Акушерство течение беременности

Задача ак. 1

30.09. В женскую консультацию обратилась 24- летняя женщина. Ощущает сомнительные признаки беременности. Последняя менструация 5.08.

Разработать план обследования и ведения.

Ответ:

План обследования:

Опрос: жалобы, половая функция и половые контакты, контрацепция, нарушение менструального цикла, патологические выделения, гинекологические заболевания, детородная функция (течение предыдущих беременностей, аборты), условия труда, наследственность, перенесенные заболевания, аллергия, здоровье мужа.

Осмотр: рост, телосложение, кожа (пигментация лица, белой линии, сосков и околососковых кружочков в вослшедюущем полосы беременности), слизистые, состояние молочных желез, величина и форма живота. Исследование внутренних органов (статус презенс).

Измерения: строения таза (размеры таза 4 дистанции, диагональная коньюгата, прямой и поперечный размеры выхода таза, индекс Соловьева), необходимо измерять окруж­ность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки.

На более поздних сроках надо было бы провести пальпацию живота (4 Леопольда) и определение членорасположение плода и аускультацию плода.

Осмотр наружных половых органов: тип оволосения, состояние больших и малых половых губ, клитора, параутретральных ходов, бортолиниевых желез, промежности, наружное отверстие мочеиспускательного канала, ануса.

Осмотр в зеркалах: состояние влагалища (цианоз шейки матки и слизистой влагалища), и влагалищной части шейки матки, наружного зева, характер выделе­ний из канала, отделяемое влагалища.

Мануальное исследование: вход во влага­лище, мышцы тазового дна, стенки влагалища, своды, глубина, подвижность слизистой, консистенция шейки матки, ее форма, наружный зев (в норме - закрыт, пропускает кончик пальца, палец). Определяется положительный симптом Губарева-Гауса (подвижность шейки матки).

Бимануальное исследование: матка, ее по­ложение, размеры, форма, консистенция, подвижность, болезненность, изменения со стороны придатков, их ве­личина и форма, болезненность, состояние параметральной клетчатки. Характер выделений после исследования. Внутренняя поверхность костей таза. Признаки: увеличение матки с куриное яицо (с 5 недели), Горвица-Гегара (размягчение шейки – обе руки без сопротивления соприкасаются в области шейки четко на 6-8 неделе), Снегирева (изменчивость консистенции), Пискачека (ассиметрия матки из=за имплантации), Гентера (перегиб матки к переди и гребневидное утолщение на передней стенке).

Исследуют мочу и кровь (морфологическая картина, СОЭ), определяют группу крови, резус-принадлежность, производят серо­логические и другие исследования латентных инфекций (сифилис, ВИЧ, вирусный гепатит, токсоплазмоз и др.). У всех беременных исследуют вы­деления из шейки матки, цервикального канала, влагалища для выявления трихомоноза, гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, бактериальной флоры. Во второй половине беременности измерение артериального давления, опреде­ление массы тела, исследование крови и мочи производят систематически.

УЗИ: трансвагинальное.

План ведения:

Определение срока беременности: 1. С дня ожидавшейся, но не наступившей беременности минус 14 дней, 2. по размеру матки 3.УЗИ (копчиково-теменной размер).

Определение продолжительности беременности и сроков родов: 1) первый день плюс 280 дней 2) от даты первого дня последней ментсруации минус 3 месяца и плюс 7 дней.

Нетрудоспособность: С момента установления беременности женщины не допускаются к работе, связанной с неблагоприятными условиями труда, к работе в ночное время. При переводе на облегченную работу за беременной сохраняется зара­ботная плата из расчета последних 6 мес. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 нед беремен­ности единовременно продолжительностью 140 календарных дней. При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность дородового и послеродового отпуска со­ставляет 180 дней.

После проведенного обследования женщина должна посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7—10 дней после первого обращения. Всего за время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз:

- в первую половину беременности 1 раз в месяц,

- после 20 недель — 2 раза в месяц,

- с 30 недель 1 раз в неделю.

Кроме того, каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (2 раза — при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом.

УЗИ 10-12, 20-22, 30-32 недели и анализы систематически.

Прибавка в весе, размеры таза и живота.

После всестороннего обследования определяется принадлежность беременной к группе риска.

Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения записываются в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 111/у) и хранятся в кабинете каждого врача в картотеке по датам назначенного последующего посещения, а также в диспансерную книжку беременной (она выдается им на руки и в ней дублируются записи всех посещений).

Справки о переводе на легкую и безвредную работу (ф. 081/у).

Групповые занятия психопрофилактической подготовке начинать с 32—34 недель беременности.

Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются с 15—16 недель

Задача ак. 2

Первобеременная 24 лет была взята на учет по беременности 15 апреля в сроке 6 недель. Последняя менструация 4 марта. Обследована - патологии не обнаружено. На очередном приеме 3 июня обнаружено, что дно матки находится на середине расстояния между пупком и лоном. Жалоб нет.

Предполагаемый диагноз. Тактика дальнейшего ведения. Правила выдачи декретного отпуска.

Ответ тот же что и №1

Многоплодная беременность старый диагно??????????

Задача ак. 3

При очередной явке в ж.к. в 36 недель беременности повторнородящая (было 2 родов крупными плодами) обнаружено, что передняя брюшная стенка перерастянута. Окружность живота 98 см. ВСДМ - 28 см. В дне матки части плода не определяются, слева определяется крупная часть мягковатой консистенции. Предлежащей части нет. С/б плода ясное, ритмичное, на уровне пупка. Размеры таза: 25-28-32-20.

