Первый ЭКГ вариант – синдром SI-QIII-ТIII.
Второй ЭКГ вариант – остро возникшая гипертрофия правых отделов сердца.
Третий ЭКГ вариант – остро возникшие наджелудочковые тахиаритмии.
VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии
VIII.4.1. СиндромSi-qiii-tiii
При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубец S в I стандартном и зубец Q в III стандартном отведениях, а зубец T в III стандартном отведении становится отрицательным.
Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, T. е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.
Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении в сочетании с развивающейся негативностью зубца T здесь же весьма напоминает ЭКГ картину при заднем (нижнем) инфаркте миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.
VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии
VIII.4.2. Острая перегрузка правого сердца
Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме признаками остро возникший гипертрофии этих отделов: правого предсердия и правого желудочка (второй ЭКГ вариант).
Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом P-pulmonale – высокий заостренный зубец P во II стандартном отведении (см. гл. IV.4).
Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой описывалась подробно в гл. IV.3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка.
VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии
VIII.4.3. Аритмический вариант тэла
Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение существенно затрудняет работу синусового узла, снижает порог возбудимости миокарда предсердия, что приводит к появлению различных видов остро возникших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разделах. Это и есть третий ЭКГ вариант.
Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают все многообразие изменений кардиограммы при этой патологии. Могут быть сочетания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S-T в V1, V2, V3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотренная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто.
VIII.5. Фибринозный (сухой) перикардит
Воспаление перикардиальной сорочки меняет ее электрическое состояние, что приводит к формированию так называемых «токов воспаления», которые направлены от сердца.
Поэтому любой электрод, находящийся над областью сердца, регистрирует эти «токи воспаления», направленные на него, что графически отображается на электрокардиограмме подъемом сегмента S-T во всех отведениях. Такой содружественный подъем сегмента S-T во всех, даже противоположных друг другу, отведениях, называется конкордантностью.
Таким образом, ЭКГ-признаком сухого перикардита является конкордантный подъем сегмента S-T во всех отведениях.
Симптоматика сухого перикардита (боль в прекардиальной области) в сочетании с ЭКГ изменениями (подъем сегмента S-T) весьма напоминает картину инфаркта миокарда. Именно конкордантный подъем сегмента S-T, а не дискордантность его, наблюдаемая при инфаркте, помогает правильно дифференцировать эти два заболевания.
VIII.6. Выпотной (экссудативный) перикардит
При выпотном перикардите между сердцем и его перикардиальной сорочкой накапливается жидкость, которая затрудняет проведение электрического импульса от миокарда к регистрирующим электродам. Электрический импульс доходит к ним заметно ослабленным.
Поэтому ЭКГ признаком экссудативного перикардита является значительное снижение вольтажа всех зубцов предсердножелудочкового комплекса во всех отведениях.
VIII.7. Синдром диффузных изменении миокарда
Этот синдром регистрируется у пациентов с диффузными заболеваниями миокарда – миокардитами, дистрофиями миокарда, миокардиосклерозами,
Само название синдрома предполагает, что изменения имеют место в миокарде всех отделов сердца – предсердиях, передней, задней и боковой стенках обоих желудочков, в межжелудочковой перегородке. Следовательно, на ЭКГ эти изменения будут регистрироваться практически во всех отведениях, в отличие от очаговых изменений миокарда, ограниченных одним или двумя конкретными отведениями.
При синдроме диффузных изменений миокарда на электрокардиограмме можно увидеть.
Снижение вольтажа зубца R.
Депрессию сегмента S-T.
Различные изменения зубца T:
снижение вольтажа,
двухфазность,
уплощенность,
негативность,
умеренное расширение.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости:
неспецифические (очаговые блокады),
неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
синдром удлиненного интервала Q-T.
Важно подчеркнуть, что эти изменения будут наблюдаться практически во всех отведениях, сохраняться несколько месяцев и далеко не во всех случаях отмечаться в полном перечисленном «ассортименте».