foa_b_e_effektivnaya_terapiya_posttravmaticheskogo_stressovo
.pdf397
Deblinger E., Heflin A. H. (1996). Cognitive behavioral interventions for treating sexually abused children. Thousand Oaks, CA: Sage.
Donnelly С L., Amaya-Jackson L., March J. S. (1999). Psychopharmacology of pediatric posttraumatic stress disorder. Journal of Child Adolescent Psychopharmacology, 9(3), 203-220.
March J., Amaya-Jackson L., Murry M., Schulte A. (1998). Cognitive-behavioral psychotherapy for children and adolescents with post-traumatic stress disorder following a single incident stressor. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(6), 585-593.
March J., Amaya-Jackson J., Pynoos R. (1996). Pediatric post-traumatic stress disorder. In J. Weiner (Ed.), Textbook of child and adolescent psychiatry (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press.
19
Десенсибилизация и переработка
с помощью движений глаз
Клауд М. Чемтоб, Дэвид Ф. Толин, Бессел А. ван дер Колк, Роджер К. Питмэн ОПИСАНИЕ
Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) представляет собой комплексный метод лечения ПТСР. Процедура ДПДГ заключается в следующем: пациент должен сосредоточиться на вызывающем беспокойство образе, на связанных с ним отрицательных мыслях и эмоциях. Одновременно с этим психотерапевт просит пациента следить за движениями пальцев его рук, которые он совершает в поле зрения пациента. Эта процедура с некоторыми вариациями повторяется в ходе лечения до тех пор, пока не будет снижена острота травматического воспоминания, а негативные переживания пациента в отношении травмы не будут заменены на более адаптивные. Сходные процедуры используются для создания положительных установок, а также выработки адаптивных форм поведения и копинг-стратегий.
399
ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
ДПДГ признается эффективным методом лечения ПТСР. AHCPR присвоило этому методу рейтинг «Уровень А/В». Оценка А в указанном рейтинге означает, что данные, включенные в обзор семи рандомизированных исследований, проведенных в контролируемых условиях, подтверждают эффективность терапии ДПДГ при сравнении с листом ожидания, обычным поддерживающим консультированием и теми альтернативными методами лечения, которые использовались в данных исследованиях в качестве контрольных. Литера «В» означает, что для подтверждения самого высокого уровня достоверности данных по эффективности ДПДГ необходимы дополнительные исследования, свободные от недостатков предыдущих работ — малого количества контролируемых параметров. Как и для других видов лечения, эффективность ДПДГ оказывается выше при лечении гражданских лиц, перенесших единичный случай травматизации, по сравнению с пережившими множественную психическую травматизацию ветеранами войны с тяжелым и хроническим ПТСР.
Терапевтическая действенность ДПДГ не предполагает, конечно, необходимости безусловного признания постулируемой в ДПДГ роли движений глаз. Исследования, посвященные изучению этого вопроса, продемонстрировали довольно слабую поддержку гипотезы о центральной роли движений глаз для ДПДГ. Вместе с тем выводы, имеющиеся в данных работах, нельзя считать окончательными в силу допущенных в них методических недочетов.
РЕКОМЕНДАЦИИ Клинические
Важно отметить, что лечение ПТСР отличается от терапевтической работы с единичным травматическим воспоминанием. В некоторых ранних работах это положение не учитывалось, что приводило к нереалистичным ожиданиям. В соответствии с этим при проведении ДПДГ необходимо подбирать такую продолжительность лечения и назначать такое количество сессий, которые были бы адекватны сложности травмы и числу травматических воспоминаний. Исследования показывают, что наилучших результатов лечения можно достичь, если следовать процедуре, описанной Ф. Шапиро (Shapiro, 1995). Отклонения от установленной процедуры могут приводить к снижению эффективности лечения.
Из-за недостаточности существующих на настоящий момент данных о том, для каких пациентов предпочтительна процедура ДПДГ, а для каких — иные
400
процедуры, выбор метода лечения производится на основании имеющихся у терапевта навыков и степени его подготовки, а также с учетом пожеланий самого пациента. Кроме того, выявлен ряд противопоказаний по применению ДПДГ. Прежде всего это относится к пациентам с коморбидной психопатологией (например, в случае зависимости от различных веществ), а также склонным к суицидальному поведению. В таких случаях рекомендуется провести всестороннее клиническое обследование больного и тщательно спланировать весь курс лечения. Важно помнить, что овладение приемами ДПДГ не может заменить общей подготовки по лечению психиатрических расстройств.