Диагноз. План ведения.

Основной: беременность III, 36 недель, роды 3, поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид. ОАГА.

Госпитализация с 35 недели при сохранении поперечного положения и плановое кесарево сечение при начале первого периода родов.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­чном или косом положениях плода является кесарево сечение. До появления родовой деятельности кесарево сечение должно быть проведено при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­довом излитии околоплодных вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий (с последующим их удалением). Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношен­ном плоде, жизнеспособность которого находится под большим сомнением.

Задача ак. 4

На учете по беременности состоит повторнобеременная повторнородящая 34 лет. В браке не состоит. Настоящая беременность 6-я, 4 из них закончились искусственными абортами, одна родами мертвым плодом. Страдает хроническим пиелонефритом. Размеры таза нормальные.

Составить план ведения беременности и родов.

Основной: беременность VII. ОАГА. Соп: хронический пиелонефрит.

Исследование средней порции утренней мочи, подсчет количества форменных элементов в осадке мочи, использование методов Нечипоренко, Зимницкого. У всех беременных с патологией почек целесообразно проводить посевы мочи для выявления микрофлоры и определения чувствительности ее к антибиотикам. При этом предварительно определяют степень бактериурии. Об инфициро­вании мочевых путей свидетельствует обнаружение более 100 000 бактерий в 1 мл. Для оценки состояния клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции используют пробу Реберга, определяют почечный кровоток.

После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать противорецидивную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и ис­пользованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, анти­бактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего, пол-пала и т.д.).

После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, вос­станавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В после­родовом периоде необходимо наблюдение нефролога. Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют груп­пу риска развития гнойно-септических заболеваний.

Госпитализация вне обострения в отделение патологии беременных за 3 недели до предполагаемых родов (в 37-39 нед).????? Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Задача ак. 5

У 30 летней беременной по данным ж. к. срок беременности 16 недель, но матка соответствует беременности сроком 22 недели. Неожиданно без болей появились кровянистые выделения из влагалища, с пузырьками, похожими на виноград. Матки округлая, мягкая, канал закрыт.

Диагноз. Тактика врача.

Беременность 16 недель. Трофобластическая болезнь: пузырный занос.

Диагноз на основе клинических признаках и результатах дополнительных исследо­ваний — ультразвукового, гистологического, определении высоких концент­раций хорионического гонадотропина (бета-субъединицы) и трофобластического бета-глобулина в биологических жидкостях организма. Пузырный занос следует дифференцировать от выкидыша, многоплод­ной беременности и хориокарциномы.

Лечение. После установления диагноза пузырного заноса показано его удаление. Эвакуация пузырного заноса может быть осуществлена осто­рожно с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Выскабливание матки кюреткой опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки, что исключается при использовании вакуум-экскохлеатора. При до­статочном раскрытии маточного зева возможно проведение пальцевого уда­ления пузырного заноса. При значительном кровотечении и больших раз мерах матки (свыше 20 нед беременности) может быть произведена лапаротомия с гистерэктомией.

Если в течение 1—2 мес после удаления пузырного заноса показатели титра хорионического гонадотропина в крови не снижаются, то показаны проведение дополнительных исследований для исключения хориокарциномы и назначение противоопухолевых лекарственных средств (метотрексат - 1 мг/кг в/м 8 дней, дактиномицин) ???. В течение года после удаления пузырного заноса необхо­димо систематическое наблюдение за женщиной с определением уровня хорионического гонадотропина в крови или моче. Женщина должна предо­храняться от беременности в течение 2 лет.

Задача ак. 6

Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. Первый период - родов сопровождался слабостью родовой деятельности, ввиду чего было

назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Развилась бурная- родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды.

Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39° С, цианов лица, акроцианоз, затрудненное дыхание. АД - 85/60 мм Hg, .

PS - 110 уд/мин, слабого наполнения. КТГ: БЧСС -140 уд/мин, стрессовый тест - положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление - правильное.

Диагноз. Тактика врача.

Эмболия околоплодными водами Наложение акушерских щипцов.

Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстанов­лении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, коагуляционных свойств крови. Восстановление дыхания осуществляется путем интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы проводится инфузионно-трансфузионная те­рапия (см. лечение шока). Лечение коагуляционных осложнений осущест­вляется согласно принципам терапии острой формы ДВС-синдрома. После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и бережное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щип­цов, извлечение плода за тазовый конец), в данном случае наложение полостных акушерских щипцов.. При маточном кровотечении производят экстирпацию матки.

Задача ак. 7

Многорожавшая 32 лет, на 40 неделе беременности поступила в роддом с регулярной, родовой деятельностью. Размеры таза нормальные. Поперечное положение плода, справа определяется головка, слева тазовый конец. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин на уровне пупка.

Влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие маточного зева полное. В момент исследования излились светлые воды.

Диагноз. Тактика врача.

Основной: беременность 40 недель, поперечное положение плода, вторая позиция. Начало второго периода родов.

Общепризнано, что оптимальным методом родоразрешения при попере­чном или косом положениях плода является кесарево сечение.

