Как расценить состояние мальчика? Какие опасности представляет описанная ситуация? Что посоветовать родителям ребенка?

28. Девочка 14 лет, перенесла три повторных состояния длительностью 4-5 мес. со снижением настроения, трудностями концентрации внимания, ощущениями пустоты в голове, наплывами, обрывами мыслей, головными болями, тягостными болями в области спины. Лечилась психиатром амбулаторно с положительным эффектом, так что ни разу не стационировалась, продолжала посещать школу, причем успеваемость в основном не снизилась. После возвращения из длительной зарубежной командировки отца лечение было прекращено из-за его категорического запрета. Без матери, втайне от нее и по собственной инициативе пришла на прием, просит дать лекарства, которые ей помогали, или госпитализировать в больницу, поскольку очень плохо себя чувствует: снова отмечает подавленное настроение, ничего не хочется делать, мысли “разбегаются”, “обрываются”; “наплывают” противные, неприятные мысли, от которых никак не избавиться, снова испытывает почти постоянные головные боли и тянущие мучительные боли в спине.

Что может ответить ей детский психиатр? Как поступить в этой ситуации? Какие специалисты могут быть привлечены для оказания помощи ребенку?

29. Подросток 16 лет. Рос тихим, молчаливым, замкнутым, почти не задавал вопросов. В раннем возрасте признавал только мать, не отпускал ее от себя, кричал, плакал, когда оставался с отцом или бабушкой. Признавал только определенный набор пищи: ел макароны, сосиски и фрукты, отказываясь от всех остальных блюд. Не любил менять одежду. Не терпел в доме посторонних, прятался, плакал, говорил, что он не хочет, чтобы приходили эти люди. На улице избегал общества детей; если и играл в песочнице, ни с кем из детей не хотел контактировать, отворачивался, старался увести мать подальше от скопления детей. Дома был тихим, незаметным, играл один, в основном в мягкие игрушки, рисовал. Боялся темноты, одиночества, любых животных, бассейна, отказывался купаться в открытых водоемах. Много фантазировал, рисовал свои фантазии, но редко рассказывал их содержание матери. В 4 года без помощи взрослых научился читать, с тех пор любимым занятием стало чтение. Было сделано три попытки помещения его в детский сад, но он не смог там адаптироваться: плакал, не ел, не садился за стол, не ложился в кроватку, отталкивал от себя воспитателей, не интересовался игрушками, отворачивался от детей. Каждый раз после попытки помещения в детский сад заболевал простудным заболеванием с высокой температурой. В школу пошел в 7 лет, умея бегло читать и считать до 100. Не отвечал у доски до 5 класса, не отвечал на вопросы учителя в присутствии детей; разговаривал только с девочками, но односложно, лаконично, тихо; наотрез отказывался от всяких прогулок, кружков, экскурсий с классом. Время проводил дома один - с книжкой или за компьютером. Учился хорошо, особенно выделялся своими математическими способностями. Участвовал в олимпиадах, завоевывал первые места, но ни с кем не знакомился, соблюдая только внешние формальные правила поведения. Писал стихи, рассказы, но их не показывал. Крайне болезненно реагировал на любые попытки вмешаться в его жизнь, что-то подсказать, указать, вызвать на откровенность – на несколько дней «уходил в себя, переставал общаться, запирался в своей комнате, отказывался от еды. В 9 классе появился друг - мальчик из класса, спокойный, тихий, рассудительный, с которым они молча часами сидели за компьютером. Не согласуя своих планов ни с кем, после окончания средней школы собирается поступить на механико-математический факультет МГУ. Учится хорошо, без напряжения, оставаясь таким же замкнутым, молчаливым, необщительным, формальным. Родители подростка опасаются, что в случае непоступления в ВУЗ он может быть призван в армию. Сам он к такой перспективе относится также крайне отрицательно.

Как можно в целом оценить состояние подростка? Можно ли что-то посоветовать ему и его родителям?

30. Чтобы помочь маленькому ребенку с «маскированной» депрессией, следует своевременно обратиться к нужному специалисту.

Как заметить, как понять, что эти, как будто совершенно телесные (соматические), нарушения выражают у малыша какие-то душевные проблемы? К каким специалистам должны обратиться родители ребенка за помощью?

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

1. У ребенка - реактивная депрессия, обусловленная недостатком любви родителей, рождением младшего брата и помещением в детский сад. На всем протяжении депрессии звучат реактивные моменты - чувство заброшенности, ревность, широко представлены психосоматические расстройства в виде «соматопсихического синергизма» - необычно частых простудных и кишечных заболеваний. Для улучшения состояния такого ребенка достаточно изменения ситуации - большего внимания, ласки, заботы, времени родителей для него, возможности побыть с ними наедине. В случае необходимости лекарственные препараты должен назначить детский психиатр.

