- •Глава 11 хирургическая инфекция (гнойно-воспалительные заболевания)
- •Классификация хирургической инфекции
- •I. Инфекции.
- •V. Клиническое течение.
- •Этиология
- •Патогенез и реакция организма на воспаление
- •Клинические проявления и особенности обследования больных
- •Местные проявления
- •Общие проявления
- •Диагностика
- •Общие принципы лечения
- •Консервативное лечение
- •Хирургическая операция
- •Антибактериальная (этиотропная) терапия
- •Определение показаний к антибиотикотерапии
- •Выявление противопоказаний
- •Выбор антибиотика
- •Определение антибиотикорезистентности
- •Подбор и комбинации антибактериальных препаратов
- •Выбор дозы препарата
- •Наблюдение за состоянием больного
- •Определение длительности лечения антибиотиками
- •Химические антибактериальные препараты
- •Энзимотерапия
- •Инфузионно-трансфузионная терапия
- •Дезинтоксикационная терапия
- •Иммунотерапия
- •Воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •Фолликулит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Фурункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Карбункул
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гидраденит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Абсцесс
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Эризипелоид
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Некротизирующий фасциит
- •Лечение
- •Воспалительные заболевания рыхлой соединительной ткани (клетчаточных пространств) Глубокая флегмона шеи
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойный медиастинит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Глубокие флегмоны конечностей
- •Этиология и патогенез
- •Верхняя конечность
- •Нижняя конечность
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Флегмона забрюшинного пространства
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Парапроктит
- •Этиология и патогенез
- •Лечение
- •Гнойное воспаление железистых органов Паротит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Классификация мастита
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Воспалительные заболевания лимфатических узлов, лимфатических и кровеносных сосудов Лимфангиит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Лечение
- •Воспаление вен
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Гнойные заболевания кисти
- •Классификация Панариции
- •Гнойные заболевания кисти
- •Этиология и патогенез
- •Особенности анатомического строения кисти
- •Клиническая картина
- •Кожный панариций
- •Подкожный панариций
- •Паронихия
- •Подногтевой панариций
- •Суставной панариций
- •Костный панариций
- •Сухожильный панариций
- •Пандактилит
- •Флегмоны кисти (рис. 126)
- •Флегмона возвышения I пальца
- •Флегмона возвышения мизинца
- •Комиссуральная флегмона
- •Флегмона срединного ладонного пространства
- •Перекрёстная, или u-образная, флегмона
- •Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти
- •Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти
- •Фурункул, карбункул кисти
- •Лечение
- •Гнойные заболевания костей, суставов и слизистых сумок Остеомиелит
- •Этиология и патогенез
- •Классификация остеомиелита
- •Острый гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Хронический гематогенный остеомиелит
- •Клиническая картина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Первично-хронический остеомиелит
- •Внутрикостный абсцесс Броди
- •Склерозирующий остеомиелит Гарре
- •Альбуминозный остеомиелит Оллье
- •Другие формы остеомиелита Атипичные формы остеомиелита
- •Фиброзный остеомиелит
- •Опухолевидный остеомиелит
- •Негематогенный остеомиелит
- •Лечение
- •Гнойный артрит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Диагностика
- •Лечение
- •Гнойные заболевания серозных полостей
- •Патогенез гнойного перитонита
- •Клинические проявления
- •Особенности обследования больного перитонитом
- •Лечение
- •Профилактика
- •Гнойный плеврит, эмпиема плевры
- •Классификация гнойного плеврита
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Гнойный перикардит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления и диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Классификация сепсиса
- •Теории сепсиса
- •Этиология
- •Патогенез сепсиса
- •Патологическая анатомия
- •Клинические проявления и диагностика
- •Основные критерии органной недостаточности
- •Лечение
- •Специфические виды сепсиса
- •Актиномикотический сепсис
- •Анаэробный сепсис
- •Сепсис новорождённых
Гнойные заболевания серозных полостей
Перитонит
Перитонит(peritonitis) - воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией.
Классификация перитонита
I. Источники перитонита.
1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости.
2. Травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства (открытые, закрытые).
3. Послеоперационные осложнения.
4. Неустановленный источник.
II.По распространённости процесса.
1. Ограниченный (до двух областей брюшной полости).
2. Распространённый (более двух областей или тотальное поражение брюшины).
III.Характер экссудата.
1. Гнойный.
2. Жёлчный.
3. Каловый.
4. Смешанный.
IV.Стадии токсикоза:
I, II, III - стадии токсемии. IV - органная недостаточность.
Этиология и источники инфицирования
Развитие перитонита обусловливают разнообразные гноеродные микроорганизмы (стафилококк, протей, кишечная палочка, неспорообразующие анаэробы и т.д.). Чаще всего (85-90%) его вызывает бактериальная флора, попавшая в брюшную полость из внешней среды при ранениях, чревосечениях или из полых органов брюшной полости при их воспалении, перфорации. Повреждения брюшины при ушибах живота, закрытых травмах, во время операции, охлаждение и высыхание брюшины во время длительных чревосечений или эвентрации, воздействие на брюшину химических антисептических препаратов (йода, спирта и др.) способствуют развитию асептической воспалительной реакции.
