Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский

Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова

Лечебный факультет

Кафедра Кожных и венерических болезней

История болезни

Выполнила студентка 4 курса, 12 группы

Киселкина Мария Николаевна

Преподаватель: Лепехова А.А..

Москва, 2015

Ф.И.О. больного: NNN

Возраст: 75 лет (1940г)

Место жительства: г. Москва

Профессия и место работы: пенсионер

Дата курации: 25.05.2015г.

Диагноз при поступлении: претибиальная микседема

Сопутствующие заболевания: СД 2 типа, АГ с максимальным повышением давления 190/100 мм рт.ст.

Жалобы пациента

Больная предъявляет жалобы на симметричный отек нижних конечностей в области голени, постоянную ноющую боль и умеренный зуд в этом месте..

Анамнез жизни

Родилась доношенной. В детстве болела ОРЗИ, гриппом, частые ангины.

Наследственный и аллергологический анамнез неотягощены.

Вредные привычки: отрицает.

В 1955г - была проведена апендэктомия; 2001г – холецистэктомия; 2003г – флебэктомия нижних конечностей.

Гинекологический анамнез: менструации начались в 15 лет; установились не сразу, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительность 5 дней, беременность 3, роды 3, аборты 0. Последняя менструация в 53 года. Климактерический период с 53 лет, отмечалась неустойчивость нервно-психического состояния.

История заболевания

Считает себя больной с 2006г, когда появился симметричный слизистый отек всей поверхности голени. Был поставлен диагноз – претибиальная микседема. Назначено лечение, на фоне которого состояние улучшилось, тенденции к прогрессированию не отмечалась. В 2008 г в области голени пациентка отметила появление зуда, покраснение. Обратилась в больницу, где поставили диагноз: хроническая экзема голени с веррукозными высыпаниями. Назначили общую десенсибилизирующую терапию и местно крем целестодерм, на фоне которой кожные проявления регрессировали. Последние 8 лет наблюдается в клинике кожных и венерических болезней им. Рахманова Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (рецидивы: 2011, 2013). Подобранная ранее терапия по-прежнему давала хороший терапевтический эффект. 18 мая 2015г с жалобами на боль и зуд в области голени нижних конечностей планово поступила в клинику для прохождения стационарного лечения.

Общий статус

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Кожа вне очагов поражения – обычной окраски, тургор сохранен, потоотделение не нарушено, смешанный дермографизм, чувствительность не нарушена.

Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Волосы не поражены.

Ногти утолщены, серовато- желтоватого цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. ИМТ=39 кг/м².

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не видны; при пальпации не определяются; прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены.

Мышечная система: общее развитие мышечной системы – слабое; отмечается атрофия мышц конечностей.; болезненность при ощупывании мышц отсутствует; тонус мышц снижен.

Костно-суставная система: болезненность при ощупывании и поколачивании костей не отмечается; при осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски; при пальпации суставов припухлость, деформация и болезненность не отмечается; объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью.

Система органов дыхания: жалоб нет; тип дыхания смешанный; частота дыхания – 19 в мин; ритм дыхания правильный; при аускультации над легкими определяется жесткое дыхание; побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Сердечнососудистая система: жалоб нет ; при перкуссии границы относительно тупости сердца в пределах нормы; тоны сердца приглушены, отмечается акцент 2 тона над аортой, шумы не выслушивают; частота сердечных сокращений – 96 в мин, ритм сердечных сокращений правильный, шум трения перикарда не определяется; при осмотре и ощупывании крупные периферические артерии неизвитые, мягкие, эластичные; пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой – 78 в мин., хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. АД 150/90 мм рт.ст.

Система органов пищеварения: жалоб нет; слизистая ротовой полости не поражена; живот округлой формы, симметричен, без выпячиваний и втяжений; мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания; видимая пульсация и перистальтика отсутствует; при перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности; жидкость в брюшной полости не отмечается, симптом флюктуации отсутствует; при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний в слабых местах в передней брюшной стенке не отмечается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, расхождения прямых мышц живота нет; границы печени в пределах нормы, желчный пузырь не пальпируется.

Мочевыделительная система: жалоб нет; при осмотре кожи в области почек патологические изменения не выявляются; почки не пальпируются; болезненность при пальпации в области верхней и нижней мочеточниковых точек отсутствует; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон; мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система: гипертиреоз, СД 2 типа.

Нервно-психический статус: жалоб нет; пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности; сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-10 часов, самочувствие после пробуждения хорошее; интеллект высокий, внимание не ослаблено, память сохранена, мышление не нарушено, речь без нарушений; все виды кожной чувствительности сохранены; нарушения статики, координации нет; настроение ровное, поведение адекватное.