2. У ребенка патологическая реакция на отделение от матери и помещение в незнакомую обстановку, отягощенная соматическим заболеванием, которое ослабило адаптационные возможности детской психики. В целом состояние характеризуется комплексом депривационных и депрессивных расстройств в виде регресса развития, стереотипий, сниженного настроения, апатии, нарушения витальных функций.

3. Это состояние называется «mania phantastica infantilis» (мания фантастика инфантилис — инфантильное маниакальное фантазирование) и развивается, как правило, у девочек-подростков на фоне психического инфантилизма. Псевдология с самооговорами существует в данном случае в рамках патологического фантазирования, развившегося на фоне постепенно нарастающего гипоманиакального состояния. Снижение активности, отсутствие радости, заразительной веселости, стремления к деятельности, ухудшение успеваемости и отказ от посещения школы в данном случае говорят о дисгармоничности, атипичности гипомании и, скорее всего, свидетельствует о ее шизофренической природе. В таких случаях рекомендуется стационарное лечение с тщательным подбором психотропных препаратов. В связи с существующей опасностью возникновения в последующем депрессии такая девочка должна длительно наблюдаться амбулаторно.

4. Диагноз умственной отсталости у мальчика крайне сомнителен. Никаких признаков отставания в интеллектуальном развитии ни до школы, ни в начальной школе он не обнаруживал. В дальнейшем, начиная с 11-летнего возраста, невозможность обычного школьного обучения обусловлена «маскированной» (соматизированной) депрессией с преобладающими функциональными соматическими расстройствами — повышением температуры, болями в сердце и гастралгиями (болями в животе). Такому мальчику показана антидепрессивная терапия в амбулаторных условиях у психиатра с непрекращающимся обучением по программе массовой школы, при необходимости — индивидуальном, на дому. При невозможности доказать неправомерность диагноза олигофрении медико-педагогической комиссии целесообразно обратиться в ведущие научно-консультативные учреждения или независимые психиатрические организации, способные провести независимую экспертизу. Если и после заключения консультантов высокого уровня медико-психологическая комиссия откажется снять диагноз олигофрении, родителям придется обращаться в суд, используя заключения консультантов.

5. Родители ребенка (и сам ребенок, поскольку ему уже исполнилось 16 лет) имеют право отказаться от консультации психиатра при условии, что действия ребенка не являются опасными для окружающих и его собственной жизни. Учителя, по-видимому, имеют основания советовать обратиться за консультацией к психиатру, но они не могут требовать этого. Врач-психиатр не имеет права представить выписку и диагноз в школу, он может только дать свои рекомендации в отношении обучения. Разглашение врачебной тайны грозит психиатру уголовной ответственностью.

6. Для подобных детей с ранним детским аутизмом, шизоидной психопатией или ранней детской шизофренией индивидуальное обучение вне класса, конечно, значительно удобнее, чем в школе. Однако такая форма обучения может привести к углублению аутистических тенденций, затруднению формирования навыков общения и приобретения элементарных знаний в обыденной жизни, нарастанию страха перед обществом сверстников, и, в конечном счете, к инвалидизации больного после окончания школы, вне зависимости от его интеллектуальных способностей. Поэтому необходимо стремиться избегать индивидуального обучения, которое оправдано лишь при обострениях болезни.

7. При умственной отсталости обучение ребенка в первых классах обычной, массовой школы чрезвычайно затруднительно, а в дальнейшем просто невозможно. К тому же для ребенка, не способного к восприятию учебного материала, грубое отставание от сверстников очень травматично и рано или поздно порождает депрессивную и невротическую симптоматику разной степени выраженности, а также защитное безразличие, отрешенность, утрату всякого интереса к познанию и оценке уровня достижений. Поэтому при подтвержденном, проверенном диагнозе умственной отсталости (для уверенности родителей целесообразно проконсультировать ребенка у разных специалистов и в разных учреждениях) лучше с 1 класса обучать его во вспомогательной школе. Однако, если умственная отсталость выражена незначительно, возможна попытка обучения ребенка в массовой школе в условиях коррекционного класса.

