Психиатрия - Практикум по психиатрии, 2009

IV. История настоящего заболевания

Как и при описании истории жизни, следует указать, с чьих слов собраны данные о развитии настоящего заболевания.

Когда и как (остро, внезапно или исподволь) началось заболевание. Первые его признаки (повышенная утомляемость, снижение работоспособности, изменение настроения, немотивированные поступки и т. д.). Как развивалось заболевание, когда больной обратился к врачу, чем и как (амбулаторно или стационарно) лечился, с каким эффектом. Впервые или повторно поступает в клинику. Какие жалобы были у него к моменту настоящего поступления, как протекало заболевание, чем лечился больной.

При написании истории болезни ребенка период раннего развития, как протекали беременность и роды у матери, описывают особенно подробно (со слов матери).

V. Объективные сведения о больном

Указать, из каких источников.

VI. Соматическое состояние

Положение и общее состояние больного.

Наружный осмотр с точки зрения телесных повреждений: следы ранений, ожогов, ушибов, следы инъекций и т.д. Особенности строения тела (деформация зубов, костей, микроцефалия, диспластичность). Кожные покровы и слизистые оболочки. Подкожный жировой слой. Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система. Пульс. Артериальное давление. Органы пищеварения. Аппетит. Печень и желчный пузырь. Селезенка. Мочеполовая система. Эндокринная система.

291

VII. Неврологический статус

Характер сна. Общемозговые явления (головная боль, ее характер, головокружения). Менингеальные симптомы. Высшие корковые функции (праксис, гнозис, счет, речь, письмо). Черепно-мозговые нервы.

Двигательные функции конечностей и туловища. Гиперкинезы. Координация движений. Рефлексы. Чувствительность. Органы чувств. Вегетативная нервная система.

VIII. Психический статус

Общий облик больного и поза его (нелепо одет, обнажен, неряшлив, неподвижно лежит в постели в эмбриональной позе, стереотипно переступает с ноги на ногу, сидит в депрессивной позе).

Как встретил куратора (спокойно, приветливо, настороженно, злобно) и как вступил в контакт (по существу, формально, отказался разговаривать). Как вообще контактирует с окружающими (избирательно, полное отсутствие контакта).

Речь больного (тихая, замедленная, очень быстрая, вычурная и т. д.). Отношение к своему состоянию и пребыванию в клинике (считает себя здоровым, больным не той болезнью, о которой думают врачи).

Ориентировка в окружающем и состояние сознания (ясное, помраченное). При помрачении сознания следует подробно описать характер синдрома (все виды нарушения ориентировки – в собственной личности, месте, времени, окружающей действительности, изменение восприятия окружающего).

Расстройства восприятия и мышления. Подробно описываются иллюзии и галлюцинации, их характер (слуховые, зрительные и другие элементарные или сложные, эпизодические или постоянные, императивные) и отношение к ним больного.

292

Бредовые идеи. Описание очень подробное: следует изложить не только содержание бреда, но и то, как выявлено его наличие (больной охотно говорит об этом; объясняется намеками; полностью отрицает бред, но дает повод заподозрить его своим неправильным поведением).

Расстройство памяти (нарушение памяти на прошлое, настоящее, наличие парамнезий).

Нарушение мышления: склонность к детализации, резонерство, персеверации и т.д.

Состояние интеллекта. Заключение по результатам экспериментально-психологического обследования.

Навязчивые явления (навязчивые мысли, страхи, действия). Описываются, как и вся симптоматика, очень подробно: в какой обстановке возникают навязчивости, какие больной выработал собственные «меры защиты».

Двигательные нарушения. Подробно описываются все имеющиеся у больного двигательные нарушения (эхопраксия, ступор, манерность, двигательное возбуждение), а также припадки. Если куратор сам не наблюдал припадков, то должен описать их со слов персонала или лечащего врача, указав, кто именно наблюдал припадок. Следует описать припадок и со слов больного (что именно о припадке он помнит, предчувствует ли его, как чувствует себя после припадка).

Эмоциональные нарушения: больной спокоен, тосклив, тревожен, эйфоричен, благодушен.

Примечание. Если у больного отсутствует та или иная патологическая симптоматика, то в психическом статусе коротко следует указать это. Например, «двигательных нарушений нет» или «память и интеллект без изменений». В то же время нужно помнить, что психически больные нередко диссимулируют свое состояние. Эта диссимуляция касается в первую очередь бредовых идей и галлюцинаций. Поэтому если куратору не удалось обнаружить такого рода патологии, то в психическом статусе он должен отразить это следующим образом: «Больной бредовых идей не высказывает, галлюцинации отрицает».

