Глава III. Синдромный анализ в нейропсихологической диагностике.

Проблема факторов.

Основные принципы нейропсихологического анализа состоят в качественной оценке нарушений высших психических функций, сопоставлении первичных симптомов, возникших от влияния того или иного фактора, и вторичных, которые по закону системной организации возникают в других функциях. А.Р. Лурия характеризует нейропсихологическое исследование как гибкий и динамичный процесс, в ходе которого оценивается локализация очага. Нейропсихологический синдром формируется, как результат нарушения определенного фактора, поиск этого фактора является целью синдромного анализа. Е.Д. Хомская относит к известным факторам модально-специфические, связанные с работой анализаторных систем (зрительный, слуховой, кожно-кинестетический), модально-неспецифические, связанные с работой срединных структур - такие, как инертность - подвижность, активация - дезактивация, спонтанность - аспонтанность; факторы, связанные с работой третичных зон коры (префронтальных, теменно-височно-затылочных систем), полушарные - связанные с работой левого и правого полушарий, общемозговые факторы.

Рассмотрим возможности выполнения некоторых тестов в зависимости от влияния некоторых факторов.

Исследование двигательных функций руки: при нарушении кинестетической организации движений больной не в состоянии найти нужный набор движений в противоположной очагу стороне, помогая при этом выполнить нужную пробу другой рукой, при вторичных нарушениях отмечается "зеркальность" движений, относящаяся к явлениям эхопраксии, возникающая при "лобном" синдроме.

При исследовании зрительно-пространственной организации движений нарушение возможности придать руке нужное положение (двуручных пробах или пробе Хэда) указывает на локализацию очага в теменно-затылочной области. Однако нарушение выполнения этих проб возникают при инактивности больного, что проявляется эхопраксическим выполнением поз ("лобный синдром").

Отставание руки (динамическая организация движений) в пробе на реципрокную координацию возникает вследствие поражения прецентральных и постцентральных отделов полушарий. Уподобление движений рук, аллированная координация свойственны поражению передних отделов полушарий или мозолистого тела.

Исследование слухо-моторных координации чаще всего проводится при изучении восприятия и воспроизведения ритмических групп. На выполнение этого теста влияет сохранность слухового анализа ритмической группы, а также возможность перешифровки на серию последовательных движений. Вторая группа нарушений может быть связана с патологией в премоторной зоне ( деформация акцентированных ритмов или персеверации ритмов).

Исследование зрительного восприятия предметов или изображений выявляет оптическую агнозию (выделение только фрагментов изображений, которые не синтезируются в единый образ) или "псевдоагнозию" при " лобном синдроме". В последнем случае отсутствует активное рассматривание изображения, возможны импульсивные неправильные оценки или патологическая инертность в виде зрительных персевераций. Нарушение пространственной ориентации, возникающее при поражении теменно-затылочной области, приводит к нарушению пространственной организации движений, нарушению пространственной схемы письма, дефектам числовых операций, логико-грамматических представлений, нарушению ориентировки в часах и географической карте.

В последние годы все более обращается внимание на влияние тех факторов, которые связаны с обеспечением психической деятельности первым, вторым и третьим функциональными блоками. Выделяют дисрегуляторные, операциональные составляющие психической деятельности. Количественная оценка этих факторов представлена в шкале И.Я. Рощиной (табл.4).

Табл. 4 Шкала количественной оценки нарушений психических функций при нейропсихологическом обследовании (И.Я Рощина, 1998 г.)

I. Регуляторные составляющие психической деятельности.
1. Контроль за деятельностью
Нарушений нет		0
Самостоятельная коррекция допускаемых больным единичных ошибок		1
Вторичная (с помощью обследующего) коррекция допускаемых больным единичных ошибок		2
Вторичная (с помощью обследующего) коррекция допускаемых больным множественных ошибок		3
Отсутствие контроля за деятельностью		4
2. Программирование деятельности
Нарушений нет		0
Требуется подсказка в начале выполнения задания		1
Потеря (сокращение) программы в процессе ее выполнения (подсказка помогает)		2
Замена элементов программы стереотипами в процессе выполнения задания		3
Программа деятельности не формируется		4
3. Произвольная регуляция деятельности
Нарушений нет	0
Выполнение заданий при самостоятельном речевом контроле	1
Выполнение заданий при условии речевой регуляции со стороны исследователя	2
Выполнение заданий только при сочетании вербальной инструкции с прямым показом способа действия обследующим	3
Произвольная регуляция отсутствует	4
4. Активационное обеспечение деятельности
Нарушений нет	0
Латенция включения в отдельные задания	1
Колебания продуктивности	2
Общая истощаемость	3
Истощаемость в пределах одной пробы (задания)	4
5. Динамические параметры деятельности
Нарушений нет	0
Общая замедленность темпа деятельности	1
Дезавтоматизация деятельности	2
Трудности переключения в отдельных заданиях	3
Застревание на отдельных элементах (звеньях) программы	4

II .Оперативные составляющие психологической деятельности

I. Праксис позы пальцев рук

Позы	I-2,	I-5,	2-3,	2-5,
	+	+	+	-
	+	+	-	-
	+	-	-	-
	-	-	-	-

1

2

3

4

2. Зрительный гнозис

Предметные изображения

Нет нарушений

0

Отдельные нестойкие парагнозии при узнавании «амбивалентных» изображений

1

Парагнозии не поддающиеся вторичной коррекции при узнавании «амбивалентных» изображений

2

Множественные парогнозии при узнавании редко встречающихся изображений

3

Неузнавание часто встречающихся предметных изображений.

4

Фигуры Попельрейтора

Нарушений нет

0

Правильное узнавание отдельных фигур при отсутствии узнавания фигуры, составляющей фон (ведро-чайник)

1

Правильное узнавание предметов с минимальным зашумлением контуров при трудностях выделения более зашумленных объектов (топор-миска).

2

Трудности узнавания даже наименее зашумленных контуров (вилка-грабли)

3

Неузнавание объектов

4

3. Динамический праксис

Нарушений нет

0

Полное выполнение треэтапной программы при сокращении количества переключений в разных плоскостях положения руки

1

Тенденция к сокращению двигательной программы до двух элементов

2

Выполнение только двухэтапной программы в одной плоскости положения руки

3

Невозможность выполнения

4

4. Пространственный праксис

Нет нарушений

0

Отдельные нестойкие корригирующие ошибки пространственной ориентации

1

Ошибки право-левой пространственной ориентации

2

Множественные ошибки пространственной ориентации

3

Невозможность выполнения

4

5. Конструктивный праксис

Нарушений нет

0

Отдельные нестойкие при переворачивании геометрической фигуры

1

Затруднения переворачивания деталей

2

Переворачивание фигуры только по образцу

3

Невозможность выполнения

4

6. Система счета

Нарушений нет

0

Единичные ошибки при отсчете от 100 до 7

1

Множественные ошибки при отсчете от 100 до 7

2

Ошибки определения разрядности числа и операций с действиями

3

Невозможность отчета операций

4