Задача ак. 8

Повторнобеременная 32 лет поступила в ОПБ. Первые роды закончились мертворождением, вторые - перфорацией головки при живом плоде. Настоящая беременность третья, сроком 39 недель. Размеры таза 26-29-31-18 см. Предполагаемый вес плода 4000 г.

Диагноз. Тактика врача.

Плоский таз. Клинически узкий таз?

Основной: беременность III, 39 недель, роды 3. Простой плоский таз, сужение II степени. Крупный плод. ОАГА.

Госпитализация в отделение патологии беременных за 1-2 недели до родов.

Ведение родов консервативное через естественные пути.

Головка плода достигает плоскости узкой части полости таза, иногда даже его дна, а его сагиттальный шов находится в поперечном размере таза. Особенность механизма родов называется низким поперечным стоянием головки. В некоторых случаях головка плода на дне таза поворачивается

затылком кпереди и рождается самостоятельно. Если поворот не произойдет, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, асфиксия плода

и др.), являющиеся показанием к оперативному родоразрешению.

Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при пере­ходе из широкой части полости в узкую, разгибание головки — в выходе таза. Иногда наблюдается косое асинклитическое вставление головки. Роды при заднем виде затылочного предлежания плода способствуют развитию клинического несоответствия таза и головки.

Кесарево сечение.

Задача ак. 9

Больная 25 лет, страдает комбинированным митральным пороком сердца. Роды первые, срочные. Размеры таза 26-28-31-20. Роды продолжаются 12 часов. Воды излились при раскрытии 4 см. При появлении потуг состояние роженицы ухудшилось: появилась одышка, пульс -130 в мин.

Влагалищное исследование: раскрытие зева полное, головка в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди.

Диагноз. Тактика врача.

Осн: Беременность, второй период родов, продольное положение, первая позиция, передний вид, затылочное вставление. Осл: Ранее излитие околоплодных вод.

Соп: Комбинированный митральный порок.

Осл соп: ОСН по левожелудочковому типу.

Обезболивание, что способствует снижению частоты осложнений и не влияет на про­должительность родов. Желательно проводить роды в условиях ГБО с давлением 2-3 атм. В активной фазе родов (раскрытие маточного зева от 3 до 9 см) больной рекомендуется предоставить медикаментозный сон: предион, натрия оксибутират в сочетании с наркотическими анальгетиками (промедол и др.) и нейролептиком дроперидолом.

При выраженной сердечной недостаточности в конце первого периода родов необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с предва­рительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интуба­цией и последующей ингаляцией воздушно-кислородной смесью (в соотно­шении 1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с перемежающимся дав­лением на выдохе и вдохе.

Особое место в ведении и обезболивании родов при заболеваниях сердца занимает эпидуральная анестезия, которая позволяет снизить частоту ослож­нений в родах. Наибольшую опасность для рожениц с заболеваниями сердца представ­ляют второй и начало третьего периода родов в связи с чрезмерной нагруз­кой на сердце в период изгнания и повышением артериального давления. Сразу после рождения плода у роженицы резко снижается давление, сосуды органов брюшной полости переполняются кровью, что может привести к гиповолемии и снижению артериального давления. В связи с этим во втором периоде родов для выключения потуг рекомендуется применять операцию наложения акушерских щипцов. При выполнении этой операции из анес­тетиков используют закись азота, фторотан, метоксифлюран. Можно при­менять и внутривенную анестезию препаратами барбитуровой кислоты (про-памидил, калипсол).

Третий период родов у рожениц с заболеваниями сердца необходимо вести наименее травматично, избегать применения метода выжимания пос­леда по Креде — Лазаревичу без хорошего обезболивания, так как при этом рефлекторно может возникнуть нарушение ритма сердца.

В конце второго и в третьем периоде родов рекомендуется проводить профилактику кровотечения (1 мл метилэргометрина в 10—20 мл 40 % раствора глюкозы медленно или 3—5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно).

Кардиальная терапия, применяемая в родах, включает сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон), которые вводят внутривенно медленно в начале и во втором периоде родов.

С целью повышения окислительно-восстановительных процессов в мио­карде и устойчивости организма к нагрузке в родах показаны витамины (В_ь В₆, аскорбиновая кислота), кокарбоксилаза, рибоксин.

Задача ак. 10

Повторнородящая 30 лет, в родах 9 часов. Размеры таза 23-25-28-17. Матка вытянута в поперечном направлении. Головка плода слева, тазовый конец - справа. С/б плода - 120 в мин, справа на уровне пупка, ясное, ритмичное.

При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Диагональная конъюгата - 11 см.

Диагноз. Тактика врача.

Поперечное положение. Общеравномерносуженный таз, I степень сужения. Кесарево сечение

Задача ак. 11

Первородящая 30 лет при нормальных размерах таза находится во втором периоде родов, который продолжается 2 часа. Стреловидный шов находится в прямом размере выхода малого таза. Сердцебиение плода участилось до 150 уд/мин, но затем стало урежаться до 100 уд/мин.

Диагноз. Тактика врача.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ, АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ?

Задача ак. 12

У повторнородящей роженицы 30 лет, вторичная слабость родовой деятельности. С/б плода глуховатое, учащено до 160 уд/мин. При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, головка в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди. Предполагаемый вес плода 2800 г.

КТГ Обезболтваие и утеротоники( окситоцин 5-10 ЕД на 400мл 0,9% натрия хлориды и вводят с 8 капель максимально 40 капель

Диагноз. Тактика врача.