293

IX. Лабораторные исследования

Клинические анализы крови и мочи, анализ спинномозговой жидкости, рентгенологическое, психологическое, электроэнцефалографическое и другие специальные исследования в том числе исследование крови на антитела (RW, ВИЧ, гепатиты).

X. Диагноз и его обоснование

На основании жалоб тщательно проанализированной клинической картины заболевания и характера его динамики, отраженной в анамнезе, а также учитывая лабораторные данные, обосновывают диагноз заболевания. Если имеются сопутствующие заболевания, следует указать и их, но без обоснования.

XI. Дифференциальный диагноз

Необходимо тщательно дифференцировать основное заболевание и внешне сходные с ним болезненные проявления.

XII. Лечение

Дать описание всех методов лечения, применяемых в настоящее время при обнаруженном у курируемого больного заболевании. Кроме того, описать применяемое в настоящее время к курируемому больному лечение и обосновать его.

XIII. Дневник

Жалобы больного, его общее состояние. Изменение психического статуса. Назначения.

Примечание. История болезни психически больного имеет ряд существенных отличий от истории болезни соматического или неврологического больного:

294

1)в ней наряду с описанием соматического статуса и неврологического состояния должен быть самым подробным образом описан психический статус в динамике;

2)для написания истории психического заболевания помимо данных обследования больного (соматическое, неврологическое и психическое состояние, данные лабораторных исследований) и собранного у больного анамнеза куратор должен располагать также сведениями, собранными путем опроса родственников больного и близких ему людей, без этого психиатрическая история болезни считается неполной;

3)в истории болезни психически больного должна подробно описываться не только история заболевания, но и история жизни больного (перед историей болезни).

При составлении истории болезни куратору необходимо помнить, что чем подробнее анамнез, чем полнее отражена патологическая симптоматика, тем больше он будет иметь возможностей для быстрого и правильного распознавания болезни и назначения необходимой терапии. Наиболее же полные сведения о больном куратор получит только в том случае, если сможет правильно подойти к нему, сумеет установить с ним хороший контакт. Для установления контакта следует руководствоваться следующими общими положениями:

1)не начинать беседу сразу с расспросов о болезни, а потараться получить, прежде всего, общие сведения о больном (о его возрасте, профессии, образовании, семейном положении и т. д.);

2)беседовать неторопливо, спокойно и серьезно, не пытаясь сразу же разубедить больного в его патологических заблуждениях, но и не поощрять болезненные суждения. Даже самые нелепые заявления и неправильности поведения больного не должны вызывать у куратора несерьезного отношения к нему;

3)не входить с больным в обсуждение его состояния, не дискутировать в его присутствии с коллегами, не говорить при больном о найденных у него отклонениях;

4)в случаях обращения больного к куратору с какимилибо просьбами или вопросами по поводу его болезни, режима, лечения, выписки и т. д. отсылать больного к лечащему врачу.

295

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ (МКБ-10) (10-й пересмотр, 1994 год)

Глава V (F) Психические и поведенческие расстройства

F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

F 00	Деменция при болезни Альцгеймера
F 01	Сосудистая деменция
F 02.0	Деменция при болезни Пика
F 02.2	Деменция при болезни Гентингтона
F 02.3	Деменция при болезни Паркинсона
F 04	Органический амнестический синдром, не обу-
	словленный алкоголем или другими психоак-
	тивными веществами
F05	Делирий, не обусловленный алкоголем или
	другими психоактивными веществами
F 06	Другие психические расстройства вследствие
	повреждения или дисфункции головного мозга,
	либо вследствие физической болезни
F 06.0	Органический галлюциноз
F 06.1	Органическое кататоническое расстройство
F 06.2	Органическое бредовое расстройство
F 06.3	Органические аффективные расстройства
F 06.4	Органическое тревожное расстройство
F 06.5	Органические диссоциативные расстройства
F 06.6	Органические эмоционально-лабильные (асте-
	нические) расстройства
	296

F 07	Расстройства личности и поведения вследствие
	заболевания, повреждения и дисфункции го-
	ловного мозга
F 1	Психические и поведенческие расстройства
	вследствие употребления психоактивных
	веществ
F 10	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления алкоголя
F 11	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления опиоидов
F 12	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления каннабиноидов
F 13	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления седативных или сно-
	творных средств
F 14	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления кокаина
F 15	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления других стимуляторов
F 16	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления галлюциногенов
F 17	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления табака
F 18	Психические и поведенческие расстройства в
	результате употребления летучих растворите-
	лей
F 1х.1	Употребление с вредными последствиями
F 1х.2	Синдром зависимости
F 1х.3	Состояние отмены
F 1х.4	Состояние отмены с делирием
F 1х.5	Психотическое расстройство
F 1х.6	Амнестический синдром
F 2	Шизофрения, шизотипические и бредовые
	расстройтва
F 20	Шизофрения
	297

