Клиника сдр

1. Первый период - до 48 часов после освобождения - период шока. Выраженный болевой синдром и психо-эмоциональный стресс; неста­бильность гемодинамики; гемоконцентрация; креатинемия. В моче - протеинурия, цилиндурия, белок, эритроциты. Местно - нарастающий отек конечности.

2. Второй период - острая почечная недостаточность - с 3-4 по 8- 12 день. Клиника - вялость, апатия, рвота. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией. Нарастает анемия. Уменьшается диурез - олигурия - анурия. Нарастает ацидоз. Гиперкалиемия и гиперкреатинемия достигают наиболее высоких цифр. Нарастает отек конечностей, отслаивается эпидермис, образуются пу­зыри. Причиной смерти является уремическая кома. Летальность в этом периоде достигается 25-30 %.

3. Третий период - с 3-4 недели - период восстановления. Нормализуется функция почек и гемодинамические показатели, содер­жание белка и электролитов крови.

Имеются выраженные местные изменения:

- обширные раны;

- некрозы мышц, сухожилий, нервных стволов;

- остеомиелит;

- сепсис, токсико-резорбтивная лихорадка.

Этапное лечение

Первая помощь:

После освобождения из-под завала иммобилизация поврежденной ко­нечности, ее тугое бинтование, введение обезболивающих и седативных средств.

Первая врачебная помощь:

Проведение и коррекция иммобилизации, продолжение обезболивания и проведение седативной терапии, инфузионная терапия независимо от уровня АД:

- 5% раствор глюкозы (можно с новокаином),

- реополиглюкин,

- 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Специализированная помощь:

1) пункция и катетеризация одной из центральных вен, определение группы крови и резус-фактора;

2) контроль диуреза;

3) инфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки:

- свежезамороженная плазма 500-700 мл,

- 5% глюкоза с витамином С и гр. В до 1000 мл,

- альбулин 5-10% - 200 мл,

- 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл.

4) При явных нарушениях интоксикации, сдавлении больше 4 часов, выраженных локальных изменениях:

- гипербарическая оксигенация 1 -2 раза в сутки для уменьшения ги-покии тканей;

- стимуляция диуреза - лазикс до 80 мт, эуфиллин 2,4% - 10 мл,

- гепарин 25 тысяч под кожу живота 4 раза в день, курантил с целью дезагрегации;

5) ретаболил 1,0 1 раз в 4 дня для усиления белкового обмена;

6) сердечно-сосудистые средства по показаниям;

7) антибиотики.

Выбор хирургической тактики зависит от степени ишемии поврежденной конечности:

I степень - незначительный отек, кожа бледная, признаков нару­шения кровообращения нет.

Консервативное лечение дает благоприятный эффект.

II степень - умеренное напряжение тканей, кожа бледная с участ­ками цианоза. Через 24-36 часов могут появиться пузыри с прозрачно-желтоватым содержимым (при удалении их влажная нежно-розовая повер­хность). Отек может усиливаться, что свидетельствует о нарушении веноз­ного кровообращения. Консервативное лечение.

III степень - вырастает индуративный отек тканей, кожа цианотичная или “мраморного вида”, холодная. Через 12-24 часа появляются пу­зыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнажается влаж­ная поверхность темно-красного цвета. Отек быстро нарастает, что говорит о грубых нарушениях микроциркуляции и тромбозе вен. Консервативное лечение неэффективно. Выполняются широкие лампасные разрезы с рассечением фасциальных футляров для устранения сдавления тканей. Кровоток восстанавлива­ется. Обильная раневая плазморея снижает степень интоксикации.

IV степень - ткани резко напряжены, кожа синюшно-багрового цвета, холодная. Эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнажается цианотично-черная сухая поверх­ность. Отек не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях мик­роциркуляции, нарушении артериального кровотока, распространенном тромбозе вен. Консервативное лечение неэффективно. Выполняется ампутация.

Особенности анестезиологического пособия при выполнении ампутаций:

- не рекомендуются барбитураты для вводного наркоза,

- обязательное восполнение кровопотери свыше 500 мл эритроцитарной массой в объеме 300 мл,

- обязательное переливание свежезамороженной плазмы.

После ампутации или фасциотомии, если нет острой почечной недоста­точности:

- объем инфузионной терапии возрастает до 3-4 л в сутки: свежеза­мороженная плазма 1000 мл, альбумин 10 % - 500 мл, гипероксигенация - 2-3 сеанса в сутки, местное применение угольной ткани, дезинтоксикациальная терапия усиливается переливанием неогемодеза до 400 мл в сутки и применением через рот эктеродеза или активированного угля;

- частые перевязки с использованием димексида, обязательной ранний посев на микрофлору и определение чувствительности к антибиотикам.

Терапия острой почечной недостаточности:

- ограничение приема жидкостей,

- гемодиализ при снижении диуреза до 600 мл в сутки (вне зависимо­сти от уровня азотистых шлаков в крови). Экстренные показания к гемодиализу - анурия, гиперкалиемия мень­ше 6 ммоль/л, отек легких, мозга. При кровотечении гемодиализ противопоказан.

Инфузионная терапия в междиализный период - до 2 л в сутки:

- свежезамороженная плазма,

- альбумин 10%,

- 4 % гидрокарбонат натрия,

- 10% глюкоза.

При кровоточивости вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания показано экстренное проведение плазмафереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы (струйно или быстрыми каплями), назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). Острая почечная недостаточность купируется при правильном лечении к 10-12 дню.

Лечение в III стадию СДР: Терапия местных проявлений и гнойных осложнений. Принципы тера­пии инфекционных осложнений те же, что и в общей хирургической кли­нике.