейровегетативными расстройствами.

Псилоцибин выделен из «священного» мексиканского гриба. Галлюциногенные свойства препарата почти в сто раз слабее, чем у ЛСД-25. Иллюзии и галлюцинации ярки, подвижны и приятны. Отмечается гиперакузия, нейровегетативные расстройства выражены значительно слабее, чем при применении ЛСД-25.

Мескалин – алкалоид, выделенный из кактуса, произрастающего в горах Мексики, США (Техас), Перу. Галлюцинаторный эффект выражен в тысячу раз слабее, чем у ЛСД25. Через 30 мин после приема препарата наблюдаются тошнота, боязливость, недомогание, неутолимый голод, расширение зрачков, нарушение сердечного ритма, потливость, слезоточивость, тремор. Затем развивается психоз. Нарушается зрительное восприятие: цвета приобретают особую яркость и выходят за рамки предметов. Эти явления сменяются зрительными иллюзиями и галлюцинациями. Происходит нарушение сенсорного синтеза (нарушение схемы тела и др.). Возникает эйфория, нарушение мышления, иногда – состояние раздвоения личности. Психоз проходит через 12 часов. Мескалин довольно быстро выводится из организма.

249

Глава XVIII

ОРГАНИЗАЦИЯ

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ И НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Система психиатрической помощи населению включает в себя следующие учреждения.

Психоневрологические диспансеры организуются от-

дельно от районных поликлиник, чтобы избежать контакта психически больных с другими больными. В редких случаях при поликлиниках создаются психиатрические кабинеты (имеют отдельный вход). Каждый диспансер обслуживает определенный район. Психоневрологические диспансеры ведут учет душевнобольных и амбулаторное их лечение, в случае необходимости стационируют психически больных для оказания им помощи в больнице, направляют в дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские и пр.

Кроме того, в задачи диспансеров входит активный внебольничный патронаж, определение степени нетрудоспособности и оказание больным помощи в трудоустройстве (осуществляется совместно с органами социального обеспечения), в решении социально-бытовых и юридических вопросов, проведение судебной и военной амбулаторной экспертизы. Иногда психоневрологический диспансер имеет небольшой стационар для госпитализации психически больных, нуждающихся в экстренной помощии.

Городские психиатрические больницы состоят из ряда лечебных отделений различного профиля, диагностических лабораторий, сада для прогулок больных, клуба, где прово-

250