F 20.0	Параноидная шизофрения
F 20.1	Гебефренная шизофрения
F 20.2	Кататоническая шизофрения
F 20.6	Простая шизофрения
F 21	Шизотипическое расстройство
F 22	Хронические бредовые расстройства
F 23	Острые и транзиторные психотические рас-
	стройства
F 24	Индуцированное бредовое расстройство
F 25	Шизоаффективные расстройства
F 3	Аффективные расстройства (расстройства
	настроения)
F 30	Маниакальные эпизод
F 31	Биполярное аффективное расстройство
F 32	Депрессивный эпизод
F 33	Рекуррентное депрессивное расстройство
F 34	Хронические аффективные расстройства на-
	строения
F 34.0	Циклотимия
F 34.1	Дистимия
F 4	Невротические, связанные со стрессом и со-
	матоформные расстройства
F 40	Тревожно-фобические расстройства
F 40.0	Агорафобия
F 40.1	Социальные фобии
F 40.2	Специфические (изолированные) фобии
F 41	Другие тревожные расстройства
F 41.0	Паническое расстройство
F 41.1	Генерализованное тревожное расстройство
F 41.2	Смешанное тревожное и депрессивное рас-
	стройство
F 42	Обсессивно-компульсивное расстройство
F 43	Реакция на тяжелый стресс и нарушения адап-
	тации
	298

F 43.0	Острая реакция на стресс
F 43.1	Посттравматическое стрессовое расстройство
F 43.2	Расстройство адаптации
F 43.20	Кратковременная депрессивная реакция
F 43.21	Пролонгированная депрессивная реакция
F 43.22	Смешанная тревожная и депрессивная реакция
F 43.24	С преобладанием нарушений поведения
F 44	Диссоциативные [конверсионные] расстройства
F 44.0	Диссоциативная амнезия
F 44.1	Диссоциативная фуга
F 44.2	Диссоциативный ступор
F 44.3	Трансы и состояние овладения
F 44.4	Диссоциативные двигательные расстройства
F 44.5	Диссоциативные конвульсии
F 44.6	Диссоциативная анестезия или потеря чувст-
	венного восприятия
F 44.80	Синдром Ганзера
F 44.81	Расстройство множественной дичности
F 45	Соматоформные расстройства
F 45.0	Соматизированное расстройство
F 45.1	Недифференцированное соматоформное рас-
	стройство
F 45.2	Ипохондрическое расстройство
F 45.3	Соматоформная дисфункция вегетативной
	нервной системы
F 45.30	Сердца и сердечно-сосудистой системы
F 45.31	Верхней части желудочно-кишечного тракта
F 45.32	Нижней части желудочно-кишечного тракта
F 45.33	Дыхательной системы
F 45.3	Урогенитальной системы
F 45.4	Хроническое соматоформное болевое рас-
	стройство
F 48	Другие невротические расстройства
F 48.0	Неврастения
F 48.1	Синдром деперсонализации-дереализации
	299

F 5	Поведенческие синдромы, связанные с фи-
	зиологическими нарушениями и физически-
	ми факторами
F 50	Расстройства приема пищи
F 50.0	Нервная анорексия
F 50.2	Нервная булимия
F 50.8	Другие расстройства приема пищи
F 51	Расстройства сна неорганической этиологии
F 51.0	Бессонница неорганической этиологии
F 51.1	Сонливость [гиперсомния] неорганической
	этиологии
F 51.2	Расстройство режима сна и бодрствования не-
	органической этиологии
F 51.3	Снохождение [сомнамбулизм]
F 51.4	Ужасы во время сна [ночные ужасы]
F 51.5	Кошмары
F 52	Сексуальная дисфункция, не обусловленная
	органическими нарушениями или болезнями
F 52.0	Отсутствие или потеря сексуального влечения
F 52.1	Отвращение к половым сношениям и отсутст-
	вие полового удовольствия
F 52.4	Преждевременная эякуляция
F 52.7	Повышенное половое влечение
F 55	Злоупотребление веществами, не вызывающи-
	ми зависимости (антидепрессанты, слабитель-
	ные, анальгетики, витамины, стероиды или
	гормоны)

F 6	Расстройства зрелой личности и поведения
	у взрослых
F 60	Специфические расстройства личности
F 60.0	Параноидное расстройство личности
F 60.1	Шизоидное расстройство личности
F 60.2	Диссоциальное расстройство личности
F 60.3	Эмоционально-неустойчивое расстройство
	личности
	300