В таких случаях даже незначительное инфицирование микробной флорой может привести к гнойному перитониту. Сам по себе асептический перитонит обычно не сопровождается выраженной интоксикацией, тяжёлым течением. Основу клинических проявлений составляет парез желудочно-кишечного тракта.
При смешанной микрофлоре, встречающейся обычно при перитоните, ведущее значение имеет какой-либо один вид микроба. Так, наиболее часто встречается перитонит, при котором ведущую роль играют кишечная палочка, неспорообразующие анаэробы, реже - стрептококк, стафилококк. Вид возбудителя определяет некоторые особенности течения гнойного перитонита: стрептококковый перитонит обычно имеет тенденцию к распространению, воспалительный процесс не ограничивается спайками, гной жидкий, фибрина в нём мало. Колибациллярный перитонит склонен к отграничению, осумкованию, экссудат содержит много фибрина.
В большинстве случаев гнойный перитонит развивается как осложнение острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Более чем в 50% случаев это острый аппендицит, другую половину составляют острый холецистит, острая непроходимость кишечника, ущемлённая грыжа, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, перфорация при опухолях желудка, кишечника, воспалительные заболевания внутренних женских половых органов и др. Причиной перитонита могут быть онкологические заболевания, число которых увеличивается; перфораций опухоли, её распад и кровотечение; стенозирование просвета полого органа и непроходимость желудочно-кишечного тракта. Перитонит, развивающийся в результате перфорации полого органа брюшной полости (желудка, кишечника, жёлчного пузыря, червеобразного отростка и др.), может быть связан с прямым повреждением органа (огнестрельным, колотым, резаным и др.), с тупыми травмами живота, которые нередко приводят к подкожному разрыву полых органов, или с прободением стенки полого органа инородным телом (костью, булавкой, иглой и т.п.). В этих случаях содержимое полых органов, богатое полимикробной флорой, изливается в брюшную полость и вызывает быстрое развитие тяжёлого перитонита. Одной из причин перфорации является развитие гнойного деструктивного некротического процесса в стенке полого органа или разрушение её язвой, опухолью. Такой процесс обычно связан с развитием вирулентных гноеродных микробов, вызывающих гнойное воспаление и тромбоз питающих стенку органа кровеносных сосудов, что ведёт к некрозу стенки и образованию больших или очень малых (микроперфорации) перфоративных отверстий.
Специфические воспалительные процессы в кишечнике - брюшной тиф, дизентерия, туберкулёз и другие - вызывают развитие специфических язв кишечной стенки, что также может обусловить перфорацию кишки. К развитию перитонита не всегда приводит нарушение целостности всех слоёв стенки полого органа - иногда достаточно нарушения целостности только слизистой или серозной оболочки. При воспалительном процессе в органах брюшной полости перитонит развивается в результате прямого перехода гнойного воспаления с поражённого органа на брюшину или в результате переноса гноеродной инфекции в брюшную полость из соседних, пораженных гнойным процессом областей, по лимфатическим путям (в частности, при псоите, паранефрите, гнойном плеврите). Переход воспаления с серозного покрова органа на весь брюшинный покров или на его часть наблюдается при таких заболеваниях, как гнойный аппендицит, холецистит, панкреатит, флегмона желудка, кишечника и т.д. Перитонит может развиться в результате проникновения гнойных микроорганизмов в брюшину через кишечную стенку без её макро- и микроперфорации, при поражении кишечной стенки острым воспалительным процессом (например, острый энтерит и др.) или нарушении кровообращения в её стенке, которая становится проницаемой для микрофлоры (например, при остром воспалении стенки кишки, ущемлённой грыже, непроходимости кишечника, тромбозе сосудов брыжейки и др.).
Разрывы нагноившихся кист яичника, гнойный сальпингит, аднексит нередко становятся источником как пельвиоперитонита, так и общего поражения брюшины. К перитониту может привести и омертвение кисты яичника при перекруте её ножки. Известны также перитониты, развивающиеся в связи с родами или инфицированными абортами, при гнойном эндометрите. У женщин сообщение брюшной полости с внешней средой через маточные трубы делает возможным проникновение микробов в брюшину и этим путём. Развитие перитонита при ангине, остеомиелите, пневмонии или другом отдалённом от брюшины источнике инфекции, когда она распространяется гематогенным путём, отмечается редко.
Инфицирование брюшной полости возможно из экзогенных источников при проникающих ранениях живота или во время операции при нарушении правил асептики. Однако послеоперационный перитонит может развиться и в результате попадания на брюшину содержимого желудочно-кишечного тракта при вскрытии его просвета в ходе операции или вследствие несостоятельности швов анастомоза в послеоперационном периоде. Содержимое всех отделов желудочно-кишечного тракта богато высоковирулентной флорой, наибольшее количество особо вирулентных микробов находится в толстой кишке. Строгое соблюдение правил асептики и техники операций на полых органах значительно уменьшает риск развития перитонита. Применение же современных антибиотиков широкого спектра действия для подготовки желудочно-кишечного тракта к хирургическому вмешательству, использование их во время операции и после неё сводят опасность послеоперационного перитонита к минимуму.