Задача ак. 13

Повторнородящая 30 лет поступила в роддом с начавшейся родовой деятельностью. Общее состояние удовлетворительное. Размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ - 100 см. ВСДМ - 34 см. Положение плода продольное. В дне матки определяется крупная часть, мягкой консистенции. Головка подвижна над входом в малый таз. С/б плода слева ниже пупка 136 уд. Схватки редкие, слабые в течение 8 часов. Воды излились 2 часа назад, окрашенные меконием. Раскрытие маточного зева - 2 см.

Диагноз. Тактика врача.

Обезболивание и утеротоники

Задача ак. 14

Роженица 29 лет. Беременность 38-39 нед. Доставлена в роддом с регулярной родовой деятельностью через 12 часов после излития околоплодных вод. Размеры таза 25-28-31-20 см. Общее состояние удовлетворительное. Схватки через 2-3 мин по 40 сек. Положение плода поперечное: головка справа, тазовый конец слева. С/б плода не выслушивается. При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева полное, во влагалище находится отечная правая ручка и плечико.

Диагноз. Тактика врача. Запущенное поперечное положение . Эмбриотомия.

Задача ак. 15

Первородящая 28 лет поступила для срочных родов. Размеры таза нормальные. Воды излились 3 часа назад. Схватки редкие, короткие через 10 мин по 30 Сек. В течение всей ночи роже»ица не спала. С/б плода 134 уд/мин, ритмичное. При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева 3 см, края зева средней толщины. Головка малым сегментом во входе в малый таз.

Диагноз. Тактика врача.

Обезболивание и родовозбуждение

Задача ак. 16

Повторнородящая 33 лет с доношенной беременностью, регулярная родовая деятельность началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамнезе 2 нормальных родов и 7 искусственных абортов, без осложнений. Размерь! таза 25-28-30-20 см. Высота стояния дна матки 40 см. Окружность живота 110 см. Схватки потужного характера через 1,5-2 мин. по 55-60 сек., интенсивные. Признак Вастена положительный. С/б плода приглушенное, ритмичное 160 в мин. Шейка сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается

Диагноз. Тактика лечения. Клинически узкий таз. Кесарево сечение.спазмолитики и токолитики. 1мл. партусистен и2мл ношпы.

Задача ак. 17

Повторнобеременная (в анамнезе 3 искусственных аборта) 38 лет, поступила в роддом через 6 часов после начала регулярной родовой деятельности с целыми околоплодными водами, при доношенной беременности. Размеры таза 25-26-30-18 см. Схватки через 3-4 мин., по 35-40 сек., средней силы. С/б плода ясное, ритмичное 144 в мин.

Шейка матки сглажена, раскрытие зева 7 см, края средней толщины, податливые, плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в прямом размере плоскости входа в малый таз, малый родничок спереди, большой - сзади на одном уровне.

Диагональная конъюгата 11 см. Предполагаемая масса плода - 4000 г.

Диагноз. Осложнение в родах. Тактика врача.

Клинически узкий таз. Кесарево сечение.

Задача ак. 18

Первобеременная 28 лет. Срок беременности 40 недель. Доставлена в роддом с преждевременным излитием околоплодных вод. Размеры таза 23-26-29-18 см. Родовая деятельность 26 часов. Роженица утомлена. Температура 38° С, пульс - 100 в мин. С/б плода не выслушивается.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Определя­ется лоб и часть переносицы. Диагональная конъюгата 10 см.

Диагноз. План родоразрешения. Анатомически узкий таз.(равномерносуженный) Хориоамнионит.Кесарево сечение(признаки инфнекции не являются противопоказанием к кесареву сечению или эмбриотмия?

Задача ак. 19

Беременная 27 лет (Б - 3-я, Р. - 2) поступила в ОПБ с жалобами на слабость, зуд, отеки нижних конечностей в течение двух недель. П/м - 15.02. Дата поступления 02.10.

При поступлении: состояние удовлетворительное, повышенного питания. Пульс - 72 в мин. АД - 150/90 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. ОЖ -102 см, ВСДМ - 34 см. Положение плода продольное, предлежание головное. Данные КТГ: БЧСС - 130 в мин, нестрессовый тест - нереактивный. Размеры таза нормальные.

Влагалищное исследование: зрелость шейки матки - 4 балла. Мыс не достигается. Таз емкий. В анализе крови - глюкоземия 10,5 ммоль/л.

Диагноз. Обследование. Лечение.

Задача ак. 20

Повторнобеременная, первородящая 32 лет поступила с доношенной беременностью. Околоплодные воды излились 12 часов назад. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Родовая деятельность регулярная, но слабая. Открытие маточного зева 9-10 см.

Из влагалища свисает длинная, не пульсирующая петля пуповины, подтекают воды, окрашенные меконием. Сердцебиение плода не выслушивается.

Диагноз. Дополнительные методы исследования, Родоразрешение.Выпадение пуповины. Интранатальная гибель плода Краниотомия

Задача ак. 21

Первобеременная 36 лет поступила в род.дом по направлению ж.к.. В течение 5 лет лечилась от бесплодия. Срок беременности 39 нед. Размеры таза:

25-28-31-20 см. ВСДМ -40 см. ОЖ - 108 см. В дне матки определяется плотная баллотирующая часть. С/б плода слева выше пупка. Родовой деятельности нет. Диагноз. Тактика врача. Тазовое предлежание Кесарево сечение. Оценка биофизическог профиля плода.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Задача ак. 22

Первобеременная 30 лет, поступила в род.дом с жалобами на схваткообразные боли в животе. Две недели назад получила дородовый отпуск. Шевеление плода ощущает хорошо. С/б плода ясное, ритмичное 136 в мин. Воды целы.