Исследовательские
Для определения того, какой именно из компонентов сложной процедуры ДПДГ вносит наиболее существенный вклад в эффективность этого метода, необходимо проведение дополнительных, соответствующим образом спланированных уточняющих исследований. Имеется потребность и в сравнительных исследованиях эффективности ДПДГ и других методов лечения ПТСР с привлечением больших выборок. Эти исследования не могут ограничиваться только вопросами эффективности, а должны охватывать также и другие важные аспекты, такие, как согласованность того или иного метода с другими методами лечения, степень их принятия пациентами и удобство для них таких методов. Необходимо также продолжить изучение эффективности применения ДПДГ при лечении ПТСР у детей. К настоящему моменту основам владения техникой ДПДГ по единообразной методике обучено уже довольно большое число специалистов в области психотерапии. Это дает нам замечательную возможность в реальных условиях проводить качественные исследования, посвященные лечению посттравматического стрессового расстройства.
ЛИТЕРАТУРА
Shapiro F. (1995). Eye movement desensitization and reprocessing: Bask principles, protocols, and procedures. New York: Guilford Press.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Feske U. (1998). Eye movement desensitization and reprocessing treatment for posttraumatic stress disorder. Clinical Psychology: Science and Practice, 5, 171-181.
LohrJ. M., Tolin, D. F., LilienfeldS. 0. (1998). Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing: Implications for behavior therapy. Behavior Therapy, 29, 123-156.
Десенсибилизация и переработка движениями глаз |
401 |
Shapiro F. (1999). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) and the anxiety disorders: Clinical and research implications of an integrated psychotherapy treatment. Journal of Anxiety Disorders, 13,35-67.
SpectorJ., ReadJ. (1999). The current status of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Clinical Psychology and Psychotherapy, 6,165-174.
20
Групповая терапия
Дэвид У. Фой, Ширли М. Глинн, Паула П. Шнурр, Мэри К. Янковски, Мелисса С. Ваттенберг, Даниэл С. Вейс, Чарльз Р. Мармар, Фред Д. Гусман ОПИСАНИЕ
Групповая терапия посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) вселяет в участников чувство единения с другими членами группы, ободряет и поддерживает их. Она существует в двух терапевтических форматах: «покрывающем» и «вскрывающем» — в зависимости от того, касается ли терапия прямо травматического опыта или нет. Типичным примером «покрывающей» стратегии является поддерживающая групповая терапия, созданная для достижения межличностного комфорта и для обеспечения контекста, который ориентирует членов группы на совладание с травмой. Существует два типа «вскрывающих» групп. Целью психодинамических групп является достижение каждым членом группы нового понимания того, что это значит — подвергнуться травме и реагировать тем способом, которым он реагировал, а также понимание личностных проблем, вызванных травмой. Когнитивно-бихевиоральная групповая терапия концентрируется на вскрывающих техниках (систематическом рассказе о травме) и когнитивном переструктурировании с каждым членом группы, пережившим травматический опыт.
403
ЭМПИРИЧЕСКИЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ
По результатам четырнадцати исследований, групповая терапия ПТСР рекомендуется как потенциально эффективная терапия. Степень подтверждения возрастает от 2 исследований, использовавших рандомизацию с контрольной группой (AHCPR уровень А), и 5 исследований, использовавших нерандомизированную выборку и контрольную группу (AHCPR уровень В), до 7 исследований, использовавших одну группу, в которой измерялись изменения до и после курса терапии (AHCPR уровень С). Результаты исследований не показали преимуществ какого-либо одного вида групповой терапии.
ХОД ПСИХОТЕРАПИИ
«Вскрывающие» группы, как правило, организованы как закрытые, тогда как поддерживающие группы — «открытого» формата, т.е. группа может набирать новых членов в процессе работы. Обычно работа группы планируется на 10-52 недели, группы состоят из 8 пациентов и терапевта, продолжительность сессии 90 минут, встречи происходят еженедельно.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Степень эмпирической подтвержденности приводимых ниже показаний и противопоказаний к групповой терапии, описанных в 14 публикациях и являющихся результатом клинического опыта
ирациональных заключений, невысока (уровень D). Требованиями к участию в групповой терапии являются гибкое персональное расписание участников группы для того, чтобы они могли посещать группу в назначенное время; способность устанавливать отношения доверия с другими членами группы и с ведущими; предварительный опыт участия в группе (например, в группе 12 ступеней); завершение предварительного курса индивидуальной терапии; отсутствие в настоящий момент суицидальных тенденций или намерений убийства; травматический опыт, сходный с опытом других членов группы; совместимость с другими членами группы по половой, этнической
исексуальной ориентации; намерение придерживаться правил групповой конфиденциальности; отсутствие тяжелой паранойи или социопатии; стабильные условия жизни.