8. В этом случае снижение успеваемости, поведенческие нарушения и отказ от учебы нельзя объяснить ни ленью, ни распущенностью. Очевидна достаточно типичная для пубертатного возраста депрессивная симптоматика: подавленность, адинамия, волевые расстройства, специфические симптомы нарушения мышления, массивная вегетативная симптоматика, суточные колебания настроения, суицидальные тенденции. Депрессия затяжная, дизадаптирующая. При отсутствии адекватного лечения и правильного ведения такого больного возможна не только тяжелая социальная дизадаптация, но и смертельный исход в связи с суицидальными действиями. Поэтому данный случай требует экстренного вмешательства психиатра. Родителям надо объяснить серьезность состояния подростка и подчеркнуть абсолютную невозможность для него службы в армии.

9. В детской психиатрии существует общепринятое мнение, что к суицидальным тенденциям любой окраски следует относиться как к истинным, т. е. самым опасным и тяжелым. Таким образом, надо доказать родителям необходимость консультации девочки психиатром, особенно если учесть нарастание жизненной опасности попыток самоубийства. Если психиатр обнаружит депрессивную природу суицидальных тенденций, то девочку надо будет лечить. Если же причина ее поведения обусловлена личностной декомпенсацией (например, истерической акцентуации или психопатии), то вмешательство психиатра может ограничиться только наблюдением и советами родителям. Одновременно целесообразны обследование психологом с целью выявления скрытых мотивов суицидального поведения (возможно, связанных с семейной ситуацией, что бывает чаще всего), а также активный патронаж семьи социальным педагогом для контроля поведения ребенка и внутрисемейных отношений, если последние могут провоцировать поведенческие нарушения у подростка.

10. В этом случае у мальчика — выраженный церебрастенический синдром вследствие ранней резидуально-органической церебральной недостаточности. Помочь ему могут психиатр, психоневролог или невропатолог. Такому ребенку рекомендуется курсовое лечение ноотропами, дегидратацией, седативными травами, витаминами, лучше в осеннее и весеннее время. С самых первых лет школьного обучения ему надо создать щадящий режим дома и в школе — с одним-двумя дополнительными выходными днями в неделю, освобождением от экзаменов, санаторно-курортным лечением, освобождением от занятий в конце четверти и учебного года (сокращенный учебный год). Целесообразно участие коррекционного педагога для выработки дополнительных вспомогательных условий и методов обучения.

11. У мальчика достаточно очевидное тяжелое психотическое состояние эндогенной (скорее всего шизофренической) природы. Оно характеризуется преобладающим аффектом страха, галлюцинаторными, иллюзорными, кататоническими расстройствами. Особенно прогностически неблагоприятны регрессивные расстройства — утрата навыков речи, самообслуживания, опрятности. Почти наверняка такой ребенок после завершения приступа будет отличаться не только аутистическими тенденциями и дисгармоничностью развития, но и признаками олигофреноподобного дефекта. Для улучшения прогноза необходимо своевременное психотропное лечение ребенка и ранняя психолого-педагогическая коррекция. Кроме того, немаловажным для родителей является своевременное диагностирование психических расстройств для получения бесплатного лечения, оформления инвалидности, получения жилищных льгот, а также полного освобождения от службы в армии.

12. В данном случае речь, по-видимому, идет об эпилепсии: наряду с полиморфными приступами (судорожными, petit mal и однократным сумеречным состоянием) отчетливо выступают изменения личности эпилептического типа: вязкость, обстоятельность, застревание аффекта, эксплозивность (взрывчатость), брутальность, мстительность, чрезмерная педантичность и аккуратность, а также черты тугоподвижности мышления и, возможно, некоторое интеллектуальное снижение. Ребенка немедленно надо обследовать (психиатром, психологом, невропатологом, ЭЭГ) и лечить противосудорожными средствами. Поведение матери в данном случае абсолютно неверно и наносит вред ребенку как по причине отсутствия лечения, так и в плане усугубления его личностной декомпенсации и школьной несостоятельности.

13. У подростка вполне отчетливо выступают полярные — депрессивные и гипоманиакальные — аффективные фазы, следующие друг за другом без видимого светлого промежутка, т. е. континуальное, непрерывно-фазное течение. Здесь нет другого варианта, кроме одного из эндогенных заболеваний — циклотимия или циркулярная шизофрения. Во избежание более тяжелой декомпенсации и утяжеления течения болезни необходимо срочное вмешательство психиатра и назначение лечения, поскольку болезненное состояние длится уже 1,5 года и характеризуется непрерывной сменой биполярных фаз.

14. В этом случае нет оснований для того, чтобы заподозрить психическую патологию. Изменения в поведении и характере подростка, по-видимому, обусловлены кризовым пубертатным возрастом, для которого характерны оппозиция, негативизм к близким, стремление к независимости, группированию, появление влечений и естественных подростковых интересов. При этом не изменяются активность, эмоциональность, круг интересов не только не сужается, но и становится более разнообразным. Целесообразно обратиться к психологу, к семейному терапевту с целью более подробной диагностики особенностей личности подростка, характера внутрисемейных отношений и, при необходимости, их коррекции.

15. У матери грудного ребенка, по-видимому, имеет место депрессия, нозологическую природу которой трудно определить до консультации психиатра. Младенец является тем тонким инструментом, который первым реагирует на состояние матери и от которого нельзя его скрыть. Именно поэтому он беспокоен в присутствии матери и успокаивается на руках у бабушки. Целесообразна работа с психологом, в том числе семейным, для выработки адекватных материнских установок. Однако надо посоветовать женщине проконсультироваться и у психиатра. По-видимому, понадобится психотропное лечение, которое может быстро принести положительный эффект..

16. В данном случае состояние ребенка можно расценить как гебоидный синдром. Помощь психиатра здесь необходима как в отношении лечения, так и в отношении предотвращения социальной дизадаптации мальчика, а также для освобождения его в дальнейшем от службы в армии. Отца ребенка надо убедить в целесообразности консультации психиатра, используя любые способы и системы доказательств. Для этой цели необходимо привлечение психолога, социального педагога. Впрочем, если переубеждение невозможно, придется подождать: через некоторое время отец осознает свою ошибку. Если родители поначалу не соглашаются обследовать и лечить ребенка у психиатра, можно предложить им психокоррекционные занятия с ребенком, в том числе с целью налаживания контакта с родителями и последующего убеждения их в целесообразности обращения к психиатру.

17. У девочки-подростка — достаточно типичный синдром нервной анорексии как один из вариантов дисморфомании (сверхценного или навязчивого характера, скорее всего вне рамок эндогенного заболевания) в далеко зашедшей стадии. В связи с резкой потерей веса и появлением множественных физических расстройств создается угроза для жизни больной, в связи с чем она обязательно должна быть стационирована в психиатрическую больницу, где есть условия для восстановления ее психического и соматического состояния.

18. Это типичный гипердинамический синдром, скорее всего связанный с ранним резидуально-органическим поражением ЦНС. Состояние гиперактивности чаще всего самопроизвольно редуцируется в подростковом возрасте, но это не означает, что ничего не надо предпринимать. Для того чтобы предотвратить социальную, часто с криминальным оттенком, дизадаптацию и дать возможность ребенку достичь уровня образования, адекватного его интеллектуальным возможностям, показано мягкое лечение (ноотропами и седативными средствами), а также постоянная двигательная разрядка в форме особого режима движений (утренний бег, большая физическая нагрузка во время перемен, занятия в спортивных секциях). Следует рекомендовать школьной администрации, чтобы первыми в расписании для таких детей по возможности стояли уроки физкультуры.

19. Такое состояние встречается довольно часто и относится, скорее всего, к разряду так называемых психосоматических, или для данного случая точнее — психовегетативных, расстройств. Уже из самого названия ясно, что речь идет о тесном переплетении психических и вегетативных нарушений. В таких случаях они неотделимы друг от друга и составляют две стороны единой болезни, хотя важно иметь в виду, что все же первичны, лежат в основе, психические, прежде всего эмоциональные нарушения, а вегетативный компонент здесь выступает как один из способов выражения нарушенных эмоций. Кроме того, такого рода вегетативные симптомы практически никогда не выступают в одиночестве, а обычно сопровождаются еще целым рядом вегетативных проявлений. Но и сам характер температуры, не связанной с воспалением, а служащей выражением скрытых детских эмоций, имеет особые черты. Такая (функциональная, как мы ее называем) температура в отличие от воспалительной:

а) обычно не имеет закономерных вечерних подъемов, а может беспорядочно подскакивать в любое время, чаще с утра или днем, и почти всегда спадает до нормальных цифр во время ночного сна;

б) совсем не реагирует на жаропонижающие средства (аспирин, пирамидон) или снижается от них лишь на короткое время;

в) может никак не сказываться на внешнем виде и поведении ребенка даже при высоких цифрах, при этом кожа на ощупь может быть не горячей, а температура в заднем проходе нормальной;

г) может различаться под разными подмышками, (разница иногда доходит до 2 и более градусов);

д) нередко поднимается у ребенка после сильных волнений (как отрицательных, так и радостных).

Скорее всего, речь идет о т. н. неврозоподобной субдепрессии. Такого рода состояния требуют совместного обследования и лечения педиатром, невропатологом, психиатром, лучше всего в специализированном психосоматическом отделении. Но поскольку таких отделений у нас нет, то эти дети лечатся в педиатрической больнице, куда должен привлекаться в качестве консультанта психиатр.