Диагноз. Тактика врача. Преждевременные роды? МГГ, влагалищное исследование, исключить преждевременную отслойку плаценты, предлежние, инфекцию мочевыводящих путей,и эндоцервикса, КТГ, УЗИ( масса, гестационный возраст, ВЗРП, биофизический профиль.) токолитики, бекламетазон 12мг через 12ч. 2 раза., НПВС. Нефидипин.

Задача ак. 23

Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искусственный и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недели с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки резко укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца за внутренний зев. По данным КТГ: базальный ритм 130 в мин., вариабельный, не стрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-15 мин. При УЗИ определена масса плода -1900 г. Легкие плода не зрелой эхоструктуры.

Диагноз. Тактика врача. ТО же

Задача ак. 24

Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м—07.08. Дата поступления - 21.10. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t- нормальная. PS - 80 уд/мин., АД - 140/90 150/90 MwHg. Сердце и легкие без патологии.

При осмотре в зеркалах - слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании - цервикальный канал закрыт, матка соответствует 10 нед. беременности, своды свободны, придатки с обеих сторон не определяются.

Диагноз. Тактика врача.

начавшийся аборт. Надо УЗИ( эмбрион, исключить эктопическуюбеременность, маркеры хромосомных нарушений(толщина воротникового пространства, количество сосудовьпуповины Выскабливание матки.

КРОВОТЕЧЕНИЯ

Задача ак. 25

У родильницы 34 лет после рождения последа, который при осмотре оказался целым, началось сильное кровотечение. Бледность кожных покровов, слабость, PS - 110 уд/мин, АД - 90/60 мм Hg. Матка мягкая, дряблая. Кровотечение продолжается. Кровопотеря == 600 мл.

Диагноз. Тактика врача. Гипотони матки. Вволим сокращающие:от 10 до 20 ЕД окситоцина в 500мл физ. Р-ра или синтометрин, после этогоручное обследование матки и далее массаж матки на кулаке, если не прекращается, то в операционную,перевязк внутренних подвздошных артерий, восстановление ОЦК., инфукол, ГКС.

Задача ак. 26

Роженица 27 лет родила живого мальчика. Через 5 мин после рождения ребенка началось кровотечение. Признаков отделения плаценты нет.

Диагноз. Тактика врача. Плотное или истинное прикрепление плаценты. Сокращающие, далее ручное отделение последа, массаж матки на кулаке.

Задача ак. 27

У повторнородящей 26 лет, после рождения живого младенца началось кровотечение. Признаки отделения плаценты указывают, что послед отделился.

Диагноз. Тактика врача. Ущемление последа в области нижнего сегмента. Используем наружные методы выделения последа.

Задача ак. 29

Первобеременная 25 лет поступила в роддом при сроке беременности 40 недель с регулярной родовой деятельностью. Положение плода продольное, головное предлежание. С/б плода 132 уд/мин, слева ниже пупка. Второй период родов продолжался 35 мин. Родилась живая доношенная девочка. Сразу после рождения ребенка началось струёй кровотечение. Имеются признаки отделения плаценты.

Диагноз. Тактика врача. Необходим осмотр шейки матки при помощи зеркалЕсли разрывшейки матки, то наложение швов

Задача ак. 30

У родильницы после рождения последа продолжается кровотечение. Послед без дефектов. Кровопотеря 400 мл. Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась хорошо, плотная. Дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. В лотке кровь свернулась.

Диагноз. Тактика врача. Физиологическое кровотечение (катетеризация, холод, массаж матки, сокращающие)

Задача ак. 31

Беременная 28 лет доставлена в акушерскую клинику в 4 ч.30 мин. в крайне тяжелом состоянии. Из анамнеза: первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20-21 недель (5 лет назад), вторая - три года назад, криминальным абортом в сроке 16 - 18 недель. Заболела накануне, в 23 часа: появились боли в подложечной области, рвота. Вызван врач, который поставил диагноз пищевойинтоксикаций и произвел промывание желудка. Состояние не улучшилось, нарастала слабость ив Зч. 50 мин. вызвана "скорая помощь", доставившая беременную в акушерский стационар.

При поступлении: Родовой деятельности нет. PS - 130 уд/мин, АД -80/40 мм рт.ст. Контакту доступна ограниченно, зевота. Покровы резко бледные. Зрачки сужены, реакция на свет - вялая. Тоны сердца глухие. ЧД - 38 в мин. Живот несколько вздут. С.Щеткина - отрицательный. ВСДМ -34 см, ОЖ - 95 см. Матка плотная. Сердцебиение плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика врача.Полная отслойка плаценты , тяжелой степени.

Восстановление ОЦК, ОПЕРАЦИЯ ДЛЯ СПАСЕИЯ МАТЕРИ Антенатальная гибель плода.

Задача ак. 32

Повторнобеременная 29 лет (Б - б, Р - 2, А - 4) доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель. Дважды в 33 и 35 недель находилась в стационаре по поводу кровянистых выделений. Оба раза самовольно покидала стационар.