Противопоказаниями к групповой терапии являются острый психоз; тяжелые органические поражения или ограниченные когнитивные способности; нахождение под следствием или намерение использовать свое состояние для получения финансовой компенсации.
404
Для участия в группах «вскрывающего» типа существуют следующие показания: индивид может выносить высокую тревогу, возбуждение или другие сильные аффекты; у него отсутствуют суицидальные тенденции или намерения убийства; проблема злоупотребления химическими веществами или другие сопутствующие проблемы находятся под контролем; индивид принял решение провести работу с травмой; у него есть намерение рассказать о личном травматическом опыте; в настоящий момент он не находится в состоянии жизненного кризиса.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
С того момента как 20 лет назад ПТСР был признан диагностической единицей, опубликованы 20 исследований, посвященных оценке техник групповой терапии по лечению этого расстройства. Несмотря на определенную методологическую ограниченность данных исследований, в них представлены позитивные результаты, позволяющие в целом поддерживать проведение групповой терапии с пациентами, страдающими ПТСР.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Alexander Р. С, NeimeyerR. A., Follette V. M., Moore M. К., HarterS. (1989). A comparison of group treatments of women sexually abused as children. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 57, 479-483. Resick P. A., Schnicke M. K. (1992). Cognitive processing therapy for sexual assault victims.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 748-756. Tutty L. M., Bidgood B. A., Rothery M. A. (1993). Support groups for battered women:
Research on their efficacy. Journal of Family Violence, 8, 325-343.
21
Психодинамическая терапия
Хэролд С. Кадлер, Артур С. Блэнк мл., Дженис Л. Крапник
ОПИСАНИЕ Целью психодинамической психотерапии является восстановление нормальных механизмов
адаптации путем обращения к бессознательному и постепенному его осознаванию. Это осуществляется через исследование психологического значения травматического события. Сюда может включаться просеивание и сортировка желаний, фантазий, страхов и защит, вызванных данным событием. Психодинамическое лечение требует способности к инсайту и мужества, его следует проводить в контексте терапевтических отношений, основанных на безопасности и честности. Перенос и контрперенос являются универсальными феноменами, которые терапевт должен распознавать и к которым он может открыто обращаться в терапии в зависимости от применяемого им метода и собственных соображений. Отношения между пациентом и терапевтом представляют сами собой решающий фактор позитивной реакции пациента на лечение.
406
УБЕДИТЕЛЬНОСТЬ
Известны лишь немногие эмпирические исследования, основанные на рандомизации материала, контролируемых переменных и валидизированных измерениях результата терапии. Сообщения об отдельных случаях и тщательно обоснованных работах составляют основной массив психодинамической литературы. Они не могут обеспечить окончательной проверки психодинамических гипотез и не устанавливают границ психопатологии, теории или методов, но тем не менее составляют важную часть научного исследования направленного на понимание воздействия психической травмы на человека.
ХОД ЛЕЧЕНИЯ
Классический психоанализ проводится четыре-пять раз в неделю по 45 или 50 минут на протяжении от двух до семи (или более) лет. Психодинамическая психотерапия чаще всего включает одну-две встречи в неделю и может быть относительно короткой (несколько месяцев) или иметь открытую дату окончания (продолжаясь несколько лет). Краткосрочная психодинамическая психотерапия включает в среднем от 12 до 20 сеансов с частотой одна-две встречи в неделю. Поддерживающая психотерапия может быть краткосрочной (12-20 сеансов) и фокальной или длительной с открытой датой окончания. Она обычно включает один сеанс в неделю, но не исключена и большая или меньшая частота встреч в зависимости от потребностей и возможностей пациента.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Решение пройти психодинамическую психотерапию и выбор ее типа зависит от личностных свойств пациента, от наличия дезадаптивных психологических защит, сфокусированности проблемы и целей, которые ставит пациент. Показания к более экспрессивному лечению включают сильную мотивацию, выраженное страдание, способность к регрессии на службе Эго, толерантность к сильным аффектам и фрустрации, психологизацию, ненарушенное тестирование реальности, способность к образованию значимых и продолжительных отношений, умеренно хороший контроль над импульсами и способность сохранять работу (уровень AHCPR C/D). Пациенты, которым существенно недостает одного или нескольких из этих качеств, скорее смогут извлечь пользу из психотерапии, имеющей более поддерживающий и менее ориентированный на инсайт характер (уровень AHCPR D). Все виды психодинамической психотерапии сочетают в себе экспрессивные и поддерживаю'