Объективно: слизистые бледные, t - нормальная, PS - 80 в мин, АД -110/6U-,MM.,JIg^ Co стороны внутренних органов патологических изменений не вьмвлено. ОЖ - 92 см. Размеры таза нормальные. Головка плода определяется в правой подвздошной области. КТГ: БЧСС - 132 - 134 уд/мин, не стрессовый тест нереактивный. Выделения из половых путей умеренные- кровянистые. При осмотре в зеркалах: нар. зев щелевидный, закрыт, во влагалище сгустки крови.

Диагноз. Тактика врача.Отслойка плаценты легкой степени. Косое положение плода- кесарево сечение.

Задача ак. 33

Повторнородящая 33 лет (Р - 2, А - 2) поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 3 часа назад. Данные обследования в ж к. - без особенностей. Через 4 часа после поступления произошли роды живым мальчиком массой 3500,0 с оценкой по шкале Алгар 8-9 б. Через 30 мин. самостоятельно отделился и выделился послед, без' видимых дефектов, оболочки - все. Кровопотеря 250 мл. Шейка матки и промежность целы.

Через 0,5 часа после родов при осмотре родильницы: дно матки у подреберья, матка без четких контуров, мягкая, при- ее наружном массаже выделилось 400 мл крови. Матка сократилась, кровотечение прекратилось. Через 10 мин. кровотечение возобновилось.

Диагноз. Тактика врача. Гипотония матки. НАДО ВВЕСТИ СОКРАЩАЮШИЕ, ЕСЛИ НЕ ПРЕКРАЩАЕТСЯ, ТО ОПЕРАЦИЯ.

Задача ак. 34

Первородящая 18 лет поступила в роддом в сроке 38 недель с кровотечением. Кожные покровы бледные. Пульс - 120 в мин., АД - 80/40 мм рт.ст. С/б плода 90 в мин. После обследования по поводу преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты экстренно родоразрешена путем операции КС. Извлечена девочка с оценкой по шкале АПГАР 1-3 балла. Приосмотре матки во время операции - передняя стенкасинюшная, с кровоизлияниями.

Диагноз. Тактика врача.

Задача ак. 35

Повторнородящая 37 лет. 3 часа назад, излились околоплодные воды и начались схватки. В анамнезе 1 роды и кесарево сечение (масса детей 4,1 и 4,3 кг), последующие 4 беременности закончились искусственными абортами.

Состояние средней тяжести. Жалобы на постоянные боли внизу живота. Бледная, холодный пот. Пульс - 120 в мин. АД 80/50 мм рт.ст Живот резко болезненный. Матка плохо контурируется. Через переднюю брюшную стенку легко пальпируются части плода. С/б плода не выслушивается. Из влагалища кровянистые выделения.

Диагноз, Последовательность лечебных мероприятий. Совершившийся самопроизвольный интранатальный Разрыв матки Лапаротомия, экстирпация матки, восстановление ОЦК.

Задача ак. 36

Повторнобеременная, первородящая 35 лет. Размеры таза 23-26-28-17 см. Предполагаемая масса плода 3900 г. Схватки через 10 мин по 25 сек. Головка плода подвижна над входом в малый таз.

Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева б см. Плодный пузырь цел. Диагональная конъюгата - 9 см. После излития околоплодных вод родовая деятельность усилилась. Через 20 мин - резкая болезненность по белой линии живота над лоном, не прекращающаяся вне схватки. С/б плода глухое, 155 в мин. Роженица внезапно побледнела,. АД - 90/50 мм рт.ст., пульс - 110 в мин. Родовая деятельность прекратилась. Появились небольшие выделения крови из влагалища. С/б плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика. Совершившийся самопроизвольный интранатальный Разрыв матки Лапаротомия, экстирпация матки, восстановление ОЦК.

Задача ак. 37

Первобеременная 24 лет доставлена машиной СМП. Жалобы на общую слабость и кровотечение из влагалища, без родовой деятельности. В анамнезе -хронический нефрит. В сроке 28-29 недель находилась на стационарном лечении по поводу гестоза.

В настоящее время беременность 36 недель. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, предлежащая часть ясно не определяется из-за напряжения матки. С/б плода не выслушивается. Кожные покровы бледные, пульс - 115 в мин., АД -90/50 мм.рт.ст.

Предполагаемый диагноз. План обследования и лечения. Ошибки ведения.

ГЕСТОЗ

Задача ак. 38

Первобеременная 31 года, регулярно наблюдалась в женской консультации. При сроке 36 недель беременности появились отеки на ногах. АД - 150/90 мм рт.ст. , белок в моче 0,3 %о, самочувствие остаётся удовлетворительным. С/б плода ясное, ритмичное 132-134 уд. в мин.

Диагноз. Тактика врача ж. к. Лечение.

Положение на левом боку (1-2 часа после завтрака и после обеда)

Обследование: гемоглобин, тромбоциты, билирубин, креатинин крови, мочевина, АСТ,алт,Креатинин и тромбоциты 2-3 раза в неделю, АД, ежедневно диурез, протеинурия

ИНДУКЦИЯ РОДОВ ОКСИТОЦИНОВ

Задача ак. 39

Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальными размерами таза, поступила для родоразрешения с регулярной родовой деятельностью. АД -180/110 мм Hg:, выраженные отеки. Через 2 часа после поступления - припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое.

Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части полости малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди.

Диагноз. Тактика ведения.

Сульфат магния, гипотензивная терапия,контроль мочевыведения не менее 30мл/час, контрольЧД И СУХОЖИЛЬНЫХ РЕФЛЕКСОВ. Роды влагалищные.

Задача ак. 40

Первобеременная 22 лет поступила в палату патологии беременных с ^1 жалобами на тошноту и рвоту до 20 раз в сутки, потерю в весе (за 2 нед. до 6 кг) слабость. При осмотре: слизистые - сухие, склеры иктеричнь!, кожа умеренно бледная. АД - 90/60 мм Hg. PS - 90 уд/мин, слабого наполнения.

St. speeialis: Слизистые влагалища и влагалищной части шейки матки синюшные» выделения слизистые.

Бимануально: матка мягковатая, увеличена до 8 нед. Область придатков без—патологии Кровь: НЬ - 135 г/л. Л- 11 х 10⁶ / л, Билирубин - 35,6 . В анализе мочи: белок -2,1 г/л, ацетон, гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия - все поле зрения.

Диагноз. Тактика ведения.(Гиперемесис гравидарум) Чрезмерня рвота.

Лечение: бромид натрия 4%р-р 50мл 1раз в сутки в виде микроклизм или кофеин 10%-1мл п/к. аминахин 1таб.по 0,5г 2 раза в день или в/м, дроперидол ,новокаин, глюкоза с инсулином,, натрия гидрокарбонат 5%-100мл в/в, при безуспешности лечения-прерывание ее.

Задача ак. 41

Первобеременная 25 лет, не состоит на учете по беременности, доставлена в стационар после бывшего дома судорожного приступа. Со слов родственников, в последние дни женщину беспокоили головные боли. Беременная находится под действием нейролептиков, контакту не доступна. Отечна. АД -190/100. Величина матки соответствует 34 - 35 неделям. Положение плода продольное, предлежание головное, головка в полости малого таза. Раскрытие полное. Плодного пузыря нет. Сердцебиение плода не выслушивается.

Диагноз. Тактика ведения.

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Задача ак. 42

Пациентка 32 лет, соматически здоровая. Роды при доношенной беременности, продолжавшиеся 17,5 час., закончились рождением мертвого мацерированного плода. На вторые сутки после родов t - 37,8., в последующие 5 дней - в пределах нормы, далее субфебрильная. PS - 110-120 уд/мин. На 8 сутки послеродового периода выставлен диагноз: субинволюция матки. При влагалищном исследовании: справа у стенки таза - небольшой плоский, плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Назначены сокращающие матку средства, антибиотики.

На 2 сутки после начала лечения (на 10 сутки после родов) после подъема с постели: тахикардия - 120 уд\мин, одышка, боли в груди, цианоз лица.

Диагноз. Тактика ведения.

Тромбоз вен яичникового сплетения. Эмболия легочной артерии.

Задача ак. 43

Гр-ка И., 28 лет. Роды вторые, срочные. Третьи сутки послеродового периода. Был озноб, температура 39° С. Молочные железы мягкие, безболезненные. Дно матки на уровне пупка, при пальпации резкая болезненность матки. Лохии в умеренном количестве с неприятным запахом.

Диагноз. Тактика врача. Бак. Исследование лохий, УЗИ, ОАК,оам, чувствительность к антибиотикам.

Эндометрит. Инфузионная терапия( р-р глюкозы, реополиглюкин, супрастин, антибиотики : метронидазол 0,25 по 2 таб 2 раза в день, цефалоспорины 2 поколения, гентамицин 4%-2мл 3раза в день в/м, окситоцин 2 раза по 5 ЕД в/м.

Задача ак. 44

У родильницы 20 лет на 4-й день после родов поднялась температура до 39,1 °С, пульс - 102 в мин. Выражено нагрубание молочных желез. Слева в наружном квадранте пальпируется болезненное уплотнение без флюктуации. Кожа над ним гиперемирована. Живот мягкий, безболезненный, дно матки на 8 см выше лона. Выделения из половьгх путей кровянисто-серозные.

Диагноз. Тактика врача. Лактационный мастит

Массаж, кормление не прекращать, за 15-20 мин. до кормления 0,3мл окситоцина, огранчить питье,туалет сосков, возвышенное положение груди, не стимулировать секрецию молока, не надо холода, тепла ,компрессов,АБ?ДА

Задача ак. 45

У родильницы на 3-й день после кесарева сечения поднялась температура до 38,7°С. Трижды была рвота застойным содержимым. Язык суховат, обложен белым налетом. Пульс - 110 в мин. Живот вздут, резко болезненный при пальпации. Слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика очень вялая. Наклейка сухая. Выделения из половых путей гнойно-кровянистые, с запахом. Стимуляция кишечника без эффекта.

Диагноз. Тактика ведения.

Разлитой послеродовый перитонит, парез кишечника, Хорионамнионит Эндометрит

Экстирпация матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости, антибактериальная терапия, дезинтоксикация, антигистаминные препараты, трасилол, регуляция КОС,, назогастральный зонд.

ПЕРИНАТОЛОГИЯ

Задача ак. 46

Первородящая 26 лет. Беременность 40 недель. Родовая деятельность в течении 8 часов. Схватки через 2-3 мин. по 45-50 сек., очень болезненные. С целью обезболивания родов проведено: Sol. Promedoli 1% - 2,0; Sol. Athropini 0,1% -1,0. Через час начался второй период родов, продолжался 15 мин. Родился мальчик с оценкой по шкале АПГАР 4-5 баллов (тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание редкое, кожа цианотичная, с/б -100 в мин.)

Оценка состояния новорожденного. Возможные причины асфиксии. Реанимационные мероприятия.

АСФИКСИЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ,ОСВОБОЖДЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ОТ СЛИЗИ, далее смотри реанимацию., далее неврологический контроль.

Задача ак. 47

Первородящей 30 лет, в сроке 37 недель проводится родовозбуждение путем капельного в/в введения окситоцина по поводу гестоза второй половины беременности. АД - 165/110 мм рт.ст. , белок в моче 3,2 г/л, отеки голеней. Чер.ез. 3 часа^от начала, в/в введения окситоцина на КТГ отмечается поздние децелерацюгдо 80-90 ударов, продолжительностью до 1 мин.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 1,5-2 см.

Диагноз. Тактика ведения.

Дистресс плода. ОПЗДНИЕ ДЕЦЕЛЕРАЦИИ КАК СЛЕДСТВИЕ ГИПЕРТОНУСА МАТКИ В СЛЕДСТВИЕ ВВЕДЕНИЯ ОКСИТОЦИНАи уменьшение маточного кровотока.

Дополнительно необходимо определение кислотности крови, взятой из кожи головки плода, если это невозможно, то экстренное родоразрешение под контролем КТГ

Тактика: положение на левом боку, оксигенотерапия, гидратация матери( р-р РИНГЕРА-ЛОККА, хлорида натрия, прекратить стимуляцию окситоцином, токолиз (бриканил в/в в дозе 250 мкг, генипрал 2мл), если через 5-10 минут нет улучшения состояния плода, то кесарево сечение.

Задача ак. 48

Первородящая 30 лет при нормальных размерах таза находится во втором^ периоде родов, который продолжается 2 часа. Головка находится в "прямом размере выхода малого таза. С/б плода участилось до 150 в мин., но затем стало урежаться до 100 в мин.

Диагноз. Тактика врача.

Исключить выпадение пуповины и уменьшение пуповинного кровотока.

Тактика: изменение позиции матери

Элевация головки плода для снятия сдавления пуповины

Амниоинфузия.

Задача ак. 49

Повторнобеременная 32 лет поступила в ОПБ. Первые роды закончились мертворожденном, вторые - перфорацией головки при живом плоде. Настоящая беременность третья, сроком 39 недель. Размеры таза 26-27-31-18 см. Предполагаемый вес плода 4500 г.

Диагноз тактика врача.

Простой плоский таз

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Задача ак. 50

Повторнобеременная 25 лет, группа крови А (П) Rh (-), у мужа А (П) Rh (+), находится в отделении патологии беременности. Срок беременности 35-36 недель. Положение плода продольное, предлежит головка.

Титр антител три дня назад -1: 16, сейчас 1: 64.

На УЗИ - у плода легкие зрелые, печень увеличена. Плацента 2 ст. зрелости.

Гемолитическая болезнь плода. Введение антирезус- иммуноглобулина, десенсибилизирующие препараты, на 37 неделе искусственное родовозбуждение.

Диагноз. Тактика.

Задача ак. 52

Повторнобеременная, первородящая 25 лет. Положение плода продольное, предлежание головное. Роды продолжаются 8 часов. Во втором периоде родов, продолжавшемся 35 мин, резко замедлилось с/б плода до 80 -100 в мин. Родился мальчик с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. На 1-й минуте оценка по шкале АПГАР - 4 балла.

Диагноз. Лечение. Тяжелая асфиксия . Реанимация новорожденного.

Задача ак. 53

Повторнородящая. 22 лет с размерами таза 27-28-30-18 см, продольное положение плода, затылочное вставление. Первый период родов продолжался 12 часов, второй -10 мин.

Родился ребенок с оценкой по шкале АПГАР - 4-6 баллов с выраженной асимметрией рефлексов.

Диагноз. Тактика.

Простой плоский таз. Асфиксия легкой тяжести. Внутричерепная родовая травма Внутримозговая гематома?

Обследование: церебральная жидкость, ЭЭГ, глазно дно, безусловные рефлексы.

Задача, ак. 54

Повторнобеременная 28 лет (Б- 6, Р- 3), на учете по беременности не состояла. Рожала во П-м акушерском отделении ЦРБ. Роды продолжались б часов. Родился ребенок весом 3200 г, длина 51 см, по шкале АПГАР - б баллов. Плацента весом 850 г. Оценка по шкале АПГАР на 5-й мин - 9 баллов.

Печень плода увеличена, на коже ладоней, подошв пузыри на плотном основании, из носа выделяется слизь с примесью гноя и крови.

Диагноз. Тактика. Ранний врожденный сифилис.Диагностика: Васермана, если положительна,то ИТ, тест абсорбции специфических флюорисцирующих АТ,тест микрогемаглютинации. Лечение: пенициллин 2,4МЛН ед однократно в/м.

Задача ак. 55

Родился доношенный мальчик и закричал через 30 секунд после отсасывания слизи. Крик громкий. Сердцебиение новорожденного 130 в мин. Мышечный тонус и рефлексы хорошие. Кожные покровы цианотичные.

Оценка по шкале АПГАР. Туалет